Разберитесь

1. Почему в клинический минимум обследования не включают анализ желудочного сока?

2. У больного хроническим гастритом появилось вздутие и чувство тяжести в подложечной области после еды. О чем это может сви­детельствовать?

3. На рентгенограмме видна широкая ниша, не выходящая за контур желудка. Какое вы сделаете заключение?

Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос, объективное и лабораторное исследова­ния, рентгеноскопию и рентгенографию желудка и (или) комплек­сное эндоскопическое обследование.

Опрос. Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для выбора плана обследования и для распознавания опухоли. В процессе опроса важно обнаружить информативные для поста­новки диагноза симптомы и оценить динамику развития заболе­вания.

При наличии жалоб на боль в подложечной области необ­ходимо установить особенности болевого синдрома: точную локализацию, интенсивность, постоянство или про­должительность болевых ощущений, связь с приемом пищи и зависимость от ее характера.

Для рака характерна постоянная тупая боль, ежедневно повторяющаяся и плохо поддающаяся лечению. Примерно у тре­ти больных она возникает после привычной пищи в отличие от язвенной болезни и хронических гастритов, при которых при­вычная пища вне обострений редко вызывает болевые ощу­щения.

Сильная боль чаще встречается при язвенной болезни. При раке боль обычно умеренной интенсивности, но нередко удается отметить постепенное нарастание силы болевых ощущений.

Выяснив особенности, характеризующие болевой синдром, расспрашивают больного о наличии других желудочных наруше­ний. Информативным является указание на наличие рвоты, особенно если она закономерно повторяется и не связана с прие­мом недоброкачественной пищи. Столь же важны жалобы на задержку пищи на уровне мечевидного отростка и на стойкую отрыжку тухлым, нередко возникающую при застое желудочного содержимого.

При опросе следует придерживаться принципа активного выявления жалоб, так как нередко больные указывают на один или несколько наиболее неприятных симптомов, упуская менее мучительные, но более информативные признаки.

Детально должна быть изучена динамика развития заболева­ния. Выявляют продолжительность болезни, факторы, способст­вующие ее началу, последовательность появления симптомов и обстоятельства, при которых они возникли. Важно обнаружить

изменение жалоб у больных, страдающих хроническим заболева­нием желудка.

Параллельно с этим врач должен установить время первого и последующих обращений за медицинской помощью, использо­ванные методы обследования и, если больной в курсе дела, их результаты.

«Сигналы тревоги». Предположение о злокачественном ново­образовании желудка должно возникнуть при наличии:

1) любых желудочных симптомов, постепенно прогрессирующих или остающихся стабильными на протяжении нескольких недель или месяцев;

2) изменений характера жалоб у больных хроническими желу­дочными заболеваниями;

3) симптомов, обусловленных феноменами деструкции, обтурации или интоксикации;

4) желудочных жалоб, не связанных непосредственно с нару­шением режима питания.

Объективное исследование включает осмотр, пальпацию орга­нов брюшной полости и надключичных областей, ректальное, а у женщин вагинальное обследование.

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, состояние подкожной клетчатки, конфигурацию живота, наличие выбуханий брюшной стенки и надключичных областей. Конфигу­рацию живота оценивают в вертикальном и горизонтальном по­ложении, чтобы не пропустить «лягушачий живот» или деформа­цию, обусловленную наличием опухоли; обращают внимание на форму и размер пупка.

Пальпацию органов брюшной полости проводят в положении больного на спине, на левом и правом боку. Опухоль удается прощупать не более чем у 20—30 % больных. Чаще прощупы­ваются опухоли, расположенные на передней стенке, в антральном отделе и теле желудка. Пальпируемая опухоль имеет плот­ную консистенцию, бугриста, обычно безболезненна, смещается вместе с желудком. При прорастании в соседние органы и ткани опухоль может оказаться неподвижной. В других случаях, осо­бенно при раке верхних отделов желудка, при пальпации удается обнаружить лишь неясное уплотнение в глубине брюшной по­лости.

При инфильтративных формах рака у худощавых людей иног­да отчетливо прощупывается утолщенная плотноватой конси­стенции большая кривизна желудка.

Наличие пальпируемой опухоли часто свидетельствует о зна­чительных размерах новообразования, но не является признаком неоперабельности.

