КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

 

Теперь, когда вы окончили чтение этой книги, я могу сказать, что понимаю ваши чувства.

И я прощаюсь с вами.

Я ухожу и надолго.

Возможно, когда я вернусь, то напишу новую книгу. Но не обещаю.

Вы, наверное, заметили, что я все время путаю слова я, вы и мы. Пишу как бы то от одного лица, то от другого. Видимо, кто‑то все время толкал меня под руку и мешал мне писать более ясно.

Но я думаю, что вы и так многое поняли.

И если кто‑нибудь нашел что‑нибудь недоброе в этой книге, жесткое или безжалостное, то он ошибся. Я прошу других поправить этого человека, потому что буду отсутствовать.

Появятся, конечно, и толкователи этой книги. Которые будут объяснять другим, что здесь написано. Особенно среди моих учеников. И возникает естественный вопрос: в какой мере им можно верить?

Считайте, что они рассказывают вам какую‑то новую книгу. Не мою. Если эта новая книга хороша, верьте им, пожалуйста! Если эта новая книга плохая – не верьте им, пожалуйста! А как же иначе?!

До встречи, если такая когда‑нибудь состоится!

18 февраля 1991 г., деревня Ивакино, Московская область.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ

Определение:обратимый этап умирания, переходный период между жизнью и смертью, состояние, которое переживает организм в течении нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания; когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но вместе с тем в наиболее ранимых гипоксией тканях еще не наступили необратимые изменения. (В.А.Неговский).

 

 

1. Объем обследования
Критерии констатации: - отсутствие сознания - остановка дыхания - отсутствие пульсации на сонных артериях При первичной констатации состояния клинической смерти выяснение данных анамнеза заболевания и жизни проводится только на фоне реанимационных мероприятий.
2. Объем помощи
Общие (первичные) реанимационные мероприятия: +
1 уложить пациента на твердую поверхность
2 обеспечить проходимость дыхательных путей:
- введение воздуховода или трубки «Комбитьюб» или   - эндотрахеальная интубация
3 ИВЛ: - мешком AMBU с ингаляцией кислорода - аппаратная
4 непрямой массаж сердца (соотношение ИВЛ и компрессий грудной клетки - 2: 30)
5 ЭКГ (ритмограмма)
6 мониторинг состояния больного (каждые 3 минуты СЛР)
А) Фибрилляция желудочков (ФЖ)
- на фоне ИВЛ и НМС (2:30) максимально раннее проведение дефибриляции: монофазный импульс - 360 Дж; биполярный импульс–120-150- 200Дж (последовательно)     - - Дж
- При отсутствии эффекта – повторить тоже
Если ФЖ сохраняется после нанесения 3-х разрядов – болюс 300мг амиодорона. В случае рефрактерной ФЖ или её рецидива – дополнительно 150 мг амиодорона
При неэффективности амиодорона может быть использован лидокаин – 1мг\кг, при использовании амиодорона лидокаин не назначается. Не превышать дозу лидокаина более 3мг\кг в течение проведения реанимационных мероприятий
Б) Идиовентрикулярный ритм, асистолия
На фоне ИВЛ и НМС (2: 30) - внутривенное введение 1 мг адреналина\10 мл физ.раствора сразу после обеспечения венозного доступа или по 2 мг. при их эндотрахеальном введении Повторять введения адреналина через каждые 5 минут СЛР, но не более 3 введений за время проведения реанимационных мероприятий. Интратрахеальный путь введения адреналина и атропина только при отсутствии венозного доступа
- чрезпищеводная ЭКС (по показаниям)
Продолжительность реанимационных мероприятий Реанимационные мероприятия не проводятся или могут быть прекращены только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно, если в течение 30 минут их проведения не произошло восстановления жизненно важных функций Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации!
3. Критерии эффективности реанимационных мероприятий
проведение пульсовой волны НМС на сонную артерию экскурсии грудной клетки при ИВЛ волны НМС на ЭКГ восстановление витальных функций организма: появление самостоятельного пульса на сонных артериях восстановление эффективного ритма на ЭКГ восстановление спонтанного дыхания восстановление сознания
После выведения больного из состояния клинической смерти: - продолжение ИВЛ или ВВЛ С ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КИСЛОРОДА 100%
- аппаратная ИВЛ
- катетеризация периферической вены - пульсоксиметрия, АД, - катетеризация магистральной вены (по показаниям)
- коррекция гемодинамических, реологических и метаболических нарушений: Коллоиды (ГЭК, ГЕЛОФУЗИН) в\в Допмин 10-15 мкг\кг\мин в\в (максимально), при неэффективности адреналин 0.02 мг/кг/мин Плазмалит 1000,0 в\в Глюкокортикостероиды 90-120 мг   .

