Разберитесь. 1. Чем обусловлена кишечная метаплазия эпителия желудка?

Представление о дисплазии как о фоне, на котором возни­кает злокачественная опухоль, позволило с новых позиций оце­нить значение хронических заболеваний желудка в канцерогене­зе. Усиленная пролиферация и дисплазия эпителия слизистой желудка наблюдается при хроническом атрофическом гастрите, язвенной болезни и полипах желудка, а также при редко встречающемся заболевании желудка — болезни Менетрие. Хронический атрофический гастрит, почти, как правило, наблю­дается у больных пернициозной анемией и у лиц, перенесших в прошлом резекцию желудка. Поскольку при перечисленных заболеваниях регистрируется повышенная частота злокачествен­ных опухолей, их также рассматривают как предраковые забо­левания желудка.

Хронический атрофический гастрит. При этом заболевании в слизистой желудка наряду с атрофией нередко обнаружи­вают участки выраженной пролиферации и дисплазии эпите­лиальных клеток. У многих больных процесс сопровождается кишечной метаплазией эпителия, вызванной рефлюксом содержи­мого двенадцатиперстной кишки в желудок. Такой хронический атрофический гастрит получил название «гастрита пере­стройки».

При хроническом атрофическом гастрите нарушается секре­ция пепсиногенов и соляной кислоты. Снижение кислотности желудочного сока создает условия для размножения бактериаль­ной флоры, что может привести к образованию в желудке нитрозаминов. Желчь, регургитировавшая в желудок, способ­ствует растворению слизи, воздействует сама и облегчает токсическое влияние канцерогенных веществ на слизистую оболочку. Таким образом, создаются благоприятные условия для возникновения рака желудка.

Рак желудка у больных хроническим атрофический гастри­том обнаруживают в 4—6 раз чаще, чем у здоровых людей. Из общего числа заболевших раком желудка хронический гастрит отмечен у 9—12 % больных. Наиболее опасен гастрит перестройки с метаплазией эпителия по толстокишечному типу.

Больные хроническим атрофический гастритом подлежат регулярному диспансерному наблюдению. Его осуществляют тера­певты или гастроэнтерологи. Контрольные обследования боль­ных должны проводиться 2 раза в год, при этом необходимо эндоскопическое или рентгенологическое исследование желудка.

Полипы и полипоз желудка. Полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. В зависимости от микро­скопического строения различают несколько разновидностей по­липов желудка. Из них к числу предраковых относят железистые (аденоматозные) полипы. Дисплазия в аденоматозных полипах или в окружающей их слизистой оболочке встречается почти у 40 % больных, в том числе дисплазия третьей степени — у 5%.

Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множествен­ными. Чаще встречаются у лиц в возрасте 40—60 лет. Мужчины заболевают в 2—3 раза чаще женщин. Заболевание у многих больных протекает бессимптомно. В других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита. Больных беспокоит боль в эпигастральной области, иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чув­ство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжо­га, отрыжка пищей или воздухом. Другие желудочные жалобы, а также похудание, анемия, общая слабость и повышенная утомляемость встречаются редко.

Распознавание полипов осуществляется путем эндоскопиче­ского и рентгенологического исследования. Рентгенологически полип имеет вид округлого дефекта наполнения с ровными или полициклическими контурами диаметром от 0,5 до 2 см и более. Слизистая в окружности полипа не изменена, складки ее не прерываются. При наличии у полипа длинной ножки дефект наполнения смещается по отношению к стенке желудка. Коли­чество дефектов наполнения соответствует числу полипов, размер их примерно одинаков.

При эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаро­видных или овальных образований с гладкой поверхностью. Они четко отграничены от окружающей ткани. Цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка. На поверхности полипа может быть виден белесоватый налет или неглубокое изъязвление. Иногда полипы представляют собой грибовидные образования, напоминающие цветную капусту (ворсинчатые полипы).

Частота превращения полипов в рак колеблется в широких пределах (10—40 %) и зависит от продолжительности наблюде­ния за больными полипозом.

Лечение полипов оперативное. Небольшие (до 1,5 см в диа­метре) без изъязвления и прогрессирующего роста полипы подлежат эндоскопической полипэктомии с обязательным гисто­логическим исследованием препарата. При полипах больших размеров, расположенных на широком основании, а также при полипозе показана резекция желудка.

После удаления полипов, равно как и при отказе от хирургического лечения, за больными устанавливают диспансер­ное наблюдение. Осуществляют его онкологи. Контрольные ос­мотры сопровождаются обязательным эндоскопическим обследо­ванием. В течение первых двух лет после излечения они произ­водятся каждые б мес, в дальнейшем — 1 раз в год.

Язвенная болезнь желудка большинством авторов рассмат­ривается как предраковое заболевание. Для этого имеются серьезные основания, поскольку при морфологическом исследо­вании в окружности язвы обнаруживают дисплазию эпителия.

