Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия 6 страницаТерапевт: Вы можете использовать объектив, чтобы заглянуть ей в глаза. Что они говорят? Клиент: [Открыв глаза] Это смешно. Как Вы сказали, я как бы вижу ее насквозь. Есть какое-то слово... Женоненавистник? Терапевт: Да, женоненавистник. Клиент: О'кей, она вот как это слово, «мужененавистница». Терапевт: Вы трете свою шею. Она болит? Клиент: Да, она напряжена. Терапевт: Ощущаете ли Вы еще какие-нибудь ощущения помимо напряжения в шее? Клиент: Да. Голова болит вот здесь [показывает на правый висок] и мое дыхание затруднено. Я думаю, разговор об этом все еще расстраивает меня. Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1 Терапевт: Да, это огорчает. Клиент: Я думаю, это так. [Очевидно, это хороший момент проверить, можно ли теперь перейти к его эмоциональной модальности.] Терапевт: Ладно, с какими чувствами Вы ушли? Клиент: Я чувствовал себя как дурак. Я такой доверчивый... ну вроде настолько легковерный, что я попадаю в ситуацию с открытыми глазами, но они могут быть с таким же успехом закрытыми. Я знал с самого начала, с кем имею дело. Это злит меня, Вы понимаете! Терапевт: На кого Вы так злитесь? Клиент: На себя! Терапевт: Ладно, давайте посмотрим, можем ли мы избежать склонности сваливать все на себя. Наверное, это можно учесть как полезный опыт на будущее. Обсудив построение моста, давайте обратимся к другому методу оценки, который также ускоряет терапию и не дает ей отклониться от цели - это отслеживание. ОТСЛЕЖИВАНИЕ У большинства людей, по-видимому, «порядок зажигания» довольно стабилен во всех ситуациях и во все жизненные периоды. Например, когда женщина 40 лет, страдающая агорафобией, смогла понять, что ее беспокойство возникает обычно в 4 А Лазарус Краткосрочная мультимодальная психотерапия предсказуемой последовательности, в лечении был достигнут определенный прогресс. Внимательный опрос, проведенный терапевтом, показал, что она сначала сосредотачивается на неприятных образах (например, что она падает в обморок на улице - хотя этого никогда не было - и страдает от недержания мочи в общественном месте, хотя это также никогда не случалось с ней.) Эти негативные представления возникают всякий раз, когда она бывает одна в общественном месте, особенно когда делает покупки в супермаркете или когда рискует пойти погулять. Расстраивающие образы, в свою очередь, немедленно вызывают неприятные ощущения (например, тахикардию, дрожь, затруднение дыхания и звон в ушах), после чего она начинает думать, что она потенциальный психотик (когняции). Эта последовательность или «порядок зажигания» (представления - ощущения - когниции) обычно достигает наивысшей точки в ощущении сильного беспокойства и иногда приводит к приступу паники. Прежний терапевт использовал релаксационные техники (например, сенсорный метод) и десенсибилизацию в реальных условиях (поведенческий метод), но пользы было мало. Тот факт, что инициирующие точки находились в модальности представлений, показывал, что в качестве первого направления вмешательства было бы наиболее эффективно задействовать правое полушарие головного мозга. Другие методы, вероятно, оказали бы менее сильное влияние. Клиентка подтвердила это мнение. Говоря о результатах использования релаксации и десенсибилизации в реальных условиях, она сказала: «Я начала больше расслабляться, когда прогуливаюсь вниз по улице недалеко от моего дома. Мы живем в очень тихом месте. Но когда я думаю пойти в какое-нибудь более людное место, я начинаю бояться. Сейчас я понимаю, почему так происходит. Всплывают картинки обморока и недержания, которые отчасти находятся в подсознании. Я никогда не понимала этого, пока Вы не попросили меня поискать образы, существующие у меня в уме». Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1 Учитывая ее «порядок зажигания», в этом случае в начале лечения был задействован ряд представлений ситуаций совла-дания. На сеансе и дома она практиковалась в прогрессивной серии представлений, в которых она мысленно видела, как она остается спокойной все в более и более людном месте. Ее также научили антиобморочным процедурам - «Если Вы чувствуете слабость или головокружение, немедленно напрягите свое тело и удерживайте напряжение». Что интересно, вскоре она преодолела свой страх упасть в обморок, но ее беспокойство по поводу недержания в публичных местах сохранялось, вследствие чего было сделано предложение, что когда она осмеливается выходить, то можно подумать о надевании специальной одежды, предназначенной для людей, страдающих недержанием мочи. Согласие клиентки использовать эту «терапевтическую поддержку» содействовало рискованному действию и дальнейшему ускорению процесса десенсибилизации. Она выполнила просьбу, и на этой фазе тренировки в естественных условиях в сочетании с релаксационными упражнениями оказались высокоэффективными. Процедура отслеживания (tracking) обычно применяется в тех случаях, когда клиенты озадачены необъяснимыми эмоциональными реакциями. Обычная тема такова: «Эти чувства, кажется, посланы с неба», «Я не знаю, почему я испытываю такие чувства», «Я не знаю, откуда все это берется». Клиентов просят рассказать самый последний случай. Например, клиентка, которая сообщала о повторном приступе паники «без видимых причин», смогла, после достаточно простого интервью, вспомнить следующую последовательность событий. Ее самый последний приступ паники произошел, когда она смотрела телевизор. Она начала осознавать, что ее сердце вроде бы бьется быстрее, чем обычно (сенсорное осознание). В результате этого ей на память пришел эпизод, который недавно случился с ней на вечеринке. (Тогда она выпила слишком много алкоголя, почувствовала головокружение и потеряла созна- Краткосрочная мультимодальная психотерапия ние.) Воспоминание (представление) об этом событии все еще вызывало сильный стыд. Таким образом, повышение сердцебиения вместе с постыдной картиной, ассоциирующейся с отношением друзей на вечеринке, обострило неприятные ощущения. Вскоре она начала опасаться, что может снова потерять сознание, и это вызвало у нее приступ паники (модель ощущения - представления - когниции - эмоции). Благодаря этому было установлено два инициирующих события - ощущение и представления. Вначале ее обучили серии техник успокоения, от мускульной релаксации до обнадеживающих самозадач. Затем была уменьшена чувствительность к эмоциональным последствиям, связанным с воспоминанием, когда она перепила на вечеринке. Эта бимодальная интервенция, по-видимому, уничтожила симптомы ее паники. Иногда процедура отслеживания требуется лишь для идентификации инициирующей модальности, которая стимулирует ряд других ассоциаций и реакций. Вот пример такого случая. (Ниже показана последовательность процедуры отслеживания с клиентом, который был поставлен в тупик чувством смущения в интимной ситуации.) Клиент: Я думаю, это сумасшествие, реальное сумасшествие. Я имею в виду, я знаю это здесь [показывает на голову], что в интимной ситуации женщина, вероятно, чувствует себя польщенной, когда у мужчины есть эрекция. Но если я вижу, как она наблюдает за моей эрекцией, я чувствую, как это выразить, как будто стесняюсь, как-то глупо и неловко. Как я сказал, это психоз. Поэтому я могу заниматься любовью в темноте. Все прекрасно, если она ощущает, но не видит. Это психоз или что? Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1 Терапевт: Это не психоз, потому что Вы не сумасшедший. Обычно существует простое объяснение этим чувствам. Клиент: Ну, конечно, это не имеет для меня смысла. Вы знаете, когда мне было лет двадцать, я поехал кататься с этой женщиной, и мы обнимались в машине. Я был возбужден, и она заметила выпуклость на моих брюках. Она немного похихикала и сказала, что-то типа: «О-о-о! Что я вижу!» Я чувствовал себя ужасно, как будто меня поймали с поличным на преступлении. Моя эрекция тотчас же пропала. Я рассказал об этом другу, когда учился в колледже, и он сказал, что, возможно, моя мать наткнулась на меня, когда я ребенком мастурбировал, и я получил нагоняй от нее. Но я не помню ничего подобного. Я думаю, если это было бы, то я мог бы вспомнить это? Терапевт: Вероятно. Давайте попытаемся использовать метод, который я называю «отслеживание». Давайте начнем с противоположного тому, что Вы предвидите. Представьте себе, что три женщины наблюдают за Вашей эрекцией и говорят, что Вы великолепны и что Вы произвели на них неизгладимое впечатление. Клиент: [Давится от смеха] Но