СОЗДАНИЕ ЭНТЕРОАНАСТОМОЗАанастомозы, выполненные “конец в конец” или термино-терминальныи анастамоз (anasyomosis termino-terminalis). Основой для наложения различных анастомозов является двухрядный шов: прошивной внутренний ряд и наружный серозно-мышечный. Оба ряда швов образуют замкнутыный круг и кольцеобразно охватывают анастомозируюших отверстия кишки. Данный вид анастомоза является наиболее физиологичным, т.к. пищя продвигается через этот анастомоз в обычном направлении. Недостатки: o сужение в первые дни из-за отека тканей, в поздние вследствие уплотнения рубцовой ткани соустья. o когда необходимо сшивать концы с различными диаметрами просвета или с натяжением органов. Б) Анастомоз “бок в бок” или латеро-латеральный (anastomosis latero-dis), накладывают когда просветы сшиваемых кишок узкие и существует угроза сужения соустья, а также при несоответствии диаметров сшиваемых органов центральный и периферический концы кишечной трубки, зашитые наглухо стагают изоперистальтически и антиперистальтически. Опасность сужения при виде анастомоза незначительна. При правильно техническом выполнении антиперистальтический анастомоз через несколько месяцев выпрямляется, становится вристальтическим и мало чем отличается сот анастомоза, наложенного по типу “конец в конец”. B) Анастомоз “конец в бок” или термино-латеральный (anastomosis tennino-alis), накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов. Особое почтение отдается при операциях создания анастомоза между тонкой и толстой ой, например после резекшш илеоцекального отдела кишки 4. Топографическая анатомия тазового отдела мочеточников. Билет № 17 1. Учение Пирогова о сосуд-х влагалищах и футлярном стр-нии конеч-й:Ввиду того что сосудистые влагалища связаны с глубокими тканями, мышечные сокращения могут оказывать на сосуды значительное влияние, как на это обратил внимание Пирогов. Нам представляется поэтому естественным предположить, что самопроизвольная остановка кровотечения при огнестрельных ранениях с переломами костей может быть связана со смещением отломков, увлекающих за собой сосудистые влагалища; это в свою очередь может приводить к перегибу сосудов, повороту их вокруг продольной оси и в конечном итоге к сдавлению сосудов. Различное положение конечностей может также обусловить различное состояние артерии: она может быть или напряжена, или расслаблена. Последнее важно потому, Что облегчает подведение лигатуры под артерию при ее перевязке. Напряжение же артерии может способствовать, как предполагал Пирогов, возникновению вторичных кровотечений. Таковы основные законы Пирогова о строении и форме сосудистых влагалищ и их связи с глубокими образованиями. К этому нужно добавить еще одну важную деталь, на которую Пирогов справедливо обращает внимание. Речь идет о наличии в пределах сосудистого влагалища перегородок, отделяющих артерию от сопровождающей ее вены и нерва. При этом имеются в виду главным образом крупные сосудисто-нервные пучки, в которых артерия сопровождается одной веной. Такая перегородка, например, между бедренной артерией и веной, хорошо выражена в самом верхнем отделе бедренного треугольника, тотчас под паховой связкой '. Другим примером хорошо выраженных перегородок между элементами сосудисто-нервного пучка являются фасциальные пучки, отделяющие на шее общую сонную артерию от внутренней яремной вены и блуждающего нерва в их общем фасциальном влагалище. Равным образом на плече тонкая соединительнотканная перегородка отделяет срединный нерв от плечевых сосудов, а в подвздошной ямке такая перегородка отделяет наружную подвздошную артерию от сопутствующей вены. В других случаях нерв, сопровождающий артерию, лежит совершенно изолированно, и, таким образом, перегородкой, отделяющей сосуды от нерва, является сосудистое влагалище. В качестве примера может служить сосудистое влагалище подключичной артерии, совершенно отделяющее ее от плечевого сплетения. Для хирурга недостаточно знать строение сосудистых влагалищ, необходимо знание и проекционных линий артериальных стволов. Изучению их Пирогов уделял также много внимания, причем вывел заключение о предпочтительном использовании костных точек при проведении проекционных линий. Так, соглашаясь в принципе с Лисфранком, предложившим для локтевой артерии проекционную линию, соединяющую внутренний мыщелок с сухожилием m. palmaris longus или т. flexor carpi ulna-ris, Пирогов дает свою проекционную линию, соединяющую наружный край гороховидной косточки с верхушкой внутреннего мыщелка плечевой кости. Для тыльной артерии стопы Пирогов дает проекционную линию от середины голеностопного сустава (иначе середины расстояния между лодыжками) к первому межплюсневому промежутку. Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, будут натянуты, то «наружный вид... артериальных влагалищ представляется в поперечном разрезе почти призматическим»1, основание призмы обращено кпереди, а вершина — кзади. «Основание, или более широкая часть призматического сосудистого влагалища,— указывает Пирогов2,— обык-новенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сливается... с глубоким листком фиброзного мышечного влагалища или даже образуется им». Говоря о призматической форме влагалища, Пирогов имеет в виду трехгранную призму, расположенную таким образом, что одна грань обращена кпереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи. Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди,— основанием призмы. Третий закон Пирогова касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью»3. Это соединение осуществляется либо путем сращения заднего ребра сосудистого влагалища с надкостницей рядом лежащей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков, в частности, VI шейного позвонка. Влагалища лучевой и локтевой артерий подтянуты посредством фасциальных тяжей к соответствующим костям предплечья. Отрог фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. То же относится и к бедренным сосудам, влагалище которых связано с бедренной костью. Учение о футлярном строении: есьма интересны объяснения Пирогова, относящиеся к причине выступания кости в верхнем углу раны после ампутации бедра. Н. И. Пирогов показывает на распилах, что значительную часть периферии бедренной кости охватывает передне-наружная группа влагалищ, содержащая разгибательную мускулатуру, которая относительно менее развита, чем мышцы сгибательные и приводящие, и теснейшим образом связана с надкостницей и septum tendi neum intermuscular. Сгибатели и приводящие мышцы представляют объемистую мышечную массу, отдельные элементы которой рыхло связаны со своими влагалищами и сокращаются неодинаково. Вследствие этого при операции образуется бесформенный и тяжеловесный лоскут, способствующий тому, что верхний угол раны увлекается кверху; в результате создаются условия, благоприятствующие выступанию кости. Отсюда с полной очевидностью вытекает целесообразность применения на бедре конусокруговой ампутации Пирогова или ее модификаций. В практической хирургии теория Пирогова о футлярном строении конечностей получила отражение в местном обезболивании по методу ползучего инфильтрата, разработанному А. В. Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии. 2. Резекционная трепанация:техника проста и мало отличается от резекционной трепанации, производимой по поводу других заболеваний головного мозга. Имеются лишь некоторые детали, специфичные для удаления внутричерепных гематом. Резекционная трепанация черепа при тяжелом ушибе головного мозга должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в сочетании с местной анестезией. При значительном нарушении внешнего дыхания, производят трахеостомию и ингаляционный наркоз проводится через трахеостому. Эндотрахеальный наркоз в сочетании с местной анестезией обеспечивает более полное выключение рефлексогенных зон и является профилактическим мероприятием в отношении возможных нарушений внешнего дыхания В целях уменьшения опасности развития легочных осложнений рекомендует избегать ингаляционного наркоза, с чем полностью нельзя согласиться. Это замечание в некоторой мере правомочно в отношении больных с ушибом головного мозга легкой степени и средней тяжести. При местном обезболивании производят анестезию мягких покровов головы, костей черепа и чрескостную анестезию твердой мозговой оболочки. Местное обезболивание начинают с проводниковой анестезии. Новокаин (2% раствор), тримекаин (0,5% раствор) вводят внутрикожно и подкожно в области основания предполагаемого разреза непрерывной полоской. Введение новокаина только в область проекции крупных нервных стволов менее эффективно. После проводниковой анестезии производят инфильтрацию новокаином (0,5% раствор) всех слоев мягких покровов головы по линии разреза. При подковообразном разрезе 0,25—0,5% раствор новокаина вводят под