Существуют ли «минусы» в доказательной медицине?

Понятно, что доказательную медицину не стоит считать панацеей при решении всех проблем и трудностей клинической медицины, а также системы управления здравоохранением. Доказательная медицина не подменяет то, что называется искусством лечения (русс. «искусство врачевания»). Последнее - это личный опыт врача, его компетенция, интуиция, здравый смысл, врачебное мышление. Это все иногда (но чего там иногда - очень часто!) противоречит императивно навязанным стандартам, протоколам, специальным медицинским технологиям. Не стоит забывать, что существует понятие «научная школа» опытного учителя, которому его воспитанники должны повиноваться в профессиональном плане. (Эта вечная традиция в медицине берет начало, по-видимому, еще со времен Гиппократа).

Автор этих строк убежден, что применение существующих стандартов медицинских технологий не должно носить императивный характер. Есть достаточно негативный пример в отечественном здравоохранении, когда, скажем, приказ отраслевого министра относительно овладения стандартов медицинских технологий на протяжении последних 3-4 лет не срабатывает. Почему? Может, потому, что материализовать нововведение императивным путем - достаточно непросто. Уже давно замечено, что без любого давления воспринимается то, что новое, интересно, эффективное, дешевое, и для этого есть условия (по-другому не может быть), и однозначно: императивный метод овладения новым - бесперспективный. Это не философия, есть собственный многолетний опыт.

Известный специалист в отрасли доказательной медицины И. Шамов (г. Махачкала) в «Медицинской газете» № 7 (в 2004 г.) написал, что «Доказательная медицина - это, в сущности, подведение фундамента под инженерную модель взаимоотношений врача и больного, рекомендуемую сегодня в биоэтике. Сторонники такой модели исходят из того, что, применяя нынешние высокие медицинские технологии, больного можно «подремонтировать», как какую-то машину, невзирая при этом на всевозможные «сентименты». Однако это не аксиома».

Да, врач всегда - от очень давних времен - был и является фигурой с врачебным авторитетом для больного. Такой авторитет для больного часто сильнее, чем лекарственное средство, даже новейшее. Еще в свое время из уст акад. И.П. Павлова слышали, что, мол, его ученики сетовали на неодинаковую эффективность лечения по одному и тому же рецепту у них - и у их учителя. Никакая доказательная медицина не может устранить значимость самого врача в вылечивании больного. Его позитивное поведение возле больного мобилизирует иммунную систему пациента (и это не медицинский пафос) усиливает его защитные механизмы, что даже не стоит сравнивать из эффективностью применения новой медицинской технологии лечения.

Медицина сегодня, с развитием научно-технического прогресса, приближается (а это известный факт) к точным наукам, однако она никогда такою не станет. Роль врача как творческой личности возле больного - очень значительная, и она такой останется навсегда.

Может, читатель помнит известный афоризм о том, что ум иногда проигрывает вере? Рекламируемые чудодейственные лекарства иногда побеждают в поединке с решением применить препарат, который отвечает требованиям доказательной медицины медицины.

К арсеналу минусов доказательной медицины стоит отнести и ряд ошибок, которые невозможно устранить при постановке рандомизированных исследований. Экспериментаторы знают (и об этом пишут), что иногда невозможно придерживаться требования клинической эпидемиологии: формировать группы сравнения за методом случайного отбора. Известный статистик С. Гланц (1999) свидетельствовал, что часто рандомизация не позволяет произвести случайный отбор из-за определенных особенностей объектов исследований, то есть не во всех случаях практической медицины можно организовать исследование по принципам доказательной медицины. Правда и то, что постановка рандомизированных исследований - очень сложная технология, и поэтому она не застрахована от недостатков в ее организации.

Стоит к перечню минусов доказательной медицины отнести и ту истину, что при определении эффекта лечения новым препаратом результат может быть таким, как и у пациентов, которые получали плацебо. Как ни странно, здесь огромная роль принадлежит психотерапии, и ничего сразу не сделаешь а приходится игнорировать новое эффективное лекарственное средство или долго искать обоснованные причины этого явления.

