Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия 5 страница

Защитные реакции - это «реакции ухода», которые смягчают боль, ощущение дискомфорта, чувство вины и стыда. Таким образом, «сублимация» рассматривается не как «перемещение и модификация импульсов/желаний в занятия, сознательно приемлемые для Эго и Супер-Эго» (Reid, 1980, с. 84), а как отвлечение внимания, как перенос усилий и концентрации с одного направления на другое. Например, когда молодой человек спрашивает, как ему лучше всего контролировать свои сексуальные побуждения во время последней стадии беременности своей жены, ему советуют мастурбировать, сублимировать или и то и другое вместе. В этой ситуации «сублимация» относится к тому обстоятельству, что если бы он занимался спортом или нашел себе какое-то хобби, то, вероятно, ему было бы легче преодолеть свои сексуальные побуждения.

Личностные аспекты

Во времена расцвета необихевиоризма предполагалось, что классическое формирование условных рефлексов, операн-тное (инструментальное) формирование условных рефлексов

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

и моделирующие и замещающие процессы могут объяснить большинство человеческих поступков и действий. Однако вскоре стало ясно, что люди способны вовсе не обращать внимания на столь подробно разработанные учеными схемы смежности, подкреплений и упражнения. Как утверждал Бандура (Bandura, 1986), «убеждения о том, как вероятные результаты связаны с действиями, могут ослабить, исказить или даже аннулировать результаты реакций» (с. 129). Таким образом, к совокупности основных понятий следует добавить личностные аспекты(такие как убеждения, ценности, установки, представления, рефлексия, самоконтроль). К этому же пласту относятся специфика использования языка, семантика, способность решать проблемы, оценки, атрибуции, самоэффективность, ожидания, цели, избирательное внимание. Эти понятия свидетельствуют о существовании сильного фильтра - люди не реагируют на внешние стимулы автоматически. Их мысли об этих стимулах будут определять то, какие именно стимулы будут замечены, как они будут восприняты, сколь большую ценность они будут представлять и как долго храниться в памяти.

Метакоммуникации

Людям свойственно не только «общение», но и «метаобщение» (то есть обсуждение своего общения). Люди могут абстрагироваться и исследовать содержание и процесс своих взаимоотношений, а также оценить свои модели общения. Метаобщение выходит за рамки обычных отношений один на один. Наиболее типичное вмешательство, включающее в себя метакоммуникации, это супружеская терапия, где вопросы, касающиеся обоих супругов, прорабатываются каждым из партнеров. Например, когда обсуждается Структурный профиль (см.

Глава 4. Теория и методы

главу 6), можно не только попросить клиентов оценить самих себя, но и задать им вопрос типа «сколько баллов, как Вы думаете, Ваш партнер даст Вам, и можете ли Вы предположить, сколько баллов он или она даст себе?» Обсуждение совпадений и расхождений в этих оценках обычно улучшает процесс взаимного понимания.

Многие книги и статьи о парадоксах и рамках коммуникации посвящены именно метакоммуникациям, имеющим место во всех отношениях, и способу их использования в ходе разрешения проблемы. Неклинические примеры, описанные Вацла-виком, Викландом и Фишем (Watzlawick, Weakland and Fisch, 1974) блестяще фиксируют существование того, что они назвали «изменениями второго порядка». Они рассказывают случаи, который имел место в XIX веке в Париже. Командующий армией и его подразделение получило приказ очистить площадь города от мятежников, расстреляв толпу {чернь). Его солдаты заняли огневую позицию, направив свои ружья в толпу. Не было сомнения, что солдаты одержат победу, так как они были вооружены, а толпа нет. Многие люди будут убиты, и это только еще больше спровоцирует рукопашную схватку. Как только командующий вынул из своих ножен саблю, чтобы дать солдатам сигнал о начале стрельбы, воцарилась жуткая тишина. Во всю силу своих легких он прокричал: «Медам и мсье, я получил приказ расстрелять чернь. Но так как я вижу перед собой множество честных, уважаемых граждан, я предлагаю им уйти, чтобы я мог безошибочно расстрелять чернь». Через несколько минут площадь опустела. Как отмечали Вацлавик и его коллеги, командующий предпочел использовать вторичное, парадоксальное вмешательство, перестроив ситуацию способом, который был приемлем для всех участников. Как будет показано дальше, метакоммуникации во многих случаях могут повысить эффективность терапии.

