АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

Вопросам улучшения качества диагностики и эффективности комплексного лечения детей по поводу острого гематогенного остеомиелита посвящена большая отечественная и зарубежная литература. Детские хирурги России и стран СНГ постоянно удерживают эту проблему практического здравоохранения на контроле, что подтверждает проведенный в городе Ижевске в 2005 году научный симпозиум, посвященный этой актуальной проблеме современной педиатрии и детской хирургии. Прошедший в городе Москве в 2006 году шестой ежегодный Российский конгресс педиатров и детских хирургов, состоявшийся под патронажем Минздрава Российской Федерации, в программе его проведения проблему диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита у детей, как одну из актуальнейших, выделил в отдельный симпозиум педиатров и детских хирургов, с выработанными рекомендациями и предложениями в педиатрическую практику.

Это не случайно, потому что в различных регионах России и странах ближнего зарубежья, на протяжении последних десятилетий и до настоящего времени заболеваемость детей острым гематогенным остеомиелитом остается высокой. В нашем Отечестве и странах СНГ (республиках бывшего СССР), авторы публикаций посвященных диагностике и лечению острого гематогенного остеомиелита у детей, приводят количество случаев анализируемого заболевания в различных регионах исчисляющихся десятками ежегодно. Что же касается нашего Черноземья и Центра России и здесь, заболеваемость детей острым гематогенным остеомиелитом в различных областях высокая, хотя и различна по нашим регионам. Менее высокая заболеваемость детей острым гематогенным остеомиелитом, отмечается в наиболее богатых регионах - донорах бюджета (Липецкая, Белгородская области). До недавнего времени (до 2003 года), малое количество больных острым гематогенным остеомиелитом в крупном промышленном центре- городе Липецке, с химическим загрязнением атмосферы, (на это указывают гигиенисты), составляло в 2 раза меньше чем в Воронежском регионе. Следует отметить, что у нас, в Воронежском, теперь уже преимущественно аграрном крае, 2\3 детей, больных острым гематогенным остеомиелитом ежегодно составляют жители сельской местности.

Сегодня, по единодушному мнению детских хирургов России и стран СНГ, острый гематогенный остеомиелит у детей следует признать и считать такой же социальной болезнью, как и туберкулез, так как практически все дети с данным заболеванием в хирургический стационар поступают из семей находящихся по социальному положению за чертой бедности, а многие из этих детей при внимательном их обследовании обнаруживают тяжелую фоновую хроническую патологию, включая алиментарную дистрофию, алиментарную анемию, гипопротеинемию, и другие заболевания, относящиеся к группе дефектов питания и ухода за ребенком. Поэтому, одной из мер профилактики данного заболевания у детей сегодня следует считать борьбу с бедностью населения и выделение необходимой финансовой помощи государства на содержания детей в молодых семьях, с низким материальным достатком и оказание достаточной материальной помощи лечебным учреждениям, которые лечат большое количество таких тяжелых больных. Сегодня в нашем регионе и клинике детской хирургии это ощущается значительными финансовыми вложениями государства в местное здравоохранение, по мере реализации задач Национального проекта, в современное техническое перевооружение лечебного учреждения. Это, как считают специалисты по проблеме гнойно-септической патологии у детей, должно обеспечить в регионах России и ближнего зарубежья, стать острому гематогенному остеомиелиту такой же редкостью, как и у детей- жителей богатых западных государств. К нашему счастью - жителей Центрального Черноземья, с 2003 года, врачи- детские хирургии профильного детского хирургического стационара, могут достоверно свидетельствовать об уменьшившейся заболеваемости детского населения нашей области острым гематогенным остеомиелитом. Такое, вдвое уменьшившееся число детей заболевших острым гематогенным остеомиелитом, мы отмечаем в 2007- 2008 году, сравнительно с заболеваемостью этой патологией детей нашего края в 2002- 2003 годах. Однако, проблема профилактики острого гематогенного остеомиелита у детей, ранней безошибочной диагностики заболевания и рациональной лечебной тактики при его выявлении у ребенка, еще решена далеко не полно.

