Глава 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ 1 страница

 

3.1. Кто такой пациент? Юридический статус пациента

и потребителя медицинской услуги

 

Начиная со второй половины XX в. во всем мире происходит смена модели отношений "врач - пациент". На смену традиционной модели - патерналистской (со стороны пациентов ее можно назвать инфантилистской: от лат. pater - отец, infans - юный, дитя) - приходит современная модель - партнерская.

Если первая характеризовалась 100-процентной ответственностью врача за все, что происходит с пациентом, а пациент не задумывался о персональной ответственности за собственное здоровье, то вторая характеризуется тем, что человек, обращающийся за помощью в медицинское учреждение, обретает правовой статус пациента - со всей совокупностью прав, обязанностей и ответственности в отношениях с медицинским учреждением.

Считаю нужным обратить особое внимание на то, что мы начинаем говорить не о "больном" (это даже не существительное), как у нас это принято, потому что термин "больной" отражает биологический статус, характеризующий состояние организма с отклонениями от нормы, а о пациенте - это не биологический, а правовой статус. Любой правовой статус характеризуется триадой: "права - обязанности - ответственность".

Итак, любой человек, обратившийся в клинику за медицинской помощью, обладает двумя правовыми статусами: статусом пациента и статусом потребителя. И тот и другой статус подразумевает совокупность прав, обязанностей и ответственности человека.

 

ПАЦИЕНТ

 

Выступая в качестве пациента, человек получает медицинскую помощь, т.е. действия, имеющие своей целью восстановление или улучшение его здоровья.

Права пациента определены в ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - ФЗ N 323). Мы рассмотрим самые существенные из них, а также сделаем акцент на том, где и в чем может злоупотреблять человек как пациент.

1. Право на уважительное и гуманное отношение персонала.

Казалось бы, избитая фраза, в законодательстве Российской Федерации говорится о праве человека на уважительное и гуманное обращение, однако до сих пор такая позиция отношения к любому человеку не стала для нас "библейской заповедью". Для того чтобы отстаивать свои права перед пациентом, медики должны быть безупречны в отношении с ним, помня, что, как правило, человек уже при обращении к врачам находится в психологически сложной для него ситуации (сомневаюсь, что для кого-то поход даже к самому хорошему врачу - праздник).

2. Право на выбор врача с учетом его согласия.

Пациенты почему-то обращают внимание только на первую часть этой фразы, игнорируя вторую. Однако законодатель не случайно заложил при реализации этого права пациентом возможность врача при определенных условиях отказаться от лечения пациента. Объясняется это достаточно просто: одной из особенностей медицинской услуги является то, что результат ее может быть достигнут только при взаимодействии сторон и доверительном отношении между ними; сами врачи называют это терапевтическим сотрудничеством. Если же этого сотрудничества не возникло (не получилось установить), должен быть механизм и условия для смены лечащего врача.

В ноябре 1994 г. на Четвертой конференции Ассоциации врачей России был принят документ "Этический кодекс российского врача". Понятно, что большинство клиник не входят в Ассоциацию, но знать позицию врачебного сообщества по тем или иным вопросам иногда полезно. В частности, относительно права врача отказаться от работы с пациентом говорит ст. 7 названного документа: врач имеет право отказаться от работы с пациентом, если:

- чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;

- данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;

- врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.

При этом в обязательном порядке врач должен перепоручить (перенаправить) пациента другому специалисту.

Таким образом, право пациента на выбор врача неабсолютно.

Нужно помнить еще одну вещь: договор на оказание платных медицинских услуг, подписываемый с пациентом, носит публичный характер, т.е. заключается с каждым, кто приходит в вашу клинику с просьбой о предоставлении медицинской услуги и готов ее оплатить.

Почему об этом говорится? Потому что часто уже на этапе подписания договора и первичной консультации у специалиста невооруженным взглядом видно, что пациент конфликтный, и у врача сразу возникает вопрос: "А можно мне отказаться от его лечения, ведь врачей сейчас много, его здоровью и жизни ничего не угрожает?" Ответ на этот вопрос таков: "Формально нет, нельзя". Но подобное поведение должно быть сигналом к тому, чтобы и врачу, и администраторам стать внимательнее к такому пациенту и, возможно, поискать способы перепоручить пациента государственной или муниципальной клинике.