Патогенез возникновения рака при язве желудка оконча­тельно не выяснен. Не исключено, что он связан с сопутствую­щим язве хроническим атрофическим гастритом. Малигнизация наблюдается у 3—10 % больных язвенной болезнью желудка. Вероятность возникновения рака не зависит от продолжитель­ности язвенного анамнеза. Примерно у 1/3 больных озлокачествление обнаружено в первые 2 года существования язвы.

Малигнизация начинается с краевой зоны, не затрагивая дна язвы. В связи с этим малигнизированная язва обладает способностью рубцеваться под влиянием лечебных мероприятий. Это создает дополнительные трудности для диагностики ранних форм рака при эндоскопическом обследовании. При осмотре обнаруживают типичную язву желудка, иногда в стадии рубцева­ния, тогда как небольшой участок опухолевого роста на фоне воспалительной инфильтрации глазом неразличим. Правильный диагноз удается установить только после морфологического исследования биоптатов, взятых из разных мест по краям изъязвления. Рекомендуется повторное эндоскопическое исследо­вание через 1 мес после рубцевания язвы. В дальнейшем эндо­скопическое или рентгенологическое исследование производят не реже 2 раз в год.

Пернициозная анемия обусловлена недостатком в организме витамина B₁₂ (цианокобаламина). Нехватка витамина Bi2 является следствием нарушения синтеза гастромукопротеина (внутреннего фактора) в результате атрофии железистого эпите­лия желудка.

У больных пернициозной анемией постоянно наблюдается хронический атрофический гастрит. Во многих случаях он про­текает с кишечной метаплазией эпителия желудка.

Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 3— 5 раз чаще, чем у здоровых людей. Опухоль располагается преимущественно в теле и дне желудка, поскольку в этих отделах атрофия и метаплазия эпителия более выражены.

Диспансеризацию и лечение больных пернициозной анемией осуществляют терапевты и гематологи. Во время контрольных осмотров ежегодно проводят эндоскопическое или рентгенологи­ческое обследование.

Болезнь Менетрие — своеобразное и редкое заболевание же­лудка, характеризующееся гиперплазией эпителия и редким утолщением складок слизистой оболочки желудка. Ширина и высота складок колеблется от 0,5 до 3,5 см, в отдельных участках обнаруживают полипозные разрастания. Поверхность обильно покрыта вязкой слизью. Повышенное слизеобразование сочетается с гипосекрецией соляной кислоты, усиленной экссуда­цией белка в просвет желудка и как следствие этого гипопротеинемией.

Клиническая картина характеризуется болью в эпигастральной области, похуданием и тошнотой. Другие жалобы встречают­ся реже. Заболевание имеет хроническое течение, у некоторых больных ремиссии чередуются с обострениями. Наблюдается спонтанное выздоровление либо исход в типичный атрофический гастрит.

Распознавание базируется на данных рентгенологического или эндоскопического исследований. Диагноз подтверждается путем биопсии глубоких слоев слизистой оболочки желудка.

Болезнь Менетрие рассматривают как предраковое заболева­ние. Рак возникает примерно у 10 % заболевших.

Лечение в маловыраженных случаях консервативное. Наряду с высококалорийной белковой диетой широко применяют дли­тельное назначение атропина в дозе 0,4 мг в день. За больными устанавливают строгое диспансерное наблюдение с ежегодным рентгенологическим или эндоскопическим обследованием. При упорном и тяжелом течении, выраженных гипопротеинемических отеках показана резекция желудка или гастрэктомия.

Атрофический гастрит резецированного желудка. Закономер­ным исходом резекции желудка является снижение кислотности желудочного сока и заброс желчи в культю желудка. Это приводит к развитию хронического гастрита в культе желудка, который нередко сопровождается дисплазией и кишечной метап­лазией эпителия. Патологические изменения с течением времени прогрессируют, частота их возрастает. Тем самым создаются условия для возникновения рака культи желудка.

Рак культи желудка возникает у 2,0—6,0 % из числа опери­рованных по поводу неопухолевых заболеваний желудка. Мужчи­ны заболевают в 4—5 раз чаще женщин. Заболеваемость раком культи резецированного желудка в последние годы воз­растает.

Промежуток времени с момента оперативного вмешательства до появления опухоли колеблется в широких пределах. Опухоль чаще возникает через 10—20 лет после операции. Риск повы­шается у людей, которым резекция желудка выполнена в моло­дом возрасте.

Клиническая диагностика рака культи желудка затруднитель­на. Характерные жалобы, связанные с обтурацией анастомоза новообразованием, симптомами интоксикации, изменением обще­го состояния больных, появляются при достижении опухолью значительных размеров. С целью ранней диагностики необходимо тщательное диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими в прошлом резекцию желудка. Система диспансеризации пока еще полностью не отработана, однако бесспорно, что люди, перенесшие резекцию желудка 10 и более лет назад, должны ежегодно подвергаться осмотру у терапевта или хирурга с обя­зательным эндоскопическим или рентгенологическим обследо­ванием.