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Пороги

Разным людям свойственны разные пороги устойчивости к фрустрации, пороги устойчивости к стрессу, пороги болевой чувствительности, пороги помехоустойчивости, пороги устойчивости к холоду и пороги устойчивости к загрязнению (и это лишь несколько примеров). В основном пороги являются врожденными. Другими словами, люди реагируют на большое количество стимулов посредством особых моделей возбуждения автономной нервной системы. «Личность» тех, у кого стабильная нервная система (что обычно идет рука об руку с высокими порогами), отличается от «личности» тех, у кого лабильная нервная система (которая обычно коррелирует с низкими порогами в отношении многих условий и ситуаций). Последние склонны к тревожности и нередко испытывают патологическое беспокойство в стрессовых условиях (Тугег, 1982)

Я утверждаю, что комплексное использование вышеупомянутых конструктов достаточно адекватно объясняет область человеческого опыта - наши надежды, желания, фантазии, чувства, мечты, стремления, мотивы, амбиции, страхи, опасения, привязанности и объекты ненависти. На симпозиумах, семинарах и во время различных лекций меня часто спрашивают, следует ли включить сюда еще и «духовные» аспекты. Если следовать принципу экономии, я думаю, было бы ошибкой рассматривать «духовность» как отдельную модальность или область. Я предполагаю, что то, что относят к «духовному», обычно состоит из комбинации глубоких и очень сильных убеждений, часто включая яркие имажинативные и убедительные сенсорные компоненты. Это всегда целесообразно - избегать излишних добавлений или расширения объяснительных принципов.

Глава 4. Теория и методы

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКЛЕКТИЗМ

И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО ПОДТВЕРЖДЕННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

В произвольный характер теоретических убеждений я поверил приблизительно в 1964 году, после того, как в течение нескольких месяцев лечил в больнице двух пациентов, а за односторонним зеркалом за моими действиями наблюдали профессионалы с побережья Сан-Франциско. В то время я был убежденным поведенческим терапевтом, не придающим особого значения когнитивным процессам. Неделя за неделей мои коллеги наблюдали, как я осуществлял релаксационные процедуры, систематическую десенсибилизацию, проводил тренинг ассертивности, использовал различные имажинативные методы и предлагал домашние задания. После каждого сеанса проводилось открытое обсуждение рациональности применения определенных процедур или же отказа от них. После 8 или 10 сеансов стало ясно, что у пациентов наблюдается значительный прогресс. Это вызвало горячее обсуждение причин конструктивных изменений. Аудитория включала представителей совершенно разных теоретических школ, и каждый шумно доказывал преимущество своей позиции. Поскольку в ходе дискуссии высказывались прямо противоположные убеждения, мне пришло на ум, что какими бы в действительности ни были лежащие в основе изменений процессы, большинство выступающих (включая и меня) по всей видимости заблуждалось. Все соглашались в том, что прогресс налицо, но никто точно не понял, почему эти цели были достигнуты.

Это послужило для меня основным стимулом для формирования эклектического в методическом плане мировоззрения (Lazarus, 1967,1989а). Как подчеркивал Лондон (London, 1964), к нашим пациентам мы применяем методы, а не теории - хотя

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

теоретическое обоснование личности будет в значительной степени определять, какие методы приемлемы, а какие нет (см. Davison and Lazarus, 1994, 1995). По-видимому, имеет смысл выбирать эффективные техники из любых систем, не стремясь непременно привязывать их к теории, в рамках которой они появились. Следовательно, вовсе не обязательно придерживаться принципов экзистенциальной терапии Франкла (FrankI, 1967), чтобы использовать его метод «парадоксальной интенции», и каждый может свободно использовать «технику пустого кресла», не являясь горячим сторонником гештальт-терапии или психодрамы (см. Lazarus, 1995). Читателю, который интересуется ролью теории в психотерапевтической интеграции, имеет смысл ознакомиться со статьей Арковица (Arkowitz, 1989).