3. Право на обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.

Подтверждением для пациента того, что никакой опасности для его здоровья с точки зрения санитарии нет, является санитарно-эпидемиологическое заключение на осуществление медицинской деятельности.

4. Право на проведение по просьбе пациента консилиума.

Здесь нужно отметить, что если вы хотите сделать это мероприятие отдельной услугой, то она должна быть прописана в прайс-листе отдельной строкой, в противном случае ваши врачи будут проводить совместные консультации бесплатно.

5. Право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента.

Режим сведений (т.е. допустимые действия), составляющих врачебную тайну, определен в ст. 13 ФЗ N 323. По общему правилу разглашение врачебной тайны недопустимо (причем заметьте - даже сведений о факте обращения за медицинской помощью). С разрешения пациента допускается передача сведений другим гражданам, а также в целях проведения исследований, опубликования научных статей. Закон уточняет, в какой форме должно быть выражено разрешение: вы обязаны взять письменное согласие на передачу данных третьим лицам (причем указать в документе конкретных лиц, которым могут передаваться сведения, составляющие врачебную тайну), а при передаче этих сведений обязательно спрашивать документ, удостоверяющий личность. Правила эти касаются частых ситуаций в медицинских центрах, когда родственники приходят забрать анализы пациентов - их медицинские карты, выписки; когда предприятия хотят оплатить стоимость проведенного сотруднику лечения и просят предоставить документы о стоимости лечения; когда банки хотят предоставить кредит на лечение и т.д.

Исключениями, т.е. ситуациями, когда сведения могут быть переданы без согласия пациента, являются:

1) проведение медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

5) в случаях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в случаях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Замечу, что по сравнению с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г. перечень ситуаций, при которых возможно нарушение врачебной тайны и передача сведений, значительно расширен. В частности, решен спорный вопрос о том, нужно ли спрашивать согласие пациента на передачу его данных при проведении контроля качества медицинской помощи как надзорными органами, так и страховыми организациями.

Несоблюдение режима врачебной тайны может привести к серьезным финансовым потерям, а также к потере деловой репутации клиники. Напоминаю, что даже сам факт обращения за медицинской помощью является врачебной тайной. Поэтому в случае использования фотопортретов пациентов в рекламных целях следует брать письменную подписку о том, что человек осознает факт раскрытия сведений о своем обращении в медицинское учреждение и не против этого.

Приведу пример безответственного отношения сотрудников стоматологической клиники к врачебной тайне: женщина - заместитель руководителя крупной компании - проходила длительное стоматологическое лечение. Через какое-то время из бухгалтерии предприятия позвонили и попросили предоставить сведения о стоимости лечения (предприятие возмещало стоимость лечения своим сотрудникам). Администраторы клиники направили в бухгалтерию предприятия по факсу копию заказа-наряда на оказанные услуги. Заказ-наряд - это документ, в котором указываются все проведенные медицинские манипуляции и их стоимость. Таким образом, вместо сообщения только стоимости произведенного лечения была передана информация обо всех лечебных и диагностических мероприятиях, которые были проведены в отношении пациентки. На следующий день пациентка пришла со скандалом и вполне обоснованными претензиями. Да и кому понравится ситуация, когда все сотрудники на работе знают о твоих проблемах со здоровьем?! Пациентку "остужали" более трех часов. Закончилось все тем, что администраторы принесли свои извинения и в счет компенсации морального вреда пациентке были предоставлены бесплатно дополнительные услуги. А могло бы закончиться судебным процессом.

Таким образом, в медицинском учреждении у всего персонала должно быть четкое представление о том, какие сведения составляют врачебную тайну и каков режим их использования (обработки, передачи).

6. Право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Информированное согласие (далее - ИДС) - важнейшая гарантия прав пациента и интересов медицинского учреждения. Этому документу, его содержанию, форме подачи будет посвящен отдельный раздел.

7. Право на отказ от медицинского вмешательства.

По общему правилу медицинская помощь может оказываться гражданам только с их согласия. Исключение составляют случаи наличия у человека заболеваний, представляющих опасность для окружающих лиц в соответствии с Федеральным законом от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", а также ситуации, когда принудительное медицинское лечение является санкцией за совершение преступления.