я не могу сделать это. Терапевт: Почему? Что случится? Клиент: [Все еще смеясь] Это так забавно. Терапевт: Что здесь так рассмешило Вас? Клиент: [Задыхаясь от смеха] Это трудно объяснить словами. Краткосрочная мультимодальная психотерапия Терапевт: Что бы случилось? Они убежали бы из комнаты? Рассердились бы? Стали бы они приставать к Вам? Клиент: [Ухмыляясь] Они, вероятно, подумали бы, что я сексуальный маньяк. Просто смешно. Терапевт: Ладно, как насчет этого? Любой парень с эрекцией - это сексуальный маньяк? Клиент: [Прекращая хихикать, задумываясь] Иисус! Я только что вспомнил! [Долгая пауза] Терапевт: Вспомнили? Клиент: Да. Забавно, что это только сейчас всплыло у меня в голове. [Пауза] Терапевт: Не держите меня в неопределенности. Клиент: Господи. Надо вернуться к тому времени, когда мне было лет четырнадцать. Один мой друг попал в больницу с аппендицитом. Ему было лет шестнадцать в это время. Ну, он мне рассказал историю о медсестре, которая брила его перед операцией, ну знаете, брила его в интимных местах. Когда она держала его пенис и намазывала кремом его пах, у него появилась эрекция. У нее под рукой был резиновый молоток, и каждый раз, когда он возбуждался, она ударяла ствол его полового члена этим маленьким молотком, что снижало эрекцию. [Он начал смеяться] Я не знаю, может, он просто разыгрывал меня, ну Вы понимаете, подшучивал надо мной, но я помню мысли о том, как это должно быть невероятно стыдно. Я непроизвольно сжимаюсь, когда думаю об этом, даже сейчас. Я думаю, что должна была подумать эта Ю2 Глава 5. Мультимодальные процедуры оценки 1 медсестра? И эта идея наличия резинового молотка под рукой... Я не знаю. [Пауза] Терапевт: Итак, а если бы у него не было эрекции, что бы это означало? Я имею в виду, можете ли Вы посмотреть на это с другой стороны? Клиент: Ладно, тогда бы он не поставил себя в глупое положение. Посмотрим с этой стороны. Вот сестра, просто выполняющая свою работу. Она не заинтересована заниматься сексом с парнишкой, и его надоедливая эрекция просто мешает и от нее следует избавиться. Она поступает с ним, как с плохим ребенком. Я имею в виду, он получает удар - щелчок прямо по члену. Терапевт: То есть Вы имеете в виду, что в результате роковых ассоциаций эта история оставила неизгладимое впечатление в Вашем сознании, и оно трансформирует каждую женщину в медсестру, а Вас в пациента. Клиент: Очевидно это глубже, но это хорошее начало. Я раньше никогда не связывал эти события. Терапевт: Итак, если Вы представляете образ сестры, волосы в интимном месте, крем для бритья, резиновый молоток [пауза], что происходит? Что Вы чувствуете, ощущаете или видите? Клиент: Мне надо подумать об этом. Комментарии. В этом случае основной целью были не столько особые поведенческие изменения, сколько более глубокое понимание клиентом самого себя. Фокусирование на разных образах помогло извлечь воспоминания (так называемые Краткосрочная мультимодальная психотерапия забытые воспоминания). Следует отметить, что вся процедура заняла не более трех минут. Использование методов построение моста и отслеживание сэкономило время, так как терапия оставалась нацеленной, сфокусированной и не отклонялась от обсуждаемых вопросов. Эти процедуры часто дают возможность четко определить характерные инициирующие события в матрице проблем. В качестве домашнего задания использование отслеживания позволяет клиентам открыть значимую последовательность проблем между сеансами. Они учатся, как самим помогать себе и как оценивать попытки самопомощи. В главе 6 мы обратимся к дополнительным методам оценки, которые также служат этим целям. ГЛАВА 6. МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ОЦЕНКИ: ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА BASIC I.D. И СТРУКТУРНЫЙ ПРОФИЛЬ Процесс терапии легко может зайти в тупик. Иногда прогресс останавливается по причинам, которые упускают из виду даже очень проницательные и опытные терапевты. Когда это случается, из тупика часто может вывести повторное применение оценки BASIC I.D. ВТОРИЧНАЯ ОЦЕНКА BASIC I.D. Крайне застенчивый 32-летний мужчина проходил тренинг социальных навыков, цель которого заключалась в том, чтобы научиться высказывать свои мысли и развить способность к конфронтации, когда