Задача №67
Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, чувство жара. До ФАП дошла с трудом. Больна около недели. Сначала беспокоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако, стали беспокоить постоянные боли в животе справа, слегка подташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуждена лежать, думала все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку. Температура тела в момент обращения 37, 6 °. Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезненного инфильтрата в правой подвздошной области, размер его приблизительно 15x10 см., образование неподвижное, отчетливого напряжения мышц нет. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор инструментов для лапароскопии. Эталон ответа. 1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать: - во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области; - во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез - боли вначале появились в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянного характера, без иррадиации; - в -третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела. 2. Дополнительные исследования Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование. Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в положении лежа. Можно на область воспаления приложить холод.
Аппендикулярный инфильтрат - одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления. Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два варианта исхода - или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложнение - перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскрытие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается). Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе. 4. Диагностическая и лечебная программа. В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации). Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, введении антибиотиков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете. Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспалительного процесса назначаются: - тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лида-зу. После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендицита через 2-3 месяца. В случае появления симптомов абсцедирования - высокой температуры, ознобов, симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
|