В первом случае воля человека имеет решающее значение: соответственно, человек может как дать свое согласие на лечение, так и отказаться от него, причем отказаться в любой момент, на любом этапе лечения. Это его право. Для клиники в этом случае главное - грамотно оформить отказ от лечения, о чем пойдет речь в отдельной главе.

8. Право на получение информации о своих правах и обязанностях, о состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация об их здоровье.

Право на получение информации о состоянии своего здоровья обсуждению не подлежит ("здоровье мое, и я хочу знать, что вы с ним собираетесь делать и что вообще с ним происходит"). Речь идет о том, что на приеме врач обязан донести до пациента суть возникшего заболевания, варианты его лечения, их последствия, а также последствия отказа от лечения, ну и поскольку врач частной клиники является еще и продавцом своей услуги - стоимость всех вариантов лечения. Более того, все перечисленное должно быть зафиксировано в медицинской карте и информированном согласии на конкретный вид манипуляции, и лучше, если под этой информацией будет стоять подпись пациента.

9. Право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Здесь имеется в виду ответственность клиники и конкретного врача в случае причинения вреда здоровью пациента. Проблеме ответственности за причинение вреда здоровью пациента посвящено достаточно много литературы, например следующие работы: Балло А.М., Балло А.А. Права пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред; Григонис Э.П., Леонтьев О.В. Ответственность за преступления, совершаемые медицинскими работниками; Глашев А.А. Медицинское право. Практическое руководство для юристов и медиков.

10. Право пациента получить медицинскую документацию, копию медицинской карты либо выписку из нее (выписной эпикриз).

До вступления в силу ФЗ N 323 в течение советского и российского периодов существования медицины действовало неукоснительное правило: оригинал медицинской карты выдается только по запросу органов прокуратуры, милиции или судебных органов, пациенту же может быть выдана только копия медицинской карты либо выписка из нее. Процедура в ранее действовавшем законодательстве также не прописывалась, и медики вынуждены были обозначать ее в договорах с пациентом. Согласно ст. 22 действующего вышеупомянутого Закона пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие здоровье медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Помимо того что пациент теперь имеет право получить оригинал своей медицинской карты, появилось процедурное уточнение - по письменному запросу. Вся остальная процедура должна быть установлена федеральным органом исполнительной власти. Пока же советую обзавестись внутренним локальным нормативным актом, регулирующим данный вопрос, например разработать Инструкцию "О порядке предоставления сведений о состоянии здоровья пациентов". В инструкции может быть установлено, что сведения предоставляются лично гражданину по предъявлении документа, удостоверяющего личность, по письменному заявлению на имя главного врача. Формы предоставления: выписки из истории болезни и копия медицинской карты больного. Целесообразно также установить сроки, например: пять дней - для предоставления копии (копию лучше прошить, пронумеровать и заверить печатью организации и подписью главного и лечащего врача) и 30 дней - для выписки. Несмотря на то что по объему информации выписка, как правило, меньше, но для ее составления требуется больше времени, поскольку необходимо выяснить, для каких целей пациенту требуется информация о процессе лечения, назначениях и пр. Чаще всего выписку берут для перехода на лечение в другое медицинское учреждение, для консультации с другими специалистами, для передачи на экспертизу качества проведенного лечения. Поэтому любой подобный запрос должен быть звонком для руководства клиники.

В Инструкции же можно закрепить перечень тех документов, которые подписываются пациентом, но не выдаются на руки, например информированные согласия на лечение. Эти документы, как правило, разрабатываются длительное время с участием врачебного состава, юристов, дизайнеров, играют важную роль в юридической защите клиники, поэтому в определенной степени они представляют ценность для организаций-конкурентов.

Несколько слов об обязанностях пациента.

Именно в партнерской модели отношений "врач - пациент" появляется отношение к человеку как к личности, а не как к носителю болезни. Именно здесь человек становится полноправным субъектом отношений, а не объектом. Без преувеличения можно сказать, что это - революция в сфере здравоохранения, это - те коренные изменения, которые заставили врачей учиться работать с человеком (объяснять сущность оказываемой медицинской помощи, услуги, рассказывать о показаниях и противопоказаниях к лечению, разъяснять преимущества одного вида лечения перед другим, вырабатывать общую с пациентом концепцию (план) лечения, а не лечить болезнь, выполняя алгоритм неких манипуляций).