Что касается установленных исследователями факторов предрасположенности ребенка к возникновению острого гематогенного остеомиелита, то здесь следует назвать уже 3 достоверно известные из них: 1) постоянное существование хронического очага инфекции в организме ребенка, 2)сенсибилизация его организма к данному микроорганизму, 3)наличие разрешающего фактора (травмы, переохлаждения, перенесенного заболевания, ослабившего детский организм или другого).

1.Наличие хронического очага гнойной инфекции в организме у ребенка с острым гематогенным остеомиелитом, в каждом конкретном случае поступившего больного, не вызывает особых затруднений для врача. Многие из детей с острым гематогенным остеомиелитом имеют в анамнезе частые гнойные ангины, фурункулез, частую склонность к простудным заболеваниям. В недавнем прошлом, нами было проведено изучение бактериального носительства и поиски очага хронической гноеродной инфекции в организме детей больных острым гематогенным остеомиелитом. Бактериологические посевы гноеродной инфекции из носоглотки детей различных возрастных групп, больных острым гематогенным остеомиелитом, выявляют сегодня у этой группы пациентов с данным заболеванием, как и на всем протяжении последних десятилетий, патогенный золотистый стафилококк. Он, по нашим данным, в 80 % случаев является микробом-возбудителем при возникновении септических форм острого гематогенного остеомиелита, этого грозного гнойно-септического заболевания детского возраста. Исследования морфологических и тинкториальных свойств патогенного стафилококка, полученых от больных острым гематогенным остеомиелитом, оцененных с участием микробиологов показали, что это есть эпидемические штаммы золотистого стафилококка. Последовательно передаваясь из организма одного человека к другому, (особенно это возможно в детском организме, при их коллективном обучении и содержании детей в школьных и дошкольных учреждениях), патогенный стафилококк теряет способность в посевах на питательной среде образовывать венчик помутнения в лецитине. Это уже давно стало известным микробиологическим признаком высокой степени эпидемичности и вирулентности патогенного золотистого стафилококка, вызывающего тяжелые токсические и септико-пиемические формы острого гематогенного остеомиелита. Они и определяют бурно прогрессирующие у больного острым гематогенным остеомиелитом ребенка токсический или бактериальный шок, уже на ранних стадиях течения заболевания. Наши целенаправленные исследования возбудителей острого гематогенного остеомиелита у детей показали в последние годы их полиморфизм. В числе возбудителей заболевания, кроме 80% патогенного золотистого стафилококка, у остальных 20% заболевших обнаруживаются другие его штаммы, ранее считавшиеся условно патогенными, а так – же вульгарный протей, энтеробактерии, кишечная и синегнойная палочка, другие возбудители гнойно-септических заболеваний у детей.

2. Хронические очаги гнойной инфекции у детей в различных отделах организма, часто выявляются в носо -или ротоглотке. Изучение анамнеза и клинических проявлений существующего очага хронического воспаления, часто свидетельствует у данного носителя хронической инфекции о выраженной сенсибилизации организма ребенка к данному возбудителю, с постоянной опасностью развития у него тяжелого гнойно –септического заболевания.

3. Разрешающим фактором для возникновения острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста сегодня, остается травма, переохлаждение или накануне перенесенное тяжелое фоновое заболевания.

Сохраняющийся сегодня достаточно высоким уровень заболеваемости детей первого года жизни острым гематогенным остеомиелитом, обнаруживает достоверную первопричину - значительный их процент родившихся от больных матерей - носителей очагов хронической инфекции, детей недоношенных по массе и срокам, травмированных в родах, с различной врожденной патологией. Неоднократно ежегодно видим детей первых недель жизни больных острым гематогенным остеомиелитом тазобедренного сустава, имеющим уже подвывих или полный вывих в тазобедренном суставе. В ряде случаев это может быть и приобретенный, уже состоявшийся патологический вывих, вследствие скопления внутри сустава воспалительного экссудата и возникшего внутрисуставного напряжения, как и наоборот- возникновение острого гематогенного остеомиелита тазобедренного сустава, развившегося при наличии его врожденной дисплазии. Следует отметить, что острый гематогенный эпифизарный остеомиелит у детей первого года жизни наиболее часто поражает эпифизы крупных длинных трубчатых костей: бедренной, плечевой, большеберцовой, лучевой и локтевой, с развитием гнойных артритов тазобедренного, коленного, голеностопного, плечевого и локтевого суставов. Это наиболее значимые суставы для человека в последующей жизни и в труде. Поэтому, каждый случай поздней диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста, чаще всего обусловлен: поздним обращением родителей к врачу, атипичным (арреактивным) его течением, промедлением врача с диагностическими или лечебными мероприятиями. А поздний диагноз и позднее лечение такого ребенка- это всегда опасность развития костного сепсиса и возникновения угрозы его жизни, частой потери или значимого деструктивного повреждения эпиметафиза кости и сустава, с нарушением его функции, вплоть до глубокой инвалидности. Несколько реже видим больных с острым гематогенным остеомиелитом в дошкольном возрасте. Здесь так же очень большое значение для возникновения острого гематогенного остеомиелита имеет наличие ослабляющего детский организм фонового заболевания, что следует всегда иметь в виду у ребенка поступившего на осмотр к хирургу в связи с появившимися болями в конечности, сопровождающимися температурной реакцией и нарушением общего состояния ребенка.