это требуется. Обычные ролевые игры, тренировка, наставления, моделирование - все было бесполезно. Он оставался таким же пассивным, как и всегда, и позволял жене командовать собой, родственникам пользоваться собой и своему начальнику угрожать себе. Когда его спросили, почему, как он думает, так трудно ему развить ассертивные реакции, клиент сказал: «У меня нет никаких предположений. Я полагаю, мой случай просто безнадежен». Было проведено повторное оценивание BASIC I.D. Когда сосредотачиваешься на не поддающейся решению проблеме и исследуешь ее во всех семи модальностях, зачастую можно извлечь важную информацию. Так, клиенту было предложено Краткосрочная мультимодальная психотерапия представить, что волшебная пилюля превратила его в поистине напористого человека, и его попросили объяснить, как бы он вел себяъ таком случае. Он сказал, что он бы высказал упреки многим людям за то, что они несправедливо или невнимательно обращались с ним. «А как бы Вы себя чувствовал;/?» Он заявил, что доминирующим было бы чувство обиды и злости. В сенсорной модальности он бы переживал «прилив энергии» во всем теле. Его воображение представило ряд раскаивающихся и почтительных родственников и друзей, его когниции включали такие убеждения, как «Я сильный, уверенный и самодостаточный». Первые пять модальностей дали мало полезной информации. Но когда была тщательно исследована область межличностных отношений, были выделены паттерны, которых он до сих пор не ожидал и не признавал. Когда мы только вошли в эту сферу, клиент не смог или не захотел продолжить упражнение. «Вы просто проглотили еще одну волшебную пилюлю, - сказали ему, - и у Вас нет выбора, кроме как оставаться настойчивым с каждым человеком, с которым Вы сталкиваетесь». Клиент погрузился в задумчивое молчание. Он нарушил тишину, заявив: «Она просто не сработала бы!» Он объяснил, что он просто подыгрывал упражнению, пока обсуждал первые пять модальностей, но, тем не менее, внутри него усиливалось ощущение дискомфорта. Все-таки удалось выяснить его убеждение, сводившееся к тому, что проявление ассертивности будет иметь два ужасных последствия. Во-первых, оно усилит агрессивность и вероятно приведет к жестоким действиям. Во-вторых, проявление ассертивности неизбежно нарушит расположение значимых для него людей. Он утверждал, что его успех, такой, какой он есть, базируется на любви, которую другие люди испытывают к нему за его уступчивость и его доброжелательность (его склонность соглашаться, а не настаивать). Прежде чем приступить к обычному тренингу ассертивности, мы подробно проанализировали различия между ассертив- I Глава 6. Мультимодальные процедуры оценки 2 ностыо и агрессивностью. Тем не менее, вторичная оценка показала, что большего внимания требуют следующие два фактора: (1) его склонность к агрессии и жестокости и (2) то, что ему надо понять, что уместная ассертивная установка никоим образом не разрушает любовь, внимательное отношение и привязанность, которые он обычно получает от других. И опять нам - благодаря использованию процедур, которые занимают лишь несколько минут - удалось вернуть терапию в нужное русло, сохранив ее краткость, устремленность на цель и сфокусированность. Вот пример вторичного профиля BASIC I.D. Клиент имел устойчивую алкогольную зависимость, и одним из пунктов его модального профиля было «побуждение употреблять алкоголь и страстное желание напиться». Когда его спросили о влиянии этих стимулов или желаний на BASIC I.D., была получена следующая информация. Поведение. Сжимает челюсти. Начинает расхаживать и мять руки. Эмоции. Беспокойство. Гнев. Ощущения. Напряжение. Сухость во рту. Неопределенная тяжесть в области живота. Представления. Отчетливое представление, как он выпивает. Представление вкуса и запаха алкогольных напитков. Картины ощущения опьянения. Когниции. Мысли о несправедливости. Убеждение, что сильное желание никогда не ослабнет. Идея, что потребление алкоголя можно контролировать. Различные другие рационализации. Межличностные отношения. Уход от социальных отношений и проявление раздражительности. Лекарственная и другие зависимости. Курение сигарет и употребление кофе. Таким образом, обращение к ключевым проблемам делает более вероятным достижение