В мультимодальной терапии особое внимание к выбору и использованию специальных техник - совсем не прихоть. Моя1 основная позиция вкратце может быть сформулирована следующим образом: эклектизм оправдан в том случае, когда нет хорошо описанного предпочтительного метода лечения определенных нарушений или когда хорошо обоснованные методы не дают желаемого результата. Рассмотрим к примеру лечение агорафобии, с приступами паники или без них. Существует несколько детально описанных, эмпирически обоснованных и настойчиво рекомендуемых процедур лечения (Barlow, 1988; Carter, Turovsky and Barlow, 1994). Например, Барлоу (Barlow, 1988) утверждает: «Исследователи во всем мире наглядно демонстрируют, что использование естественных условий является центральным ингредиентом поведенческого лечения агорафобии, и что этот процесс по существу более эффективен, чем ряд надежных альтернативных психотерапевтических процедур» (с. 407).

Однако когда эти процедуры, несмотря на правильное выполнение, не дают желаемых результатов, можно поискать менее распространенные процедуры или попытаться создать новые стратегии (см. Davison and Lazarus, 1995). Вероятно,

Глава 4. Теория и методы

клиническая эффективность находится в прямой зависимости от ассортимента эффективных тактик, стратегий и методов, которые практикующий специалист имеет в своем распоряжении. Тем не менее, неразборчивое импортирование техник откуда угодно без серьезного логического обоснования может привести лишь к синкретической неразберихе (см. Lazarus, 1989a, 1995). Систематическая, обоснованная, методически эклектичная ориентация противоположна такому пониманию эклектизма как хаоса и отсутствия системы (Lazarus and Beutler, 1993; Lazarus, Beutler and Norcross, 1992).

В последнее время в многочисленной литературе по лечебному режиму, в журнальных статьях и отдельных книгах акцент делается на многонаправленные, многофакторные и полиметодические подходы. Терапевтические руководства обычно рекомендуют использование комплекса техник. Например, для лечения панических состояний Барлоу и его коллеги (Barlow, 1988; Barlow and Cemy, 1988; Barlow and Craske, 1989) советуют использовать комбинацию из нескольких компонентов: обучение релаксации, дыхательная переподготовка, когнитивное переструктурирование и раскрытие внутренних сигналов, которые инициируют панику. Схожим образом предпочтительное лечение обсессивно-компульсивных нарушений включает воздействие на пугающие стимулы и ответное предупреждение, часто в сочетании с фармакологическим лечением (например, использование серотонина). Лечение шизофрении требует не только применения антипсихотических препаратов, но и тренировки социальных навыков, профессиональной реабилитации, поддерживающей занятости; все это выступает как составной элемент полного контроля над обстоятельствами (Mueser and Glynn, 1995). Даже метод десенсибилизации и переработки движений глаз Шапиро (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR; Shapiro, 1995) -это многоаспектный (можно сказать, почти мультимодальный) метод, в котором исполь-

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

зуется точная и систематическая комбинация поведенческих, эмоциональных, сенсорных, имажинативных, когнитивных и межличностных компонентов.

Вышеупомянутые лечебные комбинации можно использовать и без обращения к эклектике, а просто полностью копируя их из строго определенной области когнитивно-поведенческой терапии. Существует крайне мало данных, подтверждающих мнение о том, что клинические результаты улучшаются при использовании психодинамических, гешталь-тских или любых других неповеденческих техник или процедур в дополнение к стандартным когнитивно-поведенческим методам. Тем не менее, потенциал для клинического обогащения есть. Опять-таки, необходимо подчеркнуть, что произвольное сочетание различных техник недопустимо. Ламберт (Lambert, 1992) предупреждал, что определенные эклектические практики «могут породить такие виды терапии, которые, даже менее эффективны по сравнению с подходом той школы, от которой они произошли» (с. 122). Каждин (Kazdin, 1984) пришел к схожему выводу и подчеркнул, что «необдуманная интеграция специальных принципов, которые не имеют должного подтверждения, может в большей степени препятствовать прогрессу» (с. 142). Каждин (Kazdin, 1996) представил чрезвычайно убедительное, всестороннее и демонстрирующее его высокую эрудицию рассуждение о том, каковы аргументы за и против различных лечебных комбинаций. Вилсон (Wilson, 1995) также остро критиковал психотерапевтическую интеграцию. Он подчеркивал, что до тех пор, пока не будет установлен соответствующий руководящий принцип, выбор техник может основываться на довольно непостоянном, случайном и субъективном критерии.