При пальпации органов брюшной полости особое внима­ние уделяют исследованию печени. Обнаружение узлов на ее поверхности свидетельствует о наличии метастазов. По­следние нельзя исключить и в тех случаях, когда увеличенная печень имеет гладкую поверхность и эластическую консистенцию. Такие больные нуждаются в специальном обследовании с использованием УЗИ или лапароскопии.

Лабораторные исследования в диагностике рака желудка играют вспомогательную роль. В обязательный клинический ми­нимум обследования при подозрении на рак желудка включается общий анализ крови. Исследование кала на скрытую кровь и анализ желудочного сока в обязательный минимум не включены, но проведение этих исследований во многих случаях полезно.

Общий анализ крови. При раке желудка наиболее постоян­ным является повышение СОЭ, которое наблюдается у 80 % больных, преимущественно при опухолях значительных размеров. Повышенная СОЭ служит дополнительным диагностическим признаком, поскольку при неопухолевых заболеваниях желудка вне обострения скорость оседания эритроцитов обычно не повышена.

Важное значение придают обнаружению анемии. Она имеет гипохромный характер, возникает в результате кровотечений при распаде опухоли. В других случаях она зависит от предшествую­щего раку хронического гастрита с атрофией слизистой оболочки желудка.

Анемия нарастает постепенно, медленно, возникает чаще при новообразованиях значительных размеров. При раннем раке наблюдается редко. При случайном обнаружении стойкой анемии не следует упускать из вида бессимптомно протекающий рак же­лудка, особенно дна его. Эти опухоли легче выявляются при рентгенологическом исследовании на трохоскопе в положении больного на левом боку.

Другие изменения состава крови (умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоформулы влево) свидетельствуют скорее о воспалительном процессе, хотя могут наблюдаться и при раке.

Желудочный сок у большинства больных раком желудка характеризуется снижением кислотности вплоть до ахилии. Диагностическое значение ахилии невысоко, так как она обычно является следствием атрофического гастрита. К тому же нор­мальная или повышенная кислотность не исключает наличия рака желудка.

Анализ кала на скрытую кровь является важным дополни­тельным методом исследования. Скрытую кровь обнаруживают с большим постоянством при изъязвленных и экзофитных формах опухоли. В периоды прекращения кровотечений, а также при эндофитном характере роста реакция на скрытую кровь в кало­вых массах отрицательна.

Рентгенологическое исследование включает рентгеноскопию грудной клетки и желудка и рентгенографию желудка. Рентге­носкопия грудной клетки позволяет исключить редко встречаю­щиеся метастазы в легкие.

Рентгеноскопия желудка в течение длительного времени являлась ведущим методом диагностики рака. Большое значение она имеет и в настоящее время, несмотря на широкое использование фиброгастроскопии. Рентгеноскопическая картина рака желудка разнообразна, зависит от особенностей роста, раз­меров и локализации опухоли. Для рака наиболее характерны:

1) дефект наполнения, обусловленный наличием опухоли;

2) деформации контуров желудка;

3) патологические изменения рельефа слизистой оболочки;

4) отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения. Дефект наполнения при экзофитной опухоли (рис. 3) имеет вид округлого или овального просветления с ровными или поли­циклическими контурами, глубоко вдающегося в просвет желуд­ка. При блюдцеобразном раке в центре дефекта видно широ­кое округлое депо, заполненное бариевой взвесью, окруженное приподнятыми в виде валика краями опухоли (рис. 4).

 

Рис. 3. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне. Экзофитная форма рака желудка.

 

Рис. 4. Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения на малой кривизне с обширным депо бария в центре. Блюдцеобразный рак.

 

Деформации контуров желудка имеют вид краевого дефекта наполнения при экзофитных опухолях, растущих на малой или большой кривизне желудка. При эндофитном характере роста просвет органа может оказаться неравномерно или циркулярно суженным в антральном отделе (рис. 5), теле и даже на про­тяжении всего желудка (рис. 6). В других случаях наблю­даются уступы и подрытость контуров, укорочение малой кривиз­ны или распрямление угла желудка.