Сегодня следует отметить значительную частоту заболевания острым гематогенным остеомиелитом детей школьного возраста, в том числе старшего школьного. И в этой возрастной группе больных детей, первичный гнойный очаг располагается в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто: бедренной, плечевой, большеберцовой, костей предплечья. Это заболевание обнаруживается у растущего детского организма с большим дефицитом массы тела, пребывающего в состоянии значительных психических и физических нагрузок в школьном возрасте, особенно при наличии неблагоприятных социальных факторов. Такой неблагоприятный фон для возникновения острой гнойной хирургической инфекции мы часто видим у них, поступивших с тяжелой формой острого гематогенного остеомиелита сразу в реанимационное отделение, для проведения предоперационной подготовки или интенсивного послеоперационного лечения в острой стадии сепсиса, токсемии, органных нарушений.

Поздний диагноз острого гематогенного остеомиелита всегда ставит под угрозу жизнь ребенка, в связи с неизбежным развитием сепсиса, септикопиемии, полиорганной недостаточности, основной причины смерти больных. Кроме того, поздний диагноз острого гнойного гематогенного остеомиелита у детей различного возраста создает и угрозу развития распространенной гнойной деструкции костей и суставов, а заболевание - способствует оставить тяжелые последствия в растущем детском организме, приводящие к инвалидности. Вот почему ранний диагноз и рано начатое лечение ребенка, больного с острым гематогенным остеомиелитом, является основой хорошего результата проводимых целенаправленных комплексных лечебных мероприятий в условиях специализированного детского хирургического стационара.

Какие сроки в лечении ребенка больного острым гематогенным остеомиелитом следует считать ранними, наиболее оптимальными и результативными?. По известным сегодня медицинской науке стадиям развития острого гематогенного остеомиелита у детей различного возраста, патоморфологическим изменениям в воспаленном костном мозге и костной ткани, опыту нашего коллектива, таким оптимальным сроком для операции больному по месту возникшего гнойного очага местного воспаления следует считать срок не позднее 3-4 дней от начала заболевания. В этот период болезни уже ярко развернута клиника заболевания, достаточная для постановки диагноза врачом-педиатром или хирургом. По нашим наблюдениям, медлительность действий взрослых людей, окружающих больного ребенка, в первую очередь, родителей больного, врачей районного стационара, упорно диагностирующих у ребенка- школьника ревматизм или другое заболевание костной системы, приводит к переводу ребенка в детский хирургический стационар в поздний период болезни, когда проявления костного сепсиса, септикотоксемии, септикопиемии настолько выражены, что больной ребенок в прошлом поступал в детский хирургический стационар сразу в реанимационное отделение с выраженными явлениями сердечно сосудистых, дыхательных и в целом, тяжелых метаболических расстройств, требующих неотложных лечебных мероприятий. Именно, в числе лечившихся детей с данной патологией, имеется целый ряд таких крайне тяжелых больных острым гематогенным остеомиелитом, поздно поступавших к нам из других лечебных учреждений, или поздно обратившихся к врачам по месту жительства, или долго задержавшихся в районном стационаре, где ему безуспешно пытались поставить клинический диагноз.