апоневроз, что в дальнейшем значительно облегчает отсепаровку кожно-апоневротического лоскута от надкостницы (рис. 37). Для анестезии костей черепа и чрескостной анестезии твердой мозговой оболочки новокаин (1% раствор, 20—40 см3) вводят в диплоические вены после наложения фрезевого отверстия (В. М. Угрюмов и Н. Я- Васин, 1962). При этом иглу не обязательно вводить в диплоический канал. Фрезевое отверстие накладывают, не доходя до стекловидной пластинки. Иглу вводят в просвет фрезевого отверстия, которое плотно прикрывают пальцем и вводят новокаин (рис. 38). При таком введении, по сравнению с введением в диплоический канал, новокаин лучше, диффузнее распространяется по кости и твердой мозговой оболочке. Кроме того, не всегда легко ввести иглу в диплоический канал, особенно на участках костей с узким диплоическим слоем. Из диплоических вен новокаин переходит в сосуды твердой мозговой оболочки. Таким образом, одновременно с анестезией костей черепа осуществляется и анестезия твердой мозговой оболочки. При резекционной трепанации черепа мягкие ткани головы обычно рассекают линейным разрезом, который производят с учетом топографии крупных сосудов и нервных стволов. В этом отношении, в отличие от разреза по Кушингу (от середины скуловой дуги к теменному бугру), целесообразнее производить передний или задний косые разрезы и S-образный разрез (см. стр. 181). Следует избегать крестообразных, Т-образных разрезов, которые иногда производят при расширении трепанационного дефекта. Эти разрезы создают худшие условия для заживления раны и в последующем затрудняют выполнение восстановительных операций. Кровотечение из сосудов кожи останавливают кровоостанавливающими зажимами, которые не снимают до конца операции. При правильном проведении этого этапа оперативного вмешательства кровотечения быть не должно. Надкостницу разводят распатором. Накладывают фрезевое отверстие, которое расширяют кусачками до нужных размеров. При наличии эпидуральной гематомы из фрезевого отверстия выделяется (часто под большим давлением) жидкая кровь и сгустки крови. После удаления эпидуральной гематомы, если возникает подозрение на наличие субдуральной или внутримозговой гематомы, твердую мозговую оболочку рассекают небольшим разрезом (длиной 1,5—2 см) для ревизии субдурального пространства. Такое подозрение должно возникать при отсутствии пульсации мозга и напряжении твердой мозговой оболочки. 3. Топографическая анатомия брюшины (ход, сумки, каналы, синусы, карманы, связки). 4. ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА Показания: спастические и атонические состояния полых органов брюшной полости, шок в результате травмы брюшной полости, постгемотрансфузионный, после тяжелых повреждений бедра и голени, острый панкреатит, почечная колика и рефлекторная анурия, облитерирующие заболевания артерий и трофические язвы нижних конечностей, дифференциальная диагностика механической и динамической кишечной непроходимости. Положение больного - на здоровом боку, нога на стороне блокады вытянута, на противоположной - согнута в коленном и тазобедренном суставах. Под поясницу подкладывают валик. Техника: В четырехугольник Лесгафта-Грюнфельта тонкой иглой под кожу вводят раствор новокаина. Через полученный желвак в глубину мягких тканей продвигают иглу длиной 10-12 см, надетую на шприц вместимостью 20 мл (положение иглы строго перпендикулярно к месту инъекции, продвижению иглы предшествует струя новокаина, поршень шприца периодически подтягивают на себя и следят за появлением крови). Пройдя сквозь мышечную ткань и поперечную фасцию, конец иглы попадает в забрюшинную клетчатку (признаки попадания иглы в забрюшинную клетчатку: раствор новокаина поступает без напряжения, при снятии шприца жидкость не вытекает из иглы обратно, игла колеблется синхронно с дыхательными движениями, при этом вводят 60—100 мл 0,25 % раствора новокаина). Трансплантация почки Методика забора почки: после изъятия почки через нее при помощи одноразовой системы для переливания крови под давлением 10.00 мм. вод. ст. пропускают охлажденный до 6-10°С раствор Евро-Коллинз. Затем почку пометают в пакет с раствором Евро-Коллинз и хранят при 4-6°С: Основной метод подготовки больных к трансплантации почки детоксикация: хронический гемодиализ, амбулаторный хронический перитонеальный диализ, приём сорбентов, диета и многое другое. Показания для пересадки почки – терминальная