К сожалению, любые революционные изменения - это изменения, которые очень долго и болезненно приживаются в обществе. Здравоохранение не стало исключением. До сих пор большинству врачей проще, не поднимая глаз от истории болезни, выписать рецепт, чем уделить пациенту достаточно времени и понять, что привело его к доктору. Аналогичная ситуация с пациентами: до сих пор пациенты не хотят понимать, что за свое здоровье отвечают только они сами и что помимо прав у пациента существуют еще и обязанности:

1) предоставить полную и достоверную информацию о своем здоровье, заполнив и пояснив соответствующую анкету о здоровье;

2) соблюдать гарантийные условия;

3) своевременно предупреждать о невозможности прийти на прием (например, за сутки);

4) соблюдать Правила внутреннего распорядка медицинского учреждения;

5) соблюдать все назначения и рекомендации врачей;

6) оплатить оказанные платные медицинские услуги.

В 2011 г. ФЗ N 323 - новый Закон о здравоохранении - впервые закрепил в ст. 27 обязанности пациента (это, на мой взгляд, одно из наиболее ценных достижений данного Закона). Итак, в соответствии с указанной статьей обязанностями граждан в сфере здравоохранения являются:

1) забота о своем здоровье (!!!);

2) прохождение медицинских осмотров в случаях, предусмотренных в законе;

3) соблюдение режима лечения и правил поведения пациента в медицинской организации.

Иначе говоря, если пациент явно злоупотребляет алкоголем, курением, не занимается спортом (хотя бы физкультурой), сознательно употребляет в пищу вредные продукты, не соблюдает назначения врача и нарушает правила поведения в медицинской организации, он нарушает, не выполняет возложенные на него законом обязанности. Крайне важно продублировать данные обязанности в договоре с пациентом.

 

ПОТРЕБИТЕЛЬ

 

Итак, перейдем к рассмотрению статуса потребителя.

1. Первое и одно из главных прав потребителя - это право на надлежащее качество и безопасность услуги.

Качество медицинской услуги - это совокупность ее характеристик, способных удовлетворить потребности человека в медицинской помощи. На сегодняшний момент эти характеристики содержатся в стандартах оказания медицинской помощи, утверждаемых Минздравсоцразвития России. Но проблема в том, что Минздрав физически не успевает разрабатывать стандарты на все виды оказываемой медицинской помощи. (Для того чтобы представить необходимое количество стандартов, достаточно вспомнить МКБ-10 - ведь по сути на каждый диагноз должен быть свой стандарт лечения.) Когда же стандарты появляются на свет, их содержание зачастую уже не соответствует существующим возможностям и технологиям лечения. Так, например, в стоматологии на сегодняшний момент существует только один государственный "стандарт" - протокол на лечение кариеса, - да и тот устаревший. Выход из этой ситуации только один - скрупулезно и ответственно разрабатывать свои стандарты, заручившись рекомендациями и "подписями" докторов наук и профессоров по соответствующим специальностям. И если при лечении записи в медицинских картах будут на 100% соответствовать утвержденным стандартам лечения, то обвинить врача в недобросовестности, ненадлежащем исполнении своих обязанностей будет практически невозможно: врач сделал все, что предусмотрено стандартом для достижения положительного результата лечения, и если этот результат не достигнут, то не по вине врача.

2. Право на получение полной и достоверной информации об услуге.

Как видим, Закон о защите прав потребителей перекликается в этом с ФЗ N 323.

Право на информацию включает в себя информацию:

- о медицинской организации: наименование, местонахождение юридического лица, т.е. юридический адрес, режим работы, лицензии, свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, пробирном надзоре, заключение СЭС, - в общем, все, что так или иначе гарантирует пациенту безопасность предоставляемой услуги;

- о сотрудниках, а именно об их квалификации (понятно, что не надо вывешивать на стенде потребителя копии всех дипломов, но быть готовым к тому, что пациент может поинтересоваться, нужно);

- об оказываемой услуге. Роль информатора здесь играют добровольные информированные согласия - о них поговорим в отдельной главе.