Те, кто пытается смешивать различные теории в надежде создать более эффективные техники, обычно заходят в тупик просто потому, что при окончательном анализе основные противоречия между особыми теориями делают невозможным их

Глава 4. Теория и методы

осмысленное использование (см. Приложение 5). Таким образом, широко распространенная тенденция объединять поведенческие и психодинамические теории приводит лишь к сочетанию поверхностных или фенотипических характеристик в результате (как великолепно доказал Франке (Franks, 1984)) фундаментальной несовместимости. Существуют отдельные исключения - например, большие надежды подает слияние общих системных теорий с принципами когнитивно-поведенческой терапии (см. Kwee and Lazarus, 1986), с чем согласен Франке (Franks, 1982). Те, кто ищет глобальную теорию личности, ссылаются на работу Стаатса (Staats, 1996), который создал унифицированную теорию психологического бихевиоризма.

Литература когнитивно-поведенческого направления обосновывает предпочтительные способы лечения широкого спектра нарушений, включая дезадаптивные привычки, страхи, фобии, связанные со стрессами трудности, половые дисфункции, депрессию, нарушения питания и посттравматические стрессовые нарушения (Seligman, 1994). Учебник обоснованных методов лечения для взрослых (Hersen and Ammerman, The Handbook of Prescriptive Treatments for Adults, 1994) описывает ранее упоминавшиеся нарушения, а также деменции, злоупотребление психоактивными средствами, соматические нарушения, сложные личностные нарушения, различные другие личностные нарушения, психофизиологические нарушения, контроль боли, различные формы жестокости. Существует относительно немного эмпирически валидных приемов лечения, выходящих за рамки когнитивно-поведенческой терапии (см. Chambless, 1995). Два заслуживающих внимания исключения это межличностная психотерапия депрессивных состояний (Klerman, Weissman, Rounsaville and Chevron, 1984) и лечение булимийного невроза (Fairburn, 1993). Когда пациенты обращаются с проблемами из любых вышеупомянутых областей, хорошо осведомленный и порядочный терапевт будет использо-

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

вать тот подход, который признан предпочтительным (или отошлет пациента к тому, кто более опытен в проведении необходимых процедур, кто, вероятно, ускорит и обеспечит наиболее быстрые и долговременные результаты лечения).

А теперь мы вернемся к специальным методам, которые составляют сущность краткосрочной комплексной терапии, то есть к мультимодальному подходу.

ГЛАВА 5.

МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ

ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ:

ПОСТРОЕНИЕ МОСТА

И ОТСЛЕЖИВАНИЕ

Все методы, которые применяются в рамках мультимодаль-ного подхода, преследуют одну основную цель - ускорить и улучшить процесс лечения. Я начал свою книгу «Мультимо-дальная поведенческая терапия» (1976) следующими пятью словами: «Большинство терапевтов тратят время зря». Двадцатью годами позже, увидев гораздо больше начинающих и опытных терапевтов в действии, я повторил бы то же самое. Прослушивая записи моих практикантов или наблюдая открытые сеансы признанных авторитетов в этой области, я часто обнаруживал, что нетерпеливо барабаню пальцами и желаю, чтобы они занялись действительно полезным делом. Возможно, то, что я считаю «делом» или полагаю особенно «полезным», другие клиницисты могут воспринимать как не относящееся к делу, так что давайте обсудим конкретные примеры, а не будем делать утверждения общего характера.