стадия ХПН, когда все возможные методы консервативной терапия оказались неэффективными и для сохранения жизни необходим хронический гемодиализ. Техника пересадки почки. Закономерно, что общие принципы хирургии при пересадке почки остаются такие как и при выполнении других операций. Однако в связи с проведением в послеоперационном периоде иммунодеарессивной терапии. резко снижающей пластические, свойства тканей, а также выраженной белковой дистрофии у больных ХПН (из-за диеты), требуется особенно деликатное обращения о тканями, минимальная травматичность, особенно тщательный гемостаз. Общепринятой методикой операции является гетеротопическая трансплантация в правую или левую подвздошные области с анастомозированием почечной артерии с внутренней подвздошной артерией, а почечной вены -с наружной подвздошной веной реципиента, мочеточник вшивают в мочевой пузырь. Ортотопическая трансплантация почки, предложенная еще в 1955 году Хьюмом широкого признания среди хирургов не получила. Ортотопическая трансплантация почки опаснее и сложнее гетеротопической поскольку почечные сосуды донора приходится анастомозировать с почечными сосудами реципиента, которые часто при сморщивании почек, уменьшаются в диаметре, особенно артерия, и нередко имеют аномальное строение. Отсутствие преимуществ перед гетеротопической, повышенная опасность нагноений при помещении почки в околопочечную клетчатку реципиента, затрудненное наблюдение за трансплантатом и выявление различных хирургических осложнений - всё это делает ортотопическую трансплантацию почки больше исторической операцией. Гетеротопические трансплантации технически проще так как подвздошные сосуды реципиента значительно крупнее и доступнее почечных, расположены они более поверхностно (см. рисунок). Накладываемый уретероцистоаностомоз намного надёжнее уретероуретероанастомоза. Всё это определяет предпочтительную гетеротопическую трансплантацию перед ортотопической. Этапы операции: А) Оперативные доступы для пересадки почки. 1. Косой (предложен Старлзом с соавт. в 1964г.) Разрез кожи проводится на 2 см выше и параллельно паховой складке длиной 15-20 см. заканчивая на 2 см. выше симфиза. По ходу волокон наружной косой мышцы живота рассекают её фасцию, тупо разделяют мышцу, а внутреннюю косую и поперечную пересекают, обнажают и отодвигают в медиальную сторону брюшины. 2. Клюшкобразный, параректальный (Н.А. Лопаткин с соавт.) Его проводят по проекции латерального края прямой мышцы живота, начиная на 2-5см выше уровня пупка, продолжают вертикально вниз не доводя до лобковой кости на 2 см. переводят в горизонтальное направление и заканчивает на срединной линии. Наружную косую мышцу рассекают по ходу волокон. Преимущество доступа в том что не пересекается ни одна мышца, что уменьшает травматичность доступа, кровоточивость, кровопотерю. Б) Выделение подвздошных сосудов. В зависимости от типа операции выделяют внутренние или наружные подвздошные артерии, а затем-одноименные вены, В) Донорскую почку извлекают из контейнера, в котором она консервируется во время транспортировки и кладут в лоток с холожденным (+4 - 6°С) изотоническим раствором, где выделяются все элементы почечной ножки, убирается лишняя жировая клетчатка Г) Почечную артерию донорской почки вшивают либо в аорту (ортотопическая пересадка правой почки), либо в наружную (внутреннюю) подвздошную артерию; Д) Венозный анастомоз на стенке вены реципиента вырезают “окошко” соответствутощее диаметру почечной вены донора. Е) Включение почки в кровоток: сначала снимают зажим с вен, затем с артерий. Ж) Почку укладывают в её ложе. З) Востанавливают непрерывность мочевыводяыщх путей. Чаще всего применяют уратероцистоанастомоз как более надежный метод, но нередко и уретероуретероанаотомоз. Отдельные авторы применяют пиелоуретероанастомоз. Первая методика дает меньше осложнений, чем другие. И) Капсулотомия. Фиброзную капсулу почки рассекают по выпуклому краю от полюса до полюса. Н.А. Лопаткин к этому добавляет радиальные разрезы от ребра к воротам почки. К) После капсулотомии почку тщательно укладывают в образованное для неё ложе следя за тем чтобы сосуды и мочеточник не были перегнуты или сдавлены. Рану дельно отмывают от сгустков крови раствором антисептиков и послойно зашивают. Как видно из всего хода операции при пересадке почки восстанавливается только артериальное кровоснабжение, венозный отток и отток мочи. Что касается иннервации и второй системы оттока - восстановление этих связей почки донора с организмом реципиента - современными методами трансплантации не предусматривается. Проблеме восстановления лимфатического оттока от трансплантированной почки посвящена докторская диссертация профессора кафедры биологии нашего Вуза К.Л. Лазарева.
