М. П. Ходорович, ст. преподаватель

Система здравоохранения является исключительно важной и высокочувствительной отраслью социальной сферы государства. Любые изменения в ней оказывают значительное влияние на динамику социально-экономического развития. Причем сформировать оптимальную стратегию развития отрасли невозможно, если не знать и не учитывать опыт и тенденции формирования мировых общественных систем здравоохранения.

В каждой стране мира существует собственная модель здравоохранения со своими особенностями. Общепринятой классификации их нет (фактически - сколько авторов, столько и классификаций), как нет и общепринятой терминологии в этой сфере.

Практически все модели здравоохранения сочетают разные источники финансирования (налоговые поступления, взносы в системе обязательного и добровольного медицинского страхования, личные средства граждан). Преобладание одного из источников финансирования наиболее часто является основой для классификации систем здравоохранения. Одна из самых простых и распространенных классификаций – разделение общественных систем здравоохранения преимущественно на бевериджские, бисмаркские и модель Семашко (советскую модель).

Для бевериджских моделей характерны преобладание финансирования за счет налоговых поступлений (местных, общегосударственных), использование принципов капитации (подушевого финансирования), относительно высокий уровень государственных гарантий в области здравоохранения с полным охватом населения медицинской помощью за счет налогов. Используются разные системы управления (централизованная – в Великобритании, децентрализованная - в Швеции). Лечебная сеть находится в государственно-муниципальной либо частной собственности; нередко используется принцип работы частных структур по государственному заказу (с государственным финансированием). Функции покупателя медицинских услуг выполняют государственные органы управления здравоохранением. Национальная система здравоохранения Великобритании имеет длительный опыт внедрения принципов фондодержания на уровне общей врачебной практики.

В числе государств с такими моделями здравоохранения, кроме Великобритании, можно выделить Скандинавские страны. По данным принципам развиваются системы здравоохранения в ряде южноевропейских стран.

Принятие в Германии закона о социальном страховании в 80-е годы XIX в. положило основу для развития бисмаркских моделей здравоохранения. Это обязательное медицинское страхование – как элемент в системе социального страхования – с обязательными взносами как работника, так и работодателя. В отдельных странах страховые средства централизуются в национальных фондах и затем перераспределяются. Государство гарантирует обязательность страховой защиты наемным работникам и членам их семей, в разных странах в разной степени регламентирует и регулирует взаимодействие страховых организаций и производителей медицинских ус­луг, устанавливает минимальный объем страхового покрытия. В то же время государство не берет на себя прямых обязательств по оказанию населению медицинской помощи. В целом это система, приспособленная к функционированию в условиях рыночной экономики и отличающаяся относительно высоким уровнем рыночного саморегулирования. Производители медицинских услуг и финансирующая сторона (страховые медицинские организации) независимы друг от друга. Предоставление гражданину права выбора страховых организаций и производителей медицинских услуг рассматривается как механизм для обеспечения конкуренции. Лечебная сеть преимущественно находится в частной собственности, хотя, например, во Франции около двух третей больничных коек находится в собственности государства. Как правило, государственными являются университетские клинические больницы. Характерны очень высокие административные расходы и относительно ограниченные возможности проведения профилактических мероприятий. В числе стран с такими моделями здравоохранения можно выделить Германию, Австрию, Бельгию, Францию, Швейцарию.

Российская бюджетно-страховая модель здравоохранения уникальна, и ее трудно включить в какую-либо классификацию. Сохранена государственная сеть организаций здравоохранения в сочетании с очень широкой сетью коммерческих страховых посредников, представленных территориальными фондами обязательного медицинского страхования (вместе с филиалами их насчитывается около 1200) и многочисленными страховыми медицинскими организациями. В разных регионах функционируют системы значительно отличающиеся разновидности бюджетно-страховой модели.

США – единственное из экономически высокоразвитых государств мира, где система здравоохранения преимущественно ориентирована на добровольное страхование, развитие частной коммерческой сети организаций здравоохранения (с обеспечением свободного коммерческого рынка страховых и медицинских услуг). При этом порядка 10% населения не имеют медицинской страховки и социально не защищены в сфере здравоохранения. Экспертами ВОЗ весьма скромно оцениваются достижения системы здравоохранения США в вопросах социальной справедливости и доступности медицинской помощи для отдельных социальных групп населения. Постоянные усилия по сдерживанию беспрерывно растущих расходов на здравоохранение (включая систему управляемой медицинской помощи и фиксированную оплату медицинской помощи согласно диагностически связанным группам) оказались недостаточно эффективными; расходы на здравоохранение составили примерно половину мировых расходов.