Я смотрел видеозапись, где хорошо известный терапевт с гордостью демонстрировал свои методы. Запись часовой длительности включала в себя центральные моменты пяти последовательных сеансов. Его 24-летний клиент, чья основная проблема заключалась в плохой профессиональной репутации, был уволен за недисциплинированность четыре раза за шесть месяцев. Его блестящие навыки работы на компьютере делали его ценным работником даже на скудном рынке труда, но его воин-

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

ственное отношение к начальству приводило к увольнениям. Видеозапись демонстрировала детальное исследование отношений клиента с властным отцом - предполагаемое ядро неадаптивного реагирования на авторитеты. В последние 20 минут видеосъемки (вероятно, после четырех часов реального диалога) все еще снова и снова обсуждались те же причины. (Это напомнило мне плотника, снова и снова безрезультатно ударяющего по гвоздю вместо того, чтобы поместить его в правильное место или использовать более мощные инструменты.) Несколько раз клиент сказал: «Я думаю, я понял, почему я так реагирую, но мне, наверное, необходимо усвоить другой стиль, лучший способ выражения себя». На мой взгляд требовались репетиция поведения или ролевое проигрывание. На сегодняшнем рынке мы едва ли можем позволить себе роскошь пересматривать один и тот же материал в течение пяти часов - некоторые здравоохранительные фирмы дают пациенту возможность пройти курс лечения длительностью не более пяти-шести сеансов.

Слушая аудиозапись терапевтических попыток моих практикантов, я часто терял терпение. Недавно одна из моих подопечных заинтересовалась исследованием отношения своей пациентки к оскорбительному замечанию. Если бы она узнала, что ее клиентка чувствует, она смогла бы оценить эмоции клиентки и помочь ей справиться с ними. Вместо обсуждения своих чувств клиентка продолжала выражать свои мысли и мнения и рассказывать не относящиеся к делу подробности. Практикантка пыталась прерывать ее, хотя и спокойно, стремясь прекратить анализ ситуации и раскрыть и исследовать ее чувства. Они ходили кругами и просто тратили время. Вот (немного сокращенный) пример их взаимодействия.

Практикантка: Когда Ваша мать назвала Вас лгуньей в присутствии Вашего дяди, это задело Вас? Какие чувства это у Вас вызвало?

Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1

Клиент:

Практикантка:

Клиент:

Практикантка: Клиент:

Практикантка

Клиент:

Практикантка:

Клиент: Практикантка:

Я думаю, моя мать рисовалась. Она хотела этим произвести впечатление на своего старшего брата.

За Ваш счет? Как Вы почувствовали себя из-за этого?

Я знаю, что мой дядя считал мою мать снисходительной и что-то говорил об этом раньше. Она преклоняется перед ним, действительно уважает его. Поэтому я думаю, она пыталась доказать ему, как она тверда.

Итак, она повернулась и назвала Вас лгуньей. Это обеспокоило Вас?

Вы должны понять отношения между моей матерью и моим дядей. Его мнение имеет большое значение для нее.

Я понимаю это, но Вы не ответили на мой вопрос.

У нее есть еще брат и с ним она совершенно другая.

Не отклоняйтесь от темы. Я пытаюсь понять Ваши чувства и эмоции. Итак, скажите мне, оценка Вашей матери совсем не задела Вас?

Суть в том, что я не лгала. Я на самом деле говорила правду.

Я верю в это - в этом все и дело. Итак, Вас ошибочно обвинили во лжи, и это было сказано в присутствии другого человека. Расстроились ли Вы из-за этого?

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Клиент: Моя мать на самом деле очень неуве-

ренный человек. Возможно, Вам следует встретиться с ней.

Практикантка: Вы снова уходите от предмета разговора. Смотрите, Вас назвали лгуньей, когда Вы не лгали. Более того, Ваша мать сказала это в присутствии другого человека. Это был не единичный пример. Ваша мать часто оскорбляет и ошибочно обвиняет Вас. Поэтому я спрашиваю, задевает ли это Вас на самом деле. Злитесь ли Вы или беспокоитесь, или испытываете депрессию, или смущаетесь, или что-нибудь другое?

Клиент: Ну, я пыталась объяснить Вам дина-

мику ситуации.