Билет № 18 1. ТА подключичной области:(Ragio infraxapularis) имеет границы: вверху - ключица; внизу - горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край мышечные железы у женщин; изнутри - наружный край грудины; снаружи - передний край дельтовидной мышцы. Слои. Под кожей располагается подкожная мышца шеи и ветви nn. supraxapularis, передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной функцией находится fascia pectoralis, которая покрывает m. pectaralis majior. Далее кнаружи она покрывает переднюю зубчатую мышцу, кзади мышцы спины, внизу переходит в фасцию живота, верху соединяется со второй фасцией шеи, в подмышечной области с fascia axillaris в дельтовидной области с fascia deltoidea и fascia brachii. Под fascia pectoralis находится m. pectoralis maior. Между передним краем дельтовидной и m. pectoralis mаjor ((sulcus deltoideopectaflis) проходит v. cephalica. Под большой грудной мышцей находится spatium subpectarale (клеточное пространство), под пространством поверх m. pectorslis minor находится fascia, clavipectoralis, которая образует для m. pectoralis minor влагалище. Под малой грудной мышцей и faxia clanpectoralis(ее глубокий листок) находится глубокое субпекторальное пространство. По наружному краю m. pectoralis minor fascia clanpectoralis соединяемые собственной фасцией подмышечной области. В глубоком шве подключичной области различают три треугольника: tugonum clanpectorale граничит сверху с ключицей и m. subclanus, снизу с верхним краем m. pectoralis minor; tuganum pecturale соответствует границам m. Pectoralis minor; tugonum subpectorale ограничен сверху нижним краем m. pectoralis minor, а снизу - свободным краем m. Pectoralis major. Соответственно названным треугольником различают три отдела подмышечной артерии. В пределах tr. clanpectorale глубокую фасцию прободают сосуды v. cephalica, a. tharacoacromialis, nn. clavipectaralis, по ходу a. thoracoacromialis, nn. тhoracii anteriores прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, сообщаются глубокое сублеоторальное пространство с подфасциальным пространством подмышечной полости. 2. ПХО ран головы:Особенность ран мягких тканей головы в их значительной кровоточивости. Если рассечен апоневроз, то рана зияет. Ушибленные раны могут сопровождаться значительной отслойкой мягких тканей и загрязнением. Раны мягких тканей головы нуждаются в хирургической обработке. Обязательна ревизия дна раны, при которой можно обнаружить трещину кости. Резаные раны ушивают без иссечения краев, так как они благодаря хорошему кровоснабжению заживают первичным натяжением. Ушибленные, размозженные раны подвергают первичной обработке с наложением швов. При попадании в движущиеся механизмы волос возникают скальпированные раны головы. Вместе с волосами отрывается большая часть кожных покровов. Такая рана сильно кровоточит. Скальпированный кожный лоскут прилаживают на место и подшивают. Такие лоскуты, как правило, прирастают вновь. Если остался значительный дефект в результате скальпированного ранения, его закрывают кожным лоскутом. Самостоятельная эпителизация в таких случаях невозможна. 3. Топографическая анатомия переднебоковой стенки живота. 4. Шов мочеточника. Требования: 1. Обеспечить достаточный просвет мочеточника в месте шва. 2. Лигатура не должна проникать в просвет мочеточника во избежании образования конкрементов. 3. Шов накладывать кетгутом или другим рассасывающимся материалом, атравматической иглой. Для ушивания линейной раны накладывают узловые швы в поперечном направлении. При наложении соустий применяют П- образные швы. Анастомозы между отрезками мочеточника накладывают но типу “бок в бок” или “водосточной трубы” Пластика мочеточников - чаще всего замещают сегментом тонкой кишки на брыжейке. Нижних (тазовый) отдел мочеточника может быть замещен лоскутом из стенки мочевого пузыря.