 

Рис. 5. Рентгенограмма желудка. Циркулярное сужение антрального отдела желудка. В заполненном бариевой взвесью участке контур желудка неровный. Неровность контуров по малой кривизне прослеживается до угла желудка. Инфильтративный рак.

 

Рис. 6. Рентгенограмма желудка. Желудок сужен на всем протяжении. Кон­туры по большой и малой кривизне неровные. Инфильтративный рак желудка

 

Патологические изменения рельефа слизистой оболочки проявляются отсутствием складок в зоне опухоли, нарушением параллелизма складок, их беспорядочным расположением, появлением извилистых и обрывистых теневых полосок, мелких изолированных вкраплений бариевой взвеси. Особенно большое значение имеет обрыв складок слизистой оболочки у края дефекта.

Нарушение перистальтики обусловлено инфильтрацией опу­холью мышечного слоя желудка. При этом желудочная стенка становится неподатливой и ригидной. Перистальтические волны, идущие сверху вниз, гаснут у верхнего края пораженного участ­ка. Этот признак хорошо улавливается при опухоли малой кри­визны, он особенно полезен для распознавания небольших пло­ских опухолей.

Рентгенологическое распознавание рака желудка, особенно при раннем раке, может представлять значительные трудности. В связи с этим широко используют двойное контрастирование, стимуляцию перистальтики с помощью прозерина и других фармакологических препаратов, совершенствуют методику рент­генологического исследования, используя электронно-оптические усилители яркости изображения, рентгенотелевидение, запись на видеомагнитную пленку и т. д.

Комплексное эндоскопическое исследование у многих боль­ных, особенно при раннем раке желудка, является решающим методом исследования. Оно включает осмотр слизистой желудка с помощью фиброгастроскопа и взятие материала для гистоло­гического исследования.

Исследование производят натощак. За 30 мин до эндоскопии вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина, непосредст­венно перед исследованием глотку орошают 1 % раствором дикаина. После наступления анестезии больного укладывают на левый бок, вводят фиброгастроскоп, раздувают воздухом желу­док и последовательно осматривают слизистую оболочку всех отделов, продвигая прибор в сторону двенадцатиперстной кишки.

Обнаруживаемые при осмотре картины разнообразны (рис. 7 и 8), они соответствуют описанным выше макроскопи­ческим формам рака желудка. Осмотр дополняется взятием ку­сочков ткани из подозрительных участков для гистологи­ческого исследования.

Рис. 7. Фиброгастроскопия. Рак из полипа. Опухоль на широком основании расположена в средней трети желудка

 

Рис. 8. Фиброгастроскопия. Блюдцеобразный рак желудка.

Большие трудности возникают при распознавании раннего рака, имеющего вид изъязвления или плоского участка инфильт­рации. Затруднения может вызвать диагностика инфильтративного рака, распространяющегося в подслизистой основе желудка. В подобных случаях правильный диагноз удается установить при последующем гистологическом исследовании достаточного количества кусочков (6—10) биопсийного материала. Может оказаться полезным также использование хромогастроскопии, для производства которой слизистую желудка перед осмотром окрашивают красителями (генциан фиолетовый, толуидиновый синий и др.). Эффективность эндоскопического исследования весьма высока. Даже при раннем раке опухоль удается диагнос­тировать более чем у 90 % больных, при этом нередко распо­знаются новообразования размером до 5 мм в диаметре.

Система раннего выявления. Возможность эндоскопического распознавания опухолей минимальных размеров и высокая эф­фективность лечения раннего рака служат основанием для разра­ботки системы скрининга рака желудка. Методика скрининга окончательно не разработана. Предпочтительнее двух- или даже трехэтапное обследование населения. В качестве первого этапа обычно используют анкетный метод с ручной или компьютерной обработкой анкет. Лица, отнесенные к группе повышенного риска или предъявившие желудочные жалобы, подвергаются эндоскопическому обследованию сразу либо после дополнитель­ного отбора с помощью гастрофлюорографии или различного рода лабораторных тестов.

При массовых обследованиях удается выявить рак желудка у 1,5% лиц группы риска, существенно повышается выявляемость больных с ранним раком желудка. Особенно эффективной оказалась работа, проводимая в Японии, где выявляемость ран­него рака достигает 40 % от общего числа заболевших.