Отметим, что право потребителя на информацию - одно из основных его прав. И именно этим своим правом пациенты-потребители чаще всего и злоупотребляют, доставляя неприятности врачам и клинике. Пациенты пользуются прежде всего ч. 4 ст. 12 Закона о защите прав потребителей, которая фактически разрешила пациенту-потребителю с пеной у рта доказывать, что он, например, не обязан был знать о том, что зубы надо чистить 2 раза в день, а потому клиника должна лечить его кариес бесплатно, поскольку не сообщила ему об этом в письменном виде и под роспись. Вот такая простая, но очень эффективная, а главное - санкционированная государством схема "зарабатывания денег". Поэтому только в интересах медиков рассказать пациенту все, что касается его диагноза, лечения, прогнозов, взять с него расписку о том, что он все это прочитал и понял.

3. Право на соблюдение сроков оказания услуг.

Поскольку сроки в медицине относительны и зависят от многих факторов: сроков изготовления ортопедических конструкций, общего соматического, иммунного статуса пациента, результатов анализов, психоэмоционального состояния пациента, то лучше этот момент оговорить сразу в договоре и объяснить пациенту, почему сроки не устанавливаются. Каждый организм уникален, и при совершенно одинаковых действиях врача результат вмешательства непредсказуем (он лишь более или менее прогнозируем), поэтому и четкие сроки лечения установить невозможно.

При этом следует помнить, что данное право пациента обеспечивается вполне конкретной и жесткой нормой п. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей, согласно которому за просрочку исполнения работы или оказания услуги исполнитель (т.е. клиника) обязан уплатить заказчику (т.е. пациенту) 3% за каждый день просрочки от суммы договора до момента исполнения обязательства в полном объеме. Наиболее остро данный вопрос встает в стоматологии, когда речь идет о длительном ортодонтическом лечении, где часто невозможно указать четкие сроки. Выхода может быть два: либо изначально ставить сроки большие, чтобы был некий люфт, либо, как только возникает подозрение, что сроки могут быть продлены, сразу же уведомлять об этом пациента, объяснять причины и подписывать дополнительное соглашение, касающееся сроков лечения. Затягивание сроков лечения даже на месяц при отсутствии дополнительного соглашения с пациентом (или как минимум согласования (уведомления) с ним продления сроков) приведет к тому, что по иску пациента клиника должна будет ему фактически вернуть стоимость лечения, даже если врач сделал все возможное, чтобы результат лечения наступил.

4. Право при обнаружении недостатков оказанной услуги по своему выбору потребовать:

- безвозмездного устранения недостатков в выполненной работе, оказанной услуге (оптимальный вариант);

- соответствующего уменьшения цены выполненной работы либо оказанной услуги;

- безвозмездного повторного выполнения работы;

- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами (хуже этого варианта быть не может, поскольку закон не ограничивает потребителя в выборе иного исполнителя, следовательно, ваш пациент может выбрать самую дорогую клинику и исправить ваши "косяки" там, принеся вам для возмещения чек с очень внушительной суммой).

В идеале алгоритм действий при предъявлении данных требований должен быть следующим:

1) пациент приходит к врачу на прием и заявляет об обнаружении недостатка в оказанной услуге;

2) врач фиксирует результаты осмотра и оценивает причину возникновения недостатка (возможно, он возник по причине несоблюдения пациентом гарантийных условий);

3) в случае если недостаток возник по вине врача, он предлагает возможные способы его исправления (единственно правильный вариант - безвозмездно в кратчайшие сроки устранить недостаток);

4) пациент заявляет о своем намерении исправить недостатки в другой клинике;

5) пациент письменно предупреждается о том, что дальнейшие гарантийные обязательства будет нести клиника-исполнитель, где он намерен исправлять недостатки;

6) пациент в обязательном порядке приносит в клинику финансовые документы о лечении, а также выписку из медицинской карты того лечебного учреждения, где он исправлял недостатки работы врача этой клиники. И только после этого документы оцениваются лечащим врачом и директором и принимается решение о возмещении стоимости лечения или об отказе в возмещении (частичном возмещении).

Если в установленные сроки недостатки работы не исправили безвозмездно либо недостаток существенный и не позволяет использовать результаты выполненных работ, оказанных услуг по назначению, потребитель вправе отказаться от исполнения договора и потребовать от клиники полного возмещения убытков.