Билет № 19 1. ТА дельтовидной мышцы: дельтовидная область (Regio deltoidea) соответствует расположению дельтовидной мышцы. Собственная фасция области образует влагалище для дельтовидной мышцы. Между дельтовидной мышцей и плечевой костью располагается клеточное поддельтовидное пространство (spatium subdtitoideum). Подмышечный нерв (n. axillaris) переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, далее в сопровождении vasa circumllexa humeri posterior огибает сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. В поддельтовидное пространство входит также a. cercumllexa huneri anterior. Сообщение клеточных пространств. По ходу сосудисто-нервного пучка клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области. С подостными и надостными ложами лопаточной области по ходу клетчатки сопровождающей сухожилье подостной и надостной мышцы. лат. musculus deltoideus — пoвepxнocтнaя мышца плеча; по форме напоминает букву дельту (треугольник). Начинается коротким сухожилием от наружной трети ключицы, затем от акромиона и от нижнего края гребня лопатки. Тело дельтовидной мышцы прикрывает собой сочленение плечевой кости с лопаткой; затем переходит в сухожилие, прикрепляющееся к шероховатости (tuberositas deltoidea) на наружной поверхности плечевой кости, вблизи её середины. Дельтовидная мышца поднимает руку вверх и отводит наружу. В дельтовидную мышцу идёт nervus axillaris от плечевого сплетения. 1. 2. Способы остановки кровотечения при повр. мозгового отдела головы:мозг, один из наиболее кровоснабжаемых органов, пронизан массой сосудов. Остановка кровотечения из ткани мозга отличается существенной спецификой, так как в узкой и глубокой ране перевязка сосудов, широко принятая в общей хирургии, практически невозможна. В ряде случаев для остановки кровотечения из крупных сосудов мозга применяются специальные миниатюрные зажимы-клипсы. Однако наиболее распространенным способом остановки кровотечения является коагуляция (моно– и биполярная). Особое значение имеет точечная биполярная коагуляция, при которой ток циркулирует только между кончиками пинцета и нет прогревания соседних структур, что крайне важно при операциях на мозге, особенно на его глубоко расположенных структурах. Для остановки паренхиматозного кровотечения из ткани мозга широко применяется специальная кровоостанавливающая фибриновая губка, гемостатическая марля, биологический клей (тиссукол) и ряд других препаратов, вызывающих коагуляцию крови и формирование прочного кровяного сгустка. Наряду с этими средствами широко используются промывание раны изотоническим раствором хлорида натрия и тампоны, смоченные перекисью водорода. Кровотечение из поврежденных крупных сосудов и венозных синусов может быть остановлено также путем тампонады кусочком размятой мышцы. 3. Топографическая анатомия слабых мест переднебоковой стенки живота. 4. новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. Техника блокады: 1. Больной лежит на спине, подвздошные области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. 2. На расстоянии 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости тонкой иглой делают новокаиновый кожный желвак. 3. Через анестезированную кожу длинную иглу проводят спереди назад и вниз по внутренней поверхности крыла подвздошной кости, посылая вперед 0,25% раствор новокаина. 4. На глубине 10—12 см конец иглы упирается в ямку подвздошной кости, куда и вводят 300-400 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде с каждой стороны вводят по 200 мл анестезирующего раствора. Широкое распространение для купирования почечной колики и её дифференциации с аппендицитом получила блокада семенного канатика по Лорину— Эпштейну. Техника блокады: 1. Кожу паховой области бреют, обрабатывают антисептическим раствором и указательным пальцем левой ружи определяют наружное отверстие пахового канала и выходящий из него семенной канатик. 2. Семенной канатик фиксируют между указательным и большим пальцами левой руки, а правой, с помощью тонкой иглы внутрикожно, а затем подкожно вводят 0,5% раствор новокаина. 3. Иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,25% раствора новокаина, 4. У женщин такое же количество новокаина вводят в подкожную клетчатку в месте выхода из наружного отверстия пахового канала волокон круглой связки матки. При ранении мочевого пузыря моча пропитывает околопузырную клетчатку, происходит мочевая индурация, клетчатка уплотняется и легко нагнаивается, образуя тяжелые тазовые флегмоны. Поэтому при первичной хирургической обработке ран таза и мочевого пузыря производят дренирование тазовой клетчатки по способу Мак-Уортера-Буяльского или по способу Куприянова.