Иногда все общественные системы здравоохранения (включая советскую) рассматриваются как страховые (если государство берет на себя функции гаранта в охране здоровья и оказании медицинской помощи, то оно становится единым страховщиком здоровья населения); бисмаркские модели именуют негосударственными моделями обязательного медицинского страхования, а бевериджские – моделями государственного медицинского страхования.

Основоположники советской системы здравоохранения Н.А. Семашко и З.П. Соловьев определили следующие основные принципы здравоохранения: государственный характер; бесплатность; профилактическая направленность; плановость; преимущественное внимание к охране здоровья рабочих и служащих. В числе характерных черт советской модели – государственная сеть организаций здравоохранения и бюджетное финансирование; обеспечение полного охвата всего населения медицинской помощью, предоставляемой за счет бюджетных средств; реализация государственных программ в сфере здравоохранения; относительно низкие административные расходы (ввиду отсутствия посреднических страховых структур); низкий уровень экономической самостоятельности организаций здравоохранения и сметная постатейная система выделения финансовых средств под объем вовлеченных ресурсов (создающая постоянную заинтересованность в росте числа занятых должностей и числа больничных коек).

Ограниченные возможности для использования экономических форм управления повлияли на решения об отходе от модели Семашко большинства бывших социалистических стран и ориентацию на бисмаркские модели здравоохранения (негосударственного обязательного медицинского страхования). Однако выбор такого пути развития постсоветских систем здравоохранения вряд ли можно считать однозначно оправданным, поскольку имеется ряд проблем в его реализации.

Несмотря на все различия, в развитии общественных систем здравоохранения есть общие тенденции, а именно:

1) Рост расходов на здравоохранение. В настоящее время они колеблются от уровня менее 10 долларов на душу населения в год в беднейших странах до 6,5 тыс. долларов в США.

2) Постепенная конвергенция, сближение систем здравоохранения. Практически в каждом государстве в настоящее время есть элементы разных моделей здравоохранения. При этом бевериджские модели (государственное медицинское страхование) постепенно становятся доминирующими: они более экономичны, снимают потребность в страховых посредниках, обеспечивают полный охват населения гарантированным базисным набором медицинских услуг.

3) Интенсификация лечебно-диагностического процесса и внедрение стационарозамещающих технологий.

Следует отметить, что в Беларуси еще в 1970–1990-е гг. был накоплен определенный опыт в области модернизации советской модели здравоохранения. Можно считать первой достаточно серьезной работой в этом направлении меры, принятые в 1976–1980 гг. первоначально в БССР, а затем в других регионах СССР, по повышению интенсивности использования больничного коечного фонда, когда в течение короткого периода времени был обеспечен резкий и высокий рост занятости больничных коек (который, однако, не сопровождался внедрением стационарозамещающих технологий и в реальных условиях не мог также сопровождаться комплексной интенсификацией лечебно-диагностического процесса).

В конце 80-х – в начале 90-х гг. XX в. в Беларуси был активно поддержан проводившийся в трех регионах России (Куйбышевской, Кемеровской областях и г. Ленинграде) эксперимент по внедрению «нового хозяйственного механизма» (НХМ); в двух районах республики (Свислочском, Узденском) проводился эксперимент по внедрению внутрисистемных арендных отношений; была введена система внешних взаиморасчетов между организациями здравоохранения (с использованием клинико-статистических групп).

Продолжение и дальнейшее развитие НХМ могло бы стать наиболее рациональной формой эволюционного развития и модернизации советской модели здравоохранения на всем постсоветском пространстве.

Со времен «нового хозяйственного механизма» и до настоящего времени в республике сохранена система управления по отклонениям от моделей конечных результатов деятельности, доводимых Минздравом региональным органам управления здравоохранением, которая включает ведущие показатели деятельности и показатели дефектов деятельности. Обеспечивается ежеквартальный мониторинг реализации этих моделей; результаты являются основой для проведения коллегий Минздрава по итогам работы, объективного определения рейтинга региональных систем здравоохранения и пр.

После распада СССР в период до 1996 г. было подготовлено несколько вариантов законопроекта о введении в республике обязательного медицинского страхования. Ввиду отсутствия необходимых специалистов качество их было невысоким, отсутствовали сколько-нибудь четкие представления о том, что именно должна представлять новая модель здравоохранения и каким образом следует осуществлять страхование с учетом мирового опыта.