В этом месте я выключил кассету и сказал своей практикантке, что, возможно, ее клиентка предлагала полезное средство (встретиться с матерью и понаблюдать за взаимодействием матери и дочери на нескольких сеансах), и спросил, почему, как она думает, молодая женщина, по-видимому, не расположена обсуждать свои чувства. Они вроде бы понимали друг друга и обсуждаемое событие не казалось таким уж значительным или эмоционально нагруженным, чтобы быть особенно болезненным (два очевидных фактора, которые могут являться причиной нежелания или отказа клиента раскрыть свои чувства). Моя практикантка сказала, что у ее клиентки очень пытливый ум и она склонна концентрироваться не столько на эмоциях, сколько на причинах. Тогда я перешел к обучению практикантки методу, названному «построение моста», который часто помогает в тех ситуациях, когда клиенты не расположены обсуждать и раскрывать серьезные чувства.

Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1 ПОСТРОЕНИЕ МОСТА

Когда клиенты не готовы говорить о своих чувствах, а предлагают рационализацию или интеллектуализацию, один из наименее продуктивных методов - сцепиться рогами и докучать им просьбой выражать свои эмоции. Техника построения моста (bridging) состоит в том, чтобы войти в предпочитаемую клиентом модель (когнитивную) и через несколько минут спросить о другой (предположительно более нейтральной) модальности (например, представлениях или ощущениях). Таким образом, возможно, после пятой или шестой пробы, вместо постоянных попыток выжать материал об эмоциях, практикантка могла бы присоединиться к клиентке в ее когнитивной модели. Вместо того чтобы говорить, что «это уход от предмета обсуждения», диалог можно было продолжить примерно следующим образом.

Практикантка: Итак, она настолько заинтересована в том, чтобы выглядеть сильной, что она говорит то, что задевает Ваши чувства, и ее цель - произвести впечатление на своего брата.

Клиент: Да, она хочет, чтобы он считал ее тем,

кто знает, как обращаться со своими детьми и кто не позволяет им сесть ей на шею.

Практикантка: Не лучше держаться подальше, когда она в компании таких людей, как ее брат? Зто не время и не место обсуждать с ней какой-то серьезный вопрос.

Клиент: Вы правы!

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Практикантка: Помимо Вашего дяди, есть ли другие люди, перед которыми Ваша мать раболепствует?

[Диалог можно продолжить на этом уровне несколько минут. В этом случае клиентка, вероятно, почувствует, что ее слышат, с ней считаются, и у нее не будет ощущения, что ее подавляют. Потом терапевт может переключиться на модальность, которая, возможно, менее болезненна, например, на сенсорные реакции.]

Практикантка: Кстати, когда мы обсуждали эти моменты, Вы не заметили какие-нибудь ощущения в своем теле, такие как напряжение, ощущение теплоты, прилив крови, жажда, дрожь - что-нибудь такое? Моя шея напряжена.

Вы заметили какие-нибудь другие ощущения?

Мои челюстные мускулы также напряжены, и мое правое плечо немного болит.

Давайте просто окунемся в эти ощущения на время - напряжение в шее и в челюсти и боль в плече. Вы можете описать их мне?

Клиент: Практикантка

Клиент: Практикантка

[Теперь они вышли из когнитивной модальности и сфокусировались на сенсорных реакциях. Другими словами, они перекинули мост от когниций к ощущениям. После обсуждения различных сенсорных реакций в течение всего лишь 30 или 60 секунд можно попытаться перекинуть мост к эмоциям.]

Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1

Клиент:

Практикантка:

Клиент: Практикантка:

Клиент: Практикантка:

...ощущение напряжения в моей шее, кажется, распространяется вниз на мои плечи, и я ощущаю напряженность в спине.

Я пытаюсь найти общую причину, мы говорим о возникновении напряжения. Преобразуется ли напряжение в какие-нибудь ощущения или эмоции? Что Вы чувствуете? Что Вы испытываете в эмоциональном плане?

У меня два чувства. Я чувствую злость и грусть.

Когда Ваша мать назвала Вас лгуньей, можете ли Вы сказать, что Вы почувствовали: злость или ярость, грусть или депрессию?

Я почувствовала, что мать унизила меня.

Это важно. Давайте обсудим этот момент.