Как правило, степень тяжести состояния поступающего в хирургический стационар ребенка больного острым гематогенным остеомиелитом оценивается очень достоверно выраженностью клинических признаков заболевания. По результатам наших исследований, из числа детей поступивших в детский хирургический стационар по поводу острого гематогенного остеомиелита, в последнее пятилетие 30, 2% больных имели местную форму заболевания, у 38, 5% пациентов диагностирована стадия септикотоксемии, 31, 3% остальных больных поступали с септикопиемией. Они уже поступали в состоянии генерализации гнойной инфекции, развития костного сепсиса, с отсевами гнойной флоры в другие органы и ткани (легкие, перикард, средостение, печень, почки, другие кости скелета).

Как приведено выше, 69, 8% детей из общего количества больных острым гематогенным остеомиелитом еще совсем недавно поступали в хирургический стационар уже в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. У каждого из них, на развитие этих стадий заболевания микробному агенту было необходимо время, исчисляющееся днями болезни. Сегодня, острый гематогенный остеомиелит у детей следует отнести к числу самых тяжелых проявлений острой гнойной хирургической инфекции, лечение и профилактика развития которого должно быть заботой врачей- хирургов и педиатров всех уровней. В первую очередь – районных стационаров, для которых больной, поступивший с болями в тазобедренном суставе, коленном, плечевом, локтевом, костях конечностей в целом, с повышенной температурой и значительным ухудшением состояния должен стать сразу же проблемой № 1 для дежурного врача. При отсутствии у него опыта дифференциальной диагностики причины болей в тазобедренном суставе, температуры и ухудшившегося состояния больного ребенка незамедлительно направляют в детскую хирургическую клинику для диагностики болезни и в случае необходимости - дифференцированного лечения. Только так мы сможем встать на путь ранней диагностики заболевания, раннего лечения и ожидания благоприятных результатов лечения, включая профилактику летальности и инвалидизации больных. Мы должны нести такую же врачебную ответственность за позднюю диагностику острого гематогенного остеомиелита у ребенка, как и при поздней диагностике острого аппендицита, так как исходы заболеваний при их неблагоприятном течении максимально сходны и крайне нежелательны. Поздно поступивший в стационар ребенок, больной острым гематогенным остеомиелитом - это патогенетически обоснованная для данного заболевания многотрудная работа большого коллектива врачей: реаниматологов- обеспечивающих борьбу с генерализованными повреждениями организма больного сепсисом, хирургов - в задачу которых входит проблема санации гнойного очага в пораженном сегменте кости, гнойных затеков в мягких тканях окружающих кость, гнойных полостей плевры, легкого, а в отдельных случаях –гнойной полости перикарда, других органов и систем. Это в целом, длительное этапное и высоко затратное по финансовым меркам сегодня комплексное этиопатогенетическое лечение детей, особенно поступивших в стадии септикотоксемии и септикопиемии, с выраженной угрозой жизни ребенка.

Сегодня самой рациональной тактикой при таком тяжелом заболевании как острый гематогенный остеомиелит у детей, является ранний диагноз и ранняя операция. Изучение острого гематогенного остеомиелита у детей показало, что в случаях, когда операция ребенку производится до 3-4 дней от начала заболевания, гнойный процесс еще не успевает выйти за пределы костно-мозгового канала, сохранена надкостница, питающая костную ткань и пока еще не разрушены остеоны кости. На контрольных снимках кости через два месяца, у таких детей на месте операции прослеживаются трепанационные отверстия кости, при сохраняющемся умеренном остеопорозе костной ткани, по месту имевшегося ранее патологического очага гнойного воспаления костных структур. В динамике проведения этапного восстановительного лечения больного, пребывающего на диспансерном наблюдении под контролем педиатра и детского хирурга, восстанавливают гомеостаз в организме ребенка, устраняя факторы, способствующие формированию хронизации воспаления в костных стуктурах, предотвращая инвалидизацию.