 

- диазепам 10-20 мг, оксибутират натрия 20% 10,0, 20,0 в/в

или тиопентал натрия 200- 800 мг.(2 мг/кг) при стабильной гемодинамике!, ГОМК 2-4 г(особенно при нестабильной гемодинамике)

мониторинг состояния больного каждые 5 минут

4.Тактические действия бригад

- констатация клинической смерти больного – абсолютное показание для вызова реанимационной бригады. В случае констатации клинической смерти в машине СМП реанимационная бригада может быть вызвана «на встречу», но целесообразность вызова реанимационной бригады определяется удаленностью от ближайшего реанимационного отделения стационара.

- время передачи больного в состоянии клинической смерти реанимационной бригаде либо врачу - реаниматологу стационара должно быть зафиксировано в выездной документации с ЭКГ подтверждением

При неэффективной реанимации и констатации биологической смети: - до прибытия реанимационной бригады,тактические действия в отношении трупа остаются за бригадой проводившей реанимационные мероприятия. В карте вызова реанимационной бригады должен быть зафиксирован факт констатации биологической смерти с отметкой времени, ЭКГ подтверждением и описанием признаков биологической смерти.

На адресе оставляется информационный лист (бланк обследования реанимационной бригады) с указанием проведенных реанимационных мероприятий, времени констатации клинической и биологической смерти, предполагаемой причины. Информация передается органам МВД. -в салоне санитарного автомобиля: обязательное информирование старшего врача, определение показаний для доставки в морг или приемный покой стационара. Информация передается в органы МВД.

Оформление документации: - в карте вызова СМП указывается: время наступления клинической смерти, ход реанимационных мероприятий с последовательным их описанием и временем констатации: успешной реанимации или наступления биологической смерти

 

ШОК

Шок – патологический синдром, связанный с развитием острой, быстро прогрессирующей недостаточностью кровообращения, ведущей к неадекватной перфузии тканей оксигенированной кровью и формированию полиорганной недостаточности.

« Острое нарушение функций жизненно важных органов с расстройством перфузии» (по определению Шустер, Лауэр, Шенборн)

Критерии постановки диагноза:

снижение систолического АД < 90мм.рт.ст. у нормотоников или снижение систолического АД > чем на 40мм.рт.ст. от «рабочего АД» у лиц с артериальной гипертонией в сочетании с признаками снижения периферической перфузии тканей (симптом «белого пятна» > 3 сек.)

 

1. Объем обследования
- анамнез приступа
- осмотр (цвет и характер кожных покровов кожных покровов и слизистых (бледность, цианоз, акроцианоз, сыпь) наполнение капилляров ногтевого ложа, пульсация периферических и магистральных сосудов, набухание шейных вен, холодный пот, синдром острой дыхательной недостаточности, уровень сознания.
-АД, ЧСС, ЧД
- пульсоксиметрия
-ЭКГ
Определение типа шока:
А) травматический
Б) гиповолемический (геморрагический)
В) кардиогенный (истинный)
Г) анафилактический
Д) септический (инфекционно – токсический)
Е) гемотрансфузионный
Определение степени шока.
Определение объема кровопотери (индекс Альговера)
	2. Объем медицинской помощи
Общие мероприятия:
-остановка наружного кровотечения (давящая повязка, жгут, пальцевое прижатие) - обеспечение венозного доступа: периферического магистрального (по показаниям) - анальгезия -транспортная иммобилизация (по показаниям) -транспортировка на носилках
- оксигенотерапия
- эндотрахеальная интубация трахеи с аппаратной ИВЛ интубация комбитьюбом с ручной ИВЛ (по показаниям)