Задача №68
Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37, 4 °, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии. Эталон ответа 1. Диагноз - острый аппендицит. Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра - болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, - анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления. 2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла - при воспалении отростка отмечается усиление болей справа). Симптом Образцова - больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце). Симптом Раздольского - легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль. Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии. 2) на область живота справа можно приложить холод. Больная с диагнозом " острый аппендицит" подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений - перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса. 4. Диагностическая и лечебная программа. В больнице делаются анализы крови и мочи. Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное. Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтраци-онной анестезией. Детей оперируют под наркозом. Операция - аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом - это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. д. Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
|