значительных изменений. После Краткосрочная мультимодальная психотерапия изучения этого профиля стали очевидны некоторые точки вмешательства. Наиболее очевидные стратегии могут включать (1) большее внимание к глубокой мускульной релаксации, (2) формирование образов успешного избавления от алкогольной зависимости, (3) когнитивное обсуждение. Типичный сценарий в области немультимодального лечения сводился бы к отдельным интерпретирующим комментариям относительно того, когда именно клиент выражает страстное желание, или предлагал бы некоторые импровизированные техники совладания. Вторичная оценка BASIC I.D. точно выделяет важные идиосинкратические переменные и оставляет мало возможности для случайности. Это добавляет клиническому вмешательству и точности, и краткости. СТРУКТУРНЫЙ ПРОФИЛЬ Люди обычно предпочитают одни модальности BASIC I.D. другим. Таким образом, мы можем говорить о «имажинатив-ном типе реагирования», «когнитивном типе реагирования» или «сенсорном типе реагирования». Это не означает, что тот или иной человек всегда реагирует в данной модальности, скорее, существует тенденция выделять определенные паттерны реакции. Если кто-то наиболее высоко оценивает визуальную систему восприятия, то он склонен организовывать и реагировать на события в мысленных образах. С другой стороны, тот, у кого сильно выражен аналитический (когнитивный) тип реагирования, может быть не способным сформировать больше, чем мимолетные визуальные образы. Этот тип информации позволяет (а) выбрать адекватные техники и (б) определить модальности, которые наиболее подходят для генерирования улучшенного функционирования. Глава 6. Мультимодальные процедуры оценки 2 Структурный профиль отличается от модального профиля (описанного в главе 3). Модальный профиль перечисляет проблемы в области BASIC I.D., тогда как структурный профиль дает количественную оценку, которую можно легко получить посредством простой оценочной шкалы. Дается следующая инструкция: «Здесь семь оценочных шкал, относящихся к различным склонностям людей. Используйте оценку от 0 до 6 (6 - высокая степень проявления - то, что характерно для Вас; 0 означает, что это Вам абсолютно не свойственно). Пожалуйста, оцените себя в каждой из семи областей». Поведение. Насколько Вы активны? Как много Вы делаете? Вам нравится постоянно чем-то заниматься? Оценка: 6 5 4 3 2 10 Эмоции. Насколько Вы эмоциональны? Насколько Вы впечатлительны? Склонны ли Вы легко возбуждаться или волноваться? Оценка: 6 5 4 3 2 10 Ощущения. Насколько Вы сосредоточены на удовольствиях и страданиях, которые Вы ощущаете? Насколько Вы настроены на Ваши телесные ощущения - на питание, секс, музыку, искусство? Оценка: 6 5 4 3 2 10 Представления. У вас живое воображение? Вы уходите в фантазии или мечты? Вы думаете образами? Оценка: 6 5 4 3 2 10 Когниции. Насколько Вы являетесь мыслителем? Нравится ли Вам анализировать, планировать, искать причины? Оценка: 6 5 4 3 2 10 Межличностные отношения. Насколько Вы общительны? Насколько другие люди важны для Вас? Насколько Вы стремитесь к людям? Желаете ли Вы близких отношений с другими? Оценка: 6 5 4 3 2 10 Краткосрочная мультимодальная психотерапия Лекарственная и другие зависимости. Вы здоровы физически и душевно? Хорошо ли Вы заботитесь о своем телесном и физическом здоровье? Избегаете ли Вы переедания, употребления ненужных лекарств, чрезмерного употребления алкоголя и других веществ, которые могут быть опасными? Оценка: 6 5 4 3 2 10 Несмотря на произвольность и субъективность этих оценок, из них можно извлечь полезную клиническую информацию. Если спросить о значении и важности каждой оценки, то часто можно достичь серьезного понимания индивидуального стиля, образа мышления, эмоциональных потребностей клиента. Баллы по структурному профилю также обычно дают ключ для выбора техник - например, клиенты с высокими оценками по «Представлению», но низкими баллами по «Когнициям», вероятно, лучше реагируют на визуальные методы, чем на обычные методики когнитивного переструктурирования. Характерный «порядок зажигания» различных модальностей (см. главу 4) обычно соответствуют их оценкам по структурному профилю. При терапии супружеских пар его можно предложить партнерам, чтобы сравнить их соответствующие