В 2001–2002 гг. был проведен эксперимент по совершенствованию механизма хозяйствования в организациях здравоохранения Витебской области. Не все удалось осуществить на практике, включая самостоятельность в распоряжении ресурсами и сэкономленными бюджетными средствами. Но в целом по результатам проведения эксперимента в действующую модель здравоохранения внесены существенные коррективы (внедрение системы финансирования по нормативам бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя, формирование территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, комплексная реструктуризация с перераспределением ресурсов на более эффективные направления деятельности; новая система управления качеством в здравоохранении, в высокой степени основанная на стандартизации медицинских технологий). Кроме того, сформирована система государственных социальных стандартов в области здравоохранения, нормативы государственных расходов на одного жителя выполняют функции основного социального стандарта в области здравоохранения.

Подушевое финансирование, система социальных стандартов, введение нормативов кадрового обеспечения в расчете на численность населения позволили решить следующие задачи:

– повысить ответственность исполнительных и распорядительных органов за финансовое обеспечение системы здравоохранения;

– в значительной мере выровнять территориальные диспропорции в распределении финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов, ликвидировать диспропорции в числе зарегистрированных врачебных должностей по регионам республики;

– сократить около шестой части нерационально используемых больничных коек.

Отличительные особенности здравоохранения Беларуси - наиболее высокий среди стран СНГ уровень государственных расходов на здравоохранение к ВВП; наиболее высокие в мире показатели по числу посещений у врачей в год в расчете на одного жителя и уровню госпитализации.

Для регулирования, реструктуризации основных объемов медицинской помощи используется механизм формирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (Минздрав доводит региональным органам управления здравоохранением плановые показатели).

Средние сроки госпитализации в республике сокращались в течение ряда лет (в 2005 г. – 12 дней), но дальнейшее их сокращение без ущерба для качества медицинской помощи требует решения комплекса проблем, связанных с реструктуризацией по уровню интенсивности лечебно-диагностического процесса, техническим переоснащением, введением отраслевых систем оплаты труда.

В советский период в Беларуси, как и в других республиках, оказание высокотехнологичной медицинской помощи в значительной степени было ориентировано на медицинские центры Москвы и Ленинграда. В результате этого после распада СССР возросли потребности в направлении граждан на лечение за рубеж, острой стала проблема формирования республиканского технологического уровня оказания медицинской помощи и концентрации на этом уровне высоких медицинских технологий с целью рационального использования ограниченных финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов. Наиболее значительные сдвиги в решении этой проблемы достигнуты в 2000-е годы в связи с созданием сети республиканских научно-практических центров.

Благодаря устойчивым темпам экономического роста и увеличению расходов на здравоохранение, активизирован процесс технического переоснащения системы здравоохранения. Наибольшее внимание в текущий период уделяется реконструкции и переоснащению структур операционного и реанимационного профиля, республиканских медицинских центров, вопросам технического переоснащения и внедрения новых медицинских технологий.

Особое внимание уделяется преодолению различий в доступности и качестве медицинской помощи городскому и сельскому населению в соответствии с Государственной программой возрождения и развития села. Объединен ряд организаций здравоохранения, обслуживающих городское и сельское население. С учетом возрастной структуры сельского населения в селах создается сеть больниц сестринского ухода. Работа сельских врачебных амбулаторий организуется по принципу общей врачебной практики.

В целом развитие системы здравоохранения в Беларуси является приоритетным направлением государственной политики. Система здравоохранения обеспечивает многолетнюю стойкую положительную динамику основных показателей деятельности, которые поддерживаются на лучшем уровне среди стран СНГ. Снижается младенческая, детская и материнская смертность, причем младенческая смертность снизилась до уровня экономически высокоразвитых государств мира. На протяжении всех лет независимости не было снижения управляемости отрасли, а также неадекватных происходящим медико-демографическим процессам изменений в объемах оказываемых населению медицинских услуг.

Сохранены лучшие элементы советской модели здравоохранения, связанные с полным охватом всего населения республики предоставляемой за счет бюджетных средств медицинской помощью, государственным регулированием и планированием, с реализацией ряда государственных программ, достаточно четко налаженной системой управления. Наиболее значимые изменения модели здравоохранения в годы независимости связаны с внедрением подушевого финансирования, развитием частного сектора в здравоохранении, внедрением отдельных элементов реструктуризации системы оказания медицинской помощи и стандартизацией медицинских технологий.

