Ситуационные задачи. Студент В., 20 лет. Перенес аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита

Студент В., 20 лет. Перенес аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита. На 5-е сутки послеоперационного периода развилась клиническая картина послеоперационного перитонита. Нижнесрединная лапаротомия. В области илеоцекального отдела кишечника — абсцесс, содержащий 100 мл гноя. Гнойник вскрыт, брюшная полоть промыта и дренирована силиконовой трубкой с множественными перфорационными отверстиями для перитонеальной перфузии. Через 10 дней после повторной операции у больного образовался абсцесс малого таза. Операция — вскрытие и дренирование абсцесса малого таза через прямую кишку. Выздоровление.

В че м причина формирования гнойника малого таза?

 

Больной Ж., 20 лет. Никогда не лечился по поводу заболеваний органов брюшной полости. 10 часов назад после обильной еды почувствовал интенсивную (кинжальную) боль в животе. Была однократная рвота. В течение часа от начала заболевания передвигаться не мог. При обследовании больного в поликлинике выявлена интенсивная болезненность в эпигастрии, усиливающаяся во время пальпации живота. Симптомы раздражения брюшины не определялись. Аппендикулярных симптомов не было. Печеночная тупость была сохранена. Диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости был отвергнут. Заподозрено пищевое отравление. Находился под наблюдением участкового врача. На следующий день состояние больного ухудшилось — повысилась температура тела до 38º С, стали отмечаться тахикардия (до 120 уд./мин.) и вздутие живота. Появились симптомы раздражения брюшины. Доставлен в клинику. При осмотре хирурга: несколько эйфоричен, пульс 120 уд./мин., отмечается одышка (до 24 дыхательных движений в 1 мин.). выраженное вздутие живота. При его пальпации — во всех отделах положительный симптом Щеткина—Блюмберга, в отлогих местах притупление перкуторного звука. Шумы перистальтики не выслушиваются. Оперирован с диагнозом острый перитонит. Среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости — 1, 5 л. желудочного содержимого. По брюшине выраженные фибринозные наложения. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки — хроническая язва с перфоративным отверстием, прикрытым сальником.

Сформулируйте диагноз. Как закончить операцию? В чем причина диагностической ошибки на догоспитальном этапе?

 

Больная К., 48 лет. Поступила в больницу с диагнозом направления «пече ночная колика». Приступы печеночной колики периодически отмечает в течение последних трех лет. Неоднократно обследовалась по этому поводу. При холецистографии и ультразвуковом исследовании выявлялись множественные конкременты в желчном пузыре. От предлагаемой операции воздерживалась. При обследовании в стационаре отмечает, что боли в животе, начинающиеся типично при пече ночной колике, сохраняются в течение 6–8 часов. Они располагаются в правом подреберье, стали менее интенсивны, но постоянными. У больной несколько раз была рвота с примесью желчи, не приносящая облегчение. Пульс 110 уд./мин., АД 110/60 мм рт. ст. Температура тела 37, 9º С. Глубокая пальпация живота в правом подреберье невозможна из-за выраженной мышечной резистентности. Здесь же — положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Диагностирован острый холецистит, перитонит. Оперирована в экстренном порядке. При ревизии брюшной полости в ней выявлен серозный выпот, в подпеченочном пространстве обнаружен рыхлый инфильтрат, состоявший из увеличенного желчного пузыря, большого и малого сальников, печени, поперечно-ободочной кишки. После разъединения органов, составляющих инфильтрат, установлено, что изменения в желчном пузыре, составлявшем основу инфильтрата — гангренозные.

Сформулируйте диагноз. Как завершить операцию? Каковы возможные осложнения в послеоперационном периоде?

 

Больной Б., 45 лет, доставлен в больницу в тяже лом состоянии с клинической картиной разлитого перитонита. При экстренной операции обнаружена распадающаяся лейосаркома тонкой кишки, окруже нная абсцессом, признаки гнойного перитонита.

Как завершить операцию?

 

Милиционеру П., 20 лет, нанесено огнестрельное слепое проникающее ранение живота. Через 40 мин. доставлен в госпиталь, где произведена лапаротомия, диагностировано повреждение тонкой кишки. Выполнена резекция тонкой кишки. В последующем у больного развилось септическое состояние. Диагностирован перитонит. Произведена релапаротомия, во время которой выявлены изменения, характерные для серозного перитонита с большим количеством выпота. Проведена санация брюшной полости, выполнено ее дренирование. Тяжелый послеоперационный период. По дренажам из брюшной полости постоянно поступало светлое отделяемое. Отмечалась олигурия. Заподозрено краевое повреждение мочеточника. Этот диагноз подтвержден ретроградной пиелографией. Выполнена левосторонняя люмботомия и ушивание дефекта мочеточника. Выздоровление.

Сформулируйте диагноз для представления больного на врачебную комиссию.

 

Больная П., 53 года, осмотрена в клинике по поводу интенсивных болей в брюшной полости. До этого, в течение двух месяцев, отмечала немотивированную слабость, периодически — головокружение. Обследовалась амбулаторно (при исследовании крови — анемия; фиброгастродуоденоскопия — изменений не выявлено). Болевые ощущения в животе стала отмечать три дня назад на фоне задержки стула и газов. Накануне поступления в стационар боли в животе приобрели схваткообразный характер. При осмотре — живот вздут, положительные симптомы Валя, Обуховской больницы, Щеткина—Блюмберга. При обзорной рентгенографии живота выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки. Диагностирована острая кишечная непроходимость. Оперирована. При лапаротомии выявлена раковая опухоль селезе ночного изгиба ободочной кишки, осложне нная выраженным перифокальным воспалением и острой кишечной непроходимостью. С техническими трудностями произведена левосторонняя гемиколэктомия. На 5-е сутки послеоперационного периода течение заболевания осложнилось гнойным перитонитом. Во время релапаротомии установлено, что перитонит обусловлен несостоятельностью трансверзосигмоанастомоза.

Являлось ли выполнение технически трудной гемиколэктомии однозначным оперативным вмешательством или могли быть альтернативные варианты объема первичной операции? Как завершить релапаротомии?

 

Вопросы для самоконтроля

Какова общая площадь брюшины?

Какие острые хирургические заболевания органов брюшной полости наиболее часто осложняются перитонитом?

Какова последовательность подготовки к операции больных перитонитом?

Каковы основные принципы лечения больных перитонитом в послеоперационном периоде?

Какие средства инфузионной терапии используются в плане предоперационной подготовки больных перитонитом?

Какие пути введения антибиотиков наиболее эффективны при перитоните?

Каковы особенности диагностики и лечения послеоперационных перитонитов?

Каковы проявления эндотоксинового (инфекционно-токсического) шока при перитоните?

Всегда ли больным острым перитонитом проводится предоперационная подготовка?

Что такое асцит-перитонит?

Какие бывают специфические формы перитонитов?

Применяется ли при лечении перитонита эпидуральная анестезия?

Кто из отечественных хирургов и ученых России вне с существенный вклад в разработку диагностики и лечения перитонитов?