П.А. а/ дренироваяие тазовой клетчатки по способу Мак-Уортера-Буяльского. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленях ногами. Над возвышением нежной мышцы, на расстоянии 4-5 см от промежностно-бедренной складки делают поперечный разрез длиной 8-9 см. Пересекают короткую приводящую мышцу. Её рассекают вместе с запиратедьной мембраной и внутренней запирательной мышцей вдоль нисходящей ветви, лобковой кости. В околопузырную клетчатку вводят дренажные трубки, рану послойно зашивают. б/ дренирование тазовой клетчатки по П.А.Куприянову Через разрез по белой линии живота над симфизом проводят корнцанг между стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход. Концом корнцанга проникают через мочеполовую диафрагму выпячивают кожу промежности и рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через проделанную рану корнцангом захтывают и вводят дренажную трубку в околопузырную клетчатку. Дренирование может быть одно- и двусторонним.
Билет № 20 1. ТА подмышечной области:Regio axillaris имеет следующие границы: передняя граница - нижний край m. Pectoralis majur; задняя - нижний край m. latissimus dorsi, m. тeres major; внутренняя - линия соединяющая края вышеперечисленных мышц на грудной клетке; наружная - линия соединяющая те же края по внутренней поверхности плеча. Слои. Кожа (содержит большое количество больших потовых желез и сальных желез); поверхностная фасция практически не выражена; собственная фасция (faxcia axillaris) - в центре ее прободают кровеносные сосуды, нервы; с ней сращена пластина ключично-грудинной фасции, клетчатка подмышечной впадины. Далее идут мышцы, которые ограничивают подмышечную полость. Стенки подмышечной полости: передняя - большая и малая грудная мышца; задняя - подключичная мышца; широчайшая мышца спины; большая круглая мышца; внутренняя стенка - латеральная часть грудной клетки (до 1 и ребра), m. serratus major; наружная - медиальная поверхность плечевой кости, m. coracobrachialis; короткая головка m. bireps. На передней стенке выделяют треугольники: trigonum clavpectorale, pectorale, subpectorale. В задней стенке находится медиальное и латеральное отверстие. Медиальное отверстие (трехстороннее) - borameu brilaterim, ограничено сверху mm. subscapularis et tcres minor. снизу - большая круглая мышца, латерально - длинная голова m. triceps. Через него проходят a.v. circumfleca scapulae. Латеральное отверстие (четырехстороннее) - foramen guadrilaterum, ограничена сверху mm. subscapularis et fores nunor, латерально-хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят - a. v. circumfexa hunuri postcrior, n. axillaris. Содержимое подмышечной впадины: рыхлая жировая клетчатка, лимфатические узлы, a. axillaris и ее ветви, v. axillaris и ее притоки, plexus brachialis и отходящие от него нервы, кожные ветви II-III межреберного нерва. Между m. subscapularis и m. serratus anterior находится предлопаточная (актескапулярная) щель являющейся продолжением подмышечной впадины, она сообщается с подфасциальным пространством. Под подмышечный фасцией располагается подфасциальное клеточное пространство (spatirim axillare subfaxiale). Они сублекторального пространства оно отделяется местами ключично-грудной фасции. От влагалища сосудо-нервного пучка отделяется соединительно-тканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется с кишечно-грудинной фасцией, образуя купол, вследствие чего сублекторальное пространство замыкается. Через сосуды и нервы, проходящие через трехстороннее и четырехстороннее отверстие, осуществляется связь с подостной ямкой лопатки, поддельтовидной области окружен клетчаткой и его влагалищем, которое образовано расщеплением задней стенки влагалища m. coracobrachialis. Вверху эта клетчатка достигает ключицы, а внизу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их ветви (связь с клетчаткой передней и задней области плеча). Лимфатические узлы составляют 5 групп: nodi lympgatici axillares laterales - принимают лимфу от мышц, костей, суставов верхней конечности и молочной железы; nadi lymphatici axillares pectorales (на медиальный стенке подмышечной впадины) - принимают лимфу от передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), и молочной железы; nodi lymphatici axillares subocapulanes (на задней стенке впадины) - принимают лимфу от верхней части спины, лопаточной