оценки и предсказать, какое количество баллов поставит им супруг. Таким образом, мы имеем еще один быстрый метод достижения понимания и улучшения терапевтического прогресса. Рудольф (Rudolph, 1985) ясно показал, как использование структурного профиля помогает клиницисту понять, когда надо сосредоточиться в основном на отдельном клиенте, а когда - на супружеской паре или на семье. Например, при значительных расхождениях в оценках пары обычно требуется работать с обоими супругами вместе. Был создан 35-пунктный Опросник структурного профиля (Structural Profile Inventory, SPI) (см. Приложение 2). SPI создавался с помощью формулирования вопросов, которые на основе внешней валидности, по всей вероятности, отражают основ- Глава 6. Мультимодальные процедуры оценки 2 ные компоненты BASIC I.D. В результате факторного анализа из нескольких версий опросника был получен один, наиболее адекватный. Дополнительное исследование показало надежность и валидность этой методики (Herman, 1993; Lander, 1988, 1991). Заполнение SPI супругами обычно экономит время. Обсуждение полученных баллов часто провоцирует имеющие смысл дискуссии и способствует лучшему мультимодальному пониманию, поскольку выделяет особые трудности и области недоразумений. Доказано, что крайне полезно использовать расширенный структурный профиль, созданный К. Лазарусом (см. Приложение 3). Клиенты, которые не расположены заполнять большой Мультимодальный опросник жизненной истории (Приложение 1), обычно готовы заполнить Расширенный структурный профиль. Супружеские пары, по-видимому, находят это упражнение весьма полезным, потому что оно проясняет схожести и различия, ведущие к конфликтам. Более того, его можно использовать для повышения совместимости супругов. Использование мероприятий, методов и процедур, описанных в этой главе и в главе 4, вероятно, позволяет терапии оставаться направленной на цель, и сфокусированной, что способствует реализации задач краткосрочной, но в то же время комплексной и эффективной психотерапии. ГЛАВА 7. ОТДЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ЭФФЕКТИВНОЙ КРАТКОСРОЧНОЙ РАБОТЫ Если терапия должна быть краткой и в то же время эффективной, нельзя позволить себе находиться в продолжительном тупике. Клиницисту нужен набор приемов для возвращения терапии в нужное русло всякий раз, когда возникают отступления и отклонения. Омер (Omer, 1994) предложил много замечательных стратегий для преодоления тупиковых положений и для работы со сложными случаями. Необходимо знать, как возобновлять работу, когда процесс терапии застопорился. Во многих отношениях методы, описанные в главах 5 и б - построение моста, отслеживание и вторичная оценка BASIC I.D. - попадают в эту категорию. Использование данных процедур при необходимости позволяет терапии оставаться центрированной на решении. Однако наиболее важной является необходимость быстро ставить четко сформулированные цели и использовать специальные тактики, с помощью которых можно максимально быстро решить проблемы. Буд-мен (Budman, 1994) советует терапевтам сделать свой самый лучший выстрел во время первого сеанса, потому что он может быть тем самым, который нужен пациенту. Заинтересованного читателя отсылаю к работе Николаса Каммингса (Nicholas Cummings), который, несомненно, занимает важнейшее место в здравоохранительных структурах и краткосрочной терапии (например, Cummings, 1985, 1988, 1991; Cummings and Sayana, 1995). Глава 7. Отдельные элементы эффективной... работы ФАКСЫ, ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА, ТЕЛЕФОННЫЕ ЗВОНКИ, ПИСЬМА Если терапия должна быть краткосрочной и при этом эффективной, как мне кажется, терапевтам нужно думать о своих клиентах и между сеансами. Необходимо пересматривать «план игры» клиента, чтобы определить, существуют ли признаки прогресса, есть ли какие-нибудь упущения или не требуется ли «коррекция курса» (если использовать другую метафору). Так, когда моя коллега заявила, что она принимает 50 индивидуальных пациентов в неделю, я довольно неделикатно заметил: «Это говорит мне о том, что Ваши клиенты недополучают». Я всегда удерживаю число моих клиентов в поддающейся управлению пропорции, оставляя время для рефлексии, самопроверки и анализа. Читая записи или