 

3.2. Почему нельзя ограничиться одним формальным договором

и Законом РФ "О защите прав потребителей"

 

Закон о защите прав потребителей на сегодняшний момент, по признаниям многих юристов-практиков, является одним из самых эффективных и действующих на территории Российской Федерации. Действительно, небольшой по объему, достаточно четко написанный, откорректированный с 1992 г. множество раз, этот Закон - один из немногих законов, которые в своей жизни хотя бы раз читают граждане, никогда не сталкивавшиеся со сферой законодательства. Закон регулирует обширную сферу гражданско-правовых отношений по перемещению благ (товаров, работ, услуг) от коммерческих организаций - продавцов, изготовителей, исполнителей - к гражданам-потребителям.

Среди всех существующих видов этих отношений, пожалуй, наибольшее значение начинает приобретать сфера оказания платных медицинских услуг. Причин тому несколько: во-первых, медицинские технологии развиваются быстрее, чем может себе позволить государственная медицина. Признано, что деятельность государственной медицины более эффективна лишь при оказании специализированной помощи тяжелым больным (онкология, гематология, орфанные (редкие) заболевания), т.е. в той сфере, куда государство постепенно и планомерно вкладывает деньги. Все услуги амбулаторного звена (консультации, профилактика, плановая медицинская помощь) на значительно более высоком уровне оказываются в частных медицинских организациях, которые могут себе позволить новейшее диагностическое оборудование, технологии, медицинские препараты и достойное вознаграждение за труд врачей. Во-вторых, в государственной медицине, к сожалению, до сих пор действует система взаимоотношения врача и пациента, получившая в середине XX в. название "патерналистская", когда врач воспринимался как отец, бог, волшебник, которому можно и нужно было беспрекословно доверять. Означенная система имеет свои плюсы и свои минусы: с одной стороны, специфика любой услуги состоит в важности и значимости установления отношений между исполнителем и заказчиком (в данном случае - между врачом и пациентом), что существенно влияет на результат их взаимодействия. В этой связи без доверия невозможно установление "терапевтического контакта" между врачом и пациентом. С другой стороны, патерналистская система предполагает отношение врача к пациенту как к подчиненному, как к школьнику, как к неразумному существу, которое не в состоянии сделать самостоятельный выбор и оценить его. Поэтому очень часто об уважении и равноправии в таких отношениях речь не шла. Ситуация обострялась полностью бесплатной медициной, при которой врач не считал, что пациент - это партнер, а пациент не считал, что у него могут быть какие-либо обязанности. Частная медицина изначально была вынуждена подстраиваться под реалии рынка, конкуренции, правового поля возмездного оказания услуг - так формировалась "партнерская" модель отношений между врачом и пациентом, предполагающая, с одной стороны, уважение к личности пациента, праву его выбора, с другой стороны, взаимные обязанности сторон. Практика показывает, что если у пациента есть финансовая возможность лечиться в частной медицинской клинике у хорошего врача, то он выберет этот вариант.

Для коммерческой медицины в этой связи встал вопрос: как урегулировать отношения с пациентом таким образом, чтобы, во-первых, обеспечить право граждан на качественную медицинскую помощь (право, предусмотренное ст. 41 Конституции РФ), во-вторых, защитить свои интересы как стороны договора на платные медицинские услуги, в-третьих, оправдать свое существование как коммерческой организации, нацеленной на получение прибыли.

Решая вторую задачу, коммерческая медицина столкнулась с тем, что на сегодняшний день в Российской Федерации существует лишь один комплексный нормативный акт, регулирующий предоставление платных услуг потребителям, - Закон о защите прав потребителей. При всех вышеобозначенных плюсах этого Закона он не дифференцирует правовое регулирование услуг в зависимости от их разновидностей, будь то образовательные услуги, бытовые услуги, консультационные или медицинские. Результатом такого "общего" регулирования стало то, что фактически в Российской Федерации юридически приравнены помывка окон, пошив пальто (как услуга) и рождение ребенка в частном роддоме (комплекс услуг по принятию родов). Очевидно, что предмет (объект - в зависимости от доктринального подхода) регулирования здесь совершенно разный: если мы говорим о медицинских услугах, то это здоровье как состояние психического, физического, социального благополучия человека, здоровье как высшая ценность, причем в том числе с точки зрения стратегического развития нации в целом.