Комментарий. Во многих случаях пятиминутные отступления от линии, предложенной предшествующей гипотезой, дают возможность обойти различные барьеры и быстро прийти к продуктивному развитию событий вместо пустой траты времени на обращения к клиенту и попытки убедить его. Последовательность может быть следующей.

Если клиент, по-видимому, не готов войти в отдельную область (чаще всего это эмоциональная модальность), присоединитесь к нему в том, что, очевидно, является предпочтительной сферой обсуждения.

Через несколько минут попытайтесь перейти в другую модальность (например, от ощущений к представлениям, спра-

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

шивая «Вы заметили какие-нибудь ощущения?» или «Вы представляете себе какие-нибудь образы или картинки?»).

В большинстве случаев перемещение в другую модальность осуществляется легко.* Задержитесь в этой зоне ненадолго (не больше нескольких минут) и потом попытайтесь построить мост в эмоциональную модальность.

Вот запись маневра построения моста, в котором представление было использовано в качестве замены перед кратким обращением к ощущениям и последующим выявлением эмоциональных реакций:

Клиент: Я не знаю. Я имею в виду, как Вы считаете, у нее было право на, ммм, отчасти прямо, Вы понимаете, избавиться от меня как от мешка картошки?

Терапевт: Да, я понимаю, что Вы имеете в виду. Это обижает.

Клиент: Как будто... Вы понимаете, словно я заслуживаю этого или чего-нибудь еще. Терапевт: Совсем нет. Вы были выбиты из колеи.

Клиент: Да, действительно. Это как будто я не знаю, как объяснить это, ммм, отчасти как получить удар в спину.

Терапевт: Это достаточно больно. С какими чувствами Вы вышли? Был ли это гнев или грусть или что-нибудь другое?

* Если клиент не переходит в другую модальность, а остается в первой области, попытайтесь перейти или построить мост через несколько минут. Если это не помогает, остановите задание и предложите другую тактику. «Давайте вернемся к этому вопросу в другой раз. Не хотите ли попробовать сейчас различные релаксационные упражнения?» После этого, если время позволяет, можно попытаться опять построить мост.

Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1

Клиент: Ну, в некотором отношении это не было совершенно неожиданным. Я хочу сказать, что она поступала так и прежде, и она отчасти непостоянна, если Вы понимаете, что я имею в виду.

[Так как клиент, по-видимому, не желает обсуждать свои чувства, в этот момент начинается построение моста.]

Терапевт: [Присоединясь к клиенту в когнитивной модальности] Когда она поступала так прежде?

Клиент: Когда? Все, что я знаю, это то, что, как говорят, она бросала других. Я спрашивал ее, почему она не могла решить это с ними или обсудить, вместо того, чтобы просто ссориться, но я никогда не получал ответа. Да, я отчасти ожидал этого, в некотором смысле.

Терапевт: Но все равно это было своего рода шоком. Что насчет ее? Я имею в виду, почему она делает такие вещи, по Вашему мнению?

Клиент: Я не знаю. Я думаю, что ей все надоедает через какое-то время или после чего-нибудь. [Пауза] Непохоже, чтобы мы ссорились или что-нибудь такое. Вы помните тот раз, я думаю, я рассказывал Вам о том, как мы ехали к Кении на обед?

Терапевт: Это когда вы поссорились в машине?

Клиент: Да. Давайте я расскажу Вам, что произошло потом. Я не думаю, что я описал Вам подробности.

[Диалог продолжался примерно 3 минуты, и это время клиент рассказывал о том, что он в отношениях со многими людь-

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

ми проявляет терпение и что эти отношения с самого начала были обречены. Когда клиент сказал: «У меня перед глазами стоит картина того, как все это случилось», по-видимому, наступил подходящий момент для того, чтобы перекинуть мост в модальность представлений.]

Терапевт: Итак, Вы можете представить сцену и описать ее мне? Почему бы Вам не закрыть глаза? Сосредоточьтесь и расскажите мне, что Вы видите?

Клиент: [С закрытыми глазами] Я вижу ее позу и платье, которое на ней надето. Я могу видеть выражение ее лица, отчасти ухмыляющееся. Она пристально смотрит на меня. [Пауза приблизительно 20 секунд].