размышляя о взаимодействиях во время сеанса, который был день или два дня назад, я часто вступаю в контакт с клиентом, если я наконец нашел шаг, который надо было сделать, если я открываю возможные причины неправильного понимания, если я передумал по поводу определенного домашнего задания или хочу добавить другое, или если клиент находится в критической ситуации, что оправдывает доброжелательное осведомление. В зависимости от обстоятельств я широко использую в этих целях телефон, факс, письма и электронную почту. Конечно, если случай очень болезненный и отчасти деликатный, я всегда убеждаюсь, что клиент сам получит факс или, поскольку я полагаю, что в Интернет легко проникнуть, я посылаю письма, таким образом, поступая осмотрительно. В отличие от адвокатов, я не взимаю плату за эти услуги, а рассматриваю их как неотъемлемую часть исходной платы за службу. Такая склонность «делать дополнительные мили» обычно окупается большими дивидендами в ускорении терапевтического процесса. Это демонстрирует добросовестность, внушает надежду и подчеркивает ориентированный на действия философский подход к решению проблем.
Краткосрочная мультимодальная психотерапия Как правило, существует обратная сторона большинства усилий. Некоторые клиенты могут использовать эту щедрость клинициста, пытаясь стать другом по переписке или общаясь на расстоянии по Интернету вместо посещения сеансов. Это приносит свою пользу и это можно легко контролировать. По моему опыту, плюсы определенно перевешивают минусы и дают пример обращения, который ускоряет весь процесс лечения. МИНИМИЗАЦИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗАТРАТ Некоторые предостережения, которые давались мне во времена моего студенчества, не имели смысла уже тогда, и еще меньше смысла они имеют сейчас. Например, нас предупреждали: «Лечению должен предшествовать диагноз, поэтому не проводите вмешательство преждевременно»; «Перед применением любой терапевтической техники должна быть рассмотрена полная история жизни». Напротив! Это только пустая трата времени. Например, в первые две минуты первичного интервью я могу сказать: «Вы кажетесь очень напряженным. Я прав?» Тогда подтверждение клиента позволит мне сказать: «Прежде чем мы поговорим о Ваших проблемах, можно я покажу Вам простой, но эффективный метод дыхания и релаксации?» Если клиент откликнется и заинтересуется, то я потрачу несколько минут и покажу ему, как использовать диафрагменное дыхание в сочетании с глубокой мышечной релаксацией. Это, вероятно, успокоит клиента, так что потом он станет более восприимчивым в оставшееся время сеанса, и это подготавливает основу для краткосрочной терапии, поскольку (а) обучает клиента полезной технике, (б) формирует наставническое и фокусированное на решении отношение и (в) информирует клиента, что терапевт владеет специфическими инструментами, которые легко можно перенять. Глава 7. Отдельные элементы эффективной... работы Когда клиент заявляет во время проведения интервью: «Я не знаю, есть ли у меня право быть счастливым», прежде чем перейти к выявлению причин столь негативной оценки, я не трачу время, указывая на то, что если я не смогу убедить его в стопроцентном неотъемлемом праве на счастье любого человека, и его в том числе, конечный результат, вероятно, будет менее успешным. Распространенными помехами краткосрочной терапии являются увлечение фрейдизмом и голливудское кино, которые заставляют клиентов ожидать детального психокопания в их прошлом, тогда как они занимаются всего лишь высказыванием свободных ассоциаций. Во времена почти неограниченных экономических ресурсов я бы направлял тех клиентов, которые желают длительной интроспекции, к практикующему психоаналитику. Сегодня рядовой человек редко может позволить себе подобные излишества. Представление «давайте вначале поговорим год или два и узнаем друг друга получше, прежде чем перейдем к делу» в большей степени принадлежит прошлой эре. (Эта точка зрения более детально обсуждается в главе 11.) Следовательно, часто главным приоритетом является обучение клиента, чтобы он мог извлечь пользу из краткосрочной терапии. И еще нельзя не подчеркнуть, что на результаты терапии может оказать большое влияние то, на что клиенту позволяют надеяться.
|