Вместе с тем в значительной мере сохраняются и недостатки, свойственные советской модели здравоохранения, включая трудности совершенствования экономических отношений, сметную систему финансирования, диспропорции в распределении ресурсов между стационарным и амбулаторно-поликлиническим звеном.

С учетом опыта реформирования здравоохранения в других странах бывшего социалистиче­ского лагеря можно сформулировать ряд базисных позиций, которые должны учитываться при дальнейшем формировании белорусской модели здравоохранения.

1. Взаимосвязь модели здравоохранения с конкретной социально-экономиче-ской ситуацией. В частности, приватизация организаций здравоохранения в Беларуси производиться не будет, и уже это исключает дублирование бисмаркских систем (негосударственного обязательного медицинского страхования). При намечаемом сохранении государственной сети организаций здравоохранения, прямом бюджетном финансировании и исключении страховых посредников наиболее ценным можно считать опыт таких стран, как Швеция, Великобритания (с государственным медицинским страхованием), в которых хорошо налаженная система государственных гарантий в области здравоохранения сочетается с рациональными экономическими отношениями в сфере здравоохранения.

2. Высокая затратность трансляции финансовых средств через страховые структуры и высокая зависимость объема финансирования любой общественной системы здравоохранения от реальных экономических возможностей и неформально установленных приоритетов в государственной политике, а не от формы привлечения финансовых средств (страховые, бюджетные поступления).

3. Стратегическая цель – внедрение контрактных отношений финансирующей стороны (исполнительного комитета) и организаций здравоохранения, определяющих права и обязанности сторон в обеспечении населения медицинской помощью, включая финансирование по установленным тарифам определенных, реструктурированных, сбалансированных и согласованных объемов медицинской помощи и обеспечение экономической самостоятельности организаций здравоохранения в использовании зарабатываемых финансовых средств (поликлиники при этом могут финансироваться по нормативу на одного прикрепленного жителя). Решение этой проблемы, в частности, требует изменения правового статуса организации здравоохранения, закрепляющего право самостоятельно распоряжаться своими доходами. Эти меры должны создать экономический механизм реструктуризации в системе здравоохранения, интенсификации лечебно-диагностического процесса, повышения качества медицинской помощи через внедрение отраслевых систем оплаты труда по его объему и качеству. Первый этап в решении этой проблемы – изменение методики формирования территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи с планированием ее объемов исходя из разработанной методики определения себестоимости медицинской помощи.

4. Необходимым условием проведения качественных реформ и совершенствования экономических отношений является создание современной научно-педагогической и практической школы специалистов в области организации и экономики здравоохранения, хорошо разбирающихся в особенностях действующих в мире систем здравоохранения и тенденциях в их развитии (включая системы оплаты медицинских услуг, труда медицинского персонала, управления качеством в здравоохранении, образовательные системы, медицинскую информатику, тенденции в состоянии здоровья населения и пр.).

5. Должна быть обязательная нацеленность любых реформ на конечный результат – укрепление здоровья нации (если этот результат не достигается, то такие реформы вообще не нужны). Причем для предотвращения серьезных ошибок в такой исключительно важной социальной сфере, как здравоохранение, всегда целесообразна предварительная экспериментальная отработка базисных положений в масштабах отдельных административно-территориальных образований. Если ожидания оправдываются, наработанное можно распространять на всю республику.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

1. Конституция Республики Беларусь 1994 года (с изменениями и дополнениями, принятыми на республиканских референдумах 24 ноября 1996 г. и 17 октября 2004 г.). – Минск: Амалфея, 2005. – 48 с.

2. О здравоохранении: Закон Республики Беларусь от 18 июня 1993 года № 2435-XII в редакции Закона от 20 июня 2008 г. № 363-З (с изменениями и дополнениями) // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь [Электронный ресурс] / Нац. центр правовой информации Республики Беларусь. – Минск, 2005. – Режим доступа: http://www.pravo.by. – Дата доступа: 20.01.2011.

3. Об утверждении Программы развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006-2010 годы: Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 31.08.2006 г. № 1116 // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь [Электронный ресурс] / Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. – Минск, 2005. – Режим доступа: http://www.pravo.by. – Дата доступа: 20.01.2011.

4. Шарабчиев, Ю.Т. Новая парадигма здравоохранения и основные направления адекватных реформ / Ю.Т. Шарабчиев, Т.В. Дудина // Медицинские новости. 2006. № 10. – С. 49–59.