Еще можно вспомнить о нюансе, что касается негативов рандомизированных исследований. Например: этически ли больному давать плацебо («пустышку»), когда он даже догадывается об этом? И насколько морально и корректно вместо лекарств давать больному «пустышку»? Биоэтика современной медицины позволяет использовать «пустышку» только в том случае, когда не существует профилактического, диагностического или терапевтического метода с аналогичной эффективностью. Таким образом, эта технология постановки эксперимента также не безукоризненна.

Иногда для проведения надлежащих рандомизированных исследований не хватает ассигнований по причинам высокой цены препарата, что будет применяться в исследованиях. Сформированная за результатами такого эксперимента технология лечения хотя и отвечает принципам доказательной медицины, однако теряет свою ценность через дороговизну медицинского вмешательство.

В целом рандомизированные исследования, по нашим представлениям, очень дорогие научные поиски. Вот такой пример. В здравоохранении США «работают» клинические рекомендации (а их тысячи), аналогичные нашим методическим рекомендациям. Правда, аналогичные только в замысле. Так вот, документы, которые готовятся на базе рандомизированных исследований, каждый отдельно может стоить для Министерства здравоохранения США полмиллиона долларов. Здесь, по-видимому, срабатывают два фактора: государство имеет ассигнование, и, во-вторых, жизнь американца для своей страны - дороже от всего.

Есть еще одна особенность рандомизированных исследований, которые имеют целью исследовать новый лекарственный препарат. Дело в том, что исследователи, которые организуют и выполняют упомянутые исследования, иногда получают ассигнование от фирм, которые предлагают препарат. Всегда ли в этом случае придерживается принцип добросовестности в оценке научной информации, в частности при формировании выводов? Ответ на вопрос может быть неоднозначным.

А теперь еще коротко о ситуации с доказательной медициной в дальнем зарубежье. Следует заметить, что и в тех странах, где доказательная медицина разливается всеми красками, есть также и свои скептики, и критики... Это все естественно, ведь никакое нововведение не может быть идеально бездефектным. Все то, что сделано человеком искусственно, имеет две «стороны медали» - только природа, по-видимому, идеальный архитектор.

Скажем, в США доказательную медицину кое-кто сравнивает с книгой о рецептах вкусных кушаний, то есть доказательная медицина - это рецепты лечения больных и не более. Понятно, что такое представление о доказательной медицине очень упрощено, поэтому и не удивительно, что о клинической эпидемиологии в таких случаях никто не вспоминает. Однако есть и сторонники доказательной медицины, которые доводят этот стиль деятельности медицины до абсолюта, формируя ее культ. В таком случае, как говорят, следует держаться золотой середины - и она больше всего отвечает реальной оценке доказательной медицины относительно ее роли в современном развитии здравоохранения и существенном дополнении медицинского науковедения.

Специалисты критикуют технологию клинических исследований за то, что они буквально привязаны к протоколу научного поиска и потому нет места творческому мышлению исследователя в процессе выполнения

Среди медиков-специалистов есть немало таких, что критически относятся к систематическим обзорам как конечному результату оценки новой научной медицинской информации наивысшего сорта. Есть мысли, и не безосновательные, что все научные исследования испытывают влиянию предубеждения, ведь, как уже вспоминалось, исполнители работ часто финансируются фирмами, которые заинтересованы только в позитивном результате клинических исследований.

Странно, но факт, что немало врачей Великобритании негативно относятся к доказательной медицине, о чем свидетельствует значительное количество информационных источников. Да и клиническая эпидемиология в программах высшей школы захватывает не всех студентов. Здесь, возможно, влияет тот нюанс, что студент считает: непосредственно клинической эпидемиологией он не будет заниматься, если свою деятельность посвятит практической охране здоровья, а не медицинской науке.