области, плечевого сустава; nodi lymphatici axillares centrales (в центре подмышечной полости) - принимают лимфу от верхней конечности, груди, спины, частично молочной железы; nodi lymphatici axillares apicales (находятся в triganun vlavipectorale) - в них оканчиваются выносящие сосуды других подмышечных узлов, сосуды реберной плевры, мышечной железы. Через них осуществляется связь между подмышечной областью и надключичной области шеи. Все лимфоузлы связаны между собой и образуют plexus lymphaticus от узлов подмышечной области осуществляется truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной промок или подключичную вену, на правой стороне в те же вены. Сосудисто-нервный пучок расположено по внутривенному краю m. coracobrachialis, короткой головки m. biceps. A. Axillays начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию возле внутреннего края m. latissimus dorse. V. axillaris находится кнутри от артерии и поверхностнее. Различают 3 отдела подмышечной артерии: выше m. pertorales minor (tugonum clavipectorale); позади n. pectorsles minor (trigonum pectorale); ниже m. pectorales minor (trigonum subpectorale). Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, ветви pl. brachialis - выше и латерально, а между ними a. axillaris. С подмышечной веной граничит спереди и изнутри подключичные лимфоузлы. От a. axillaris отходят a. Thoracia suprema, a. thpnacoacromialis. Второй отдел. Позади a. axillaris находится задний пучок плечевого сплетения, латериальный пучок - латерально, медиальный пучок - медиально. Медиальный пучок отделяет артерию от подмышечной вены. От артерии отходят а. thoracica lateralis, сопровождающая n. thoracicus longus. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы: из наружного пучка - n. nusculocutaneus, корешек к n. meaianus, nn. ulnaris, из внутреннего - другой корешек к n. medialis, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus bracgii medialis, из заднего - nn. axillaris, radialis. Третий отдел. Спереди a. axillaris, латерально n. musculo cutaneus медиально - n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneris brachii medialis, n. ulnaris, v. axillaris. От а. axillaris отходят: a. subscapularis, a. Cirusmphlexa huneri anterior, a. circumphlexa humen porterior (направляется в foramen guadrilatcrum вместе с n. axillaris). A. subscapularis идут вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на a. thoracoaxronualis, a. сircumphleva xapulae. A. circumphlexa scapulac направляется в foramen trilaterum. Из подключичной части плечевого сплетений возникают n. subscapularis, n. thoracoderscalis. N. musculocutaneus прободает ключично-плечевую мышцу и переходит на переднюю область плеча. 2. Трепанация сосцевидного отростка:Трепанация сосцевидного отростка выполняется при гнойном воспалении среднего уха (отит), осложненным гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Виды обезболивания и положение больного Операция выполняется под наркозом или местной инфильтрационной анестезией. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована; ушная раковина оттянута кпереди. 1. Техника: кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности сосцевидного отростка трепанационный треугольник. Трепанацию сосцевидого отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Затем снимают наружный слой кости. Сбив поверхностный слой кости, углубляются. Достаточное вскытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры. Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины). 3. Топографическая анатомия желудка. Кардиальная часть, дно и етло ж-ка наз-ся saccus digestorius, а пилорическая часть – saccus egestorius (эвакуаторный мешок). Перед. стенка ж-ка более выпукл. Проекция ж-ка на ПБС: 1). большая часть его нах-ся в левом подреберье, меньшая – в эпигастрии. 2). вход в ж-к проецируется в месте прикрепления 6-7-х левых ребер к грудине. 3). пилорус проецируется на 2 см вправо от средней линии на уров-не хряща 8-го ребра. 4). при наполнении ж-ка пилорус смещается вправо на 3-5 см. 5). малая кривизна соответствует дуге, окруж. меч слева и снизу. 6). большая кривизна – от ниж-него края 5-го ребра вниз по лев-ой средне-ключичной линии до 10-го ребра, затем дугообразно пересекает прямые м-цы живота. Ж-к располагается интрапери-тонеально (не покрыты только места прикрепления сальников). Связки желудка: Поверхностные св-ки: 1). Lig. gastrocoli
|