Отдаленные результаты рано начатого лечения детей по поводу острого гематогенного остеомиелита, как правило, благоприятные Особенно это достоверно прослеживается у выздоровевшего ребенка после ранней трепанации кости, с дренированием гнойного очага, комплексной интенсивной послеоперационной терапией. Раннее лечение ребенка, больного острым гематогенным остеомиелитом, не только устраняет угрозу жизни при такой грозной гнойной инфекции, но и полноценно восстанавливает развивающийся детский организм до нормы. Лишь в отдельных случаях у таких детей, по месту имевшегося гнойного очага кости, временно сохраняется умеренная порозность костной ткани. На фоне последующего общеукрепляющего и местного реабилитационного лечения ребенка, перенесшего операцию по поводу острого гематогенного остеомиелита, остеопороз кости в отдаленные сроки после перенесенного заболевания перестает прослеживаться на рентгенограмме развивающейся кости.

Разрушение костной ткани у детей больных острым гематогенным остеомиелитом с хронизацией воспаления кости, мы встречаем там, где по причине нерасторопности или неграмотности взрослых, включая медработников, ребенок оперируется к концу первой, а то и на второй неделе болезни. У этих детей уже развивается флегмона костного мозга, с распространением гноя по ходу диафиза кости, а высокое внутрикостное давление приводит к выходу гноя под надкостницу, с ее расплавлением и в межмышечное пространство - с развитием глубокой межмышечной флегмоны. Поэтому, частое дренирование глубокого межмышечного пространства у детей больных острым гематогенным остеомиелитом, поступивших к нам из районов области в позднем периоде заболевания, признак случившейся нерасторопности в семье или больнице в ранней диагностике патологии. Сегодня видно, что диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей должна быть по срокам от начала заболевания сродни острому аппендициту или перелому кости, помощь должна оказываться в неотложном, экстренном порядке. При появлении боли в конечности у ребенка, в сочетании с температурой, следует тщательно провести осмотр места патологического очага и при необходимости применить дополнительное исследование полости костномозгового канала или полости сустава. Пункция кости под наркозом, с микроскопией мазка из пунктата, позволит уже в первые дни болезни обнаружить под микроскопом развивающийся остеомиелит и принять экстренные меры к вскрытию гнойного очага и его дренированию. Тот же способ микроскопии мазка из пунктата полости сустава, позволит дифференцировать токсико-аллергическое его поражение (в поле зрения- лимфоциты), от гнойного остеомиелитического процесса (в поле зрения - сплошь лейкоциты). Но, к сожалению, это информативное диагностическое исследование практикующие хирурги сегодня проводят редко, даже встретившись с большими трудностями в диагностике причины жалоб больного. Часто в неясных случаях, а этим грешат преимущественно врачи сельских лечебных учреждений (первого звена) ищут вначале соматический диагноз, а их так много сегодня знают терапевты, так называемых неспецифических заболеваний костной системы. К тому же, биохимические тесты: СРБ, серомукоиды - часто одинаково изменены, как при остром гематогенном остеомиелите, так и при многочисленной соматической патологии костей и суставов. Поэтому хирурги должны вести диагностику острого гематогенного остеомиелита за собой, решительнее пунктировать кость или сустав с диагностической целью. Если не найдешь гной, введи антибиотик в растворе внутрикостно, получишь полезный результат и при другой воспалительной патологии костной ткани.

Кроме того, следует максимально полно во время трепанации кости по очагу поражения опорожнять и дренировать гнойную полость острого гематогенного остеомиелита. Недостаток во вскрытии и дренировании костной гнойной полости - постоянная опасность развития костного сепсиса и угрозы жизни ребенка. Сегодня нами предложенная методика щадящей остеоперфорации кости при остром гематогенном остеомиелите (включая бережное обращение с растущей костью и надкостницей) - оптимальный способ полноценного дренирования и санации гнойного очага полости кости.

В заключение следует подчеркнуть, что при сегодня имеющейся развитой и активной телефонной, автодорожной, а так же медицинской помощи здравоохранения областного центра сельскому (медицина катастроф области), нет оправдания длительному пребыванию без диагноза на диагностической койке в сельском стационаре больного ребенка с жалобами на боли неясного генеза в костях, суставах. Это объясняется опасностью тяжелых последствий позднего диагноза острого гематогенного остеомиелита больному ребенку и низкой эффективности поздней операции, особенно выполненной в стадии развившегося костного сепсиса и угрозы жизни ребенка.