Anamnesis morbi

Больной курит в течение 30 лет по 1 пачке в день, на фоне этого несколько лет назад начал испытывать приступы кашля по утрам. К врачам не обращался, не обследовался. Отмечает, что в холодное время года кашель усиливался, иногда повышалась температура, но к врачам не обращался, лечился дома народными средствами. Настоящее ухудшение около 10 дней назад. Почувствовал дискомфорт и першение в горле утром на следующий день, после того как накануне искупался вечером в озере. Через несколько часов появилась осиплость, сухой кашель, к вечеру голос полностью пропал, температура поднялась до 39 С. По прибытию домой лечился народными методами: парил ноги и ставил горчичники. По совету родственников начал курс Гентамицина внутримышечно по 2 раза в день в течение 8 дней. По истечению курса состояние несколько улучшилось, температура снизилась до 37, 5 С, но появилась и усилилась одышка и начали беспокоить приступы удушья при незначительной нагрузке. По причине нарастающей дыхательной недостаточности было решено вызвать бригаду скорой помощи, которая доставила его в ГКБ №61.

 

 

Заключение по первому этапу.

На основании жалоб на кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры тела, одышку, а также основываясь на длительном табакокурении, можно предположить, что у больного хроническая обструктивная болезнь легких в стадии обострения. Также нельзя исключить развитие пневмонии.

 

Status praesens:

 

Общий осмотр

Общее состояние больного удовлетворительное; Сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост 175 см., вес 64 кг, ИМТ – 21.3 (норма). Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Температура тела 37.2 С. Кожные покровы чистые, сухие с нормальным тургором и эластичностью. Отеков нет.

 

Система органов дыхания.

Жалобы: сильный кашель с отделяемой мокротой, одышка, приступы удушья

Осмотр: Грудная клетка нормостеническая. Дыхание через нос свободное, глубокое, число дыханий до 22 в минуту.

Пальпация: Места болезненности не определяются. Резистентность грудной клетки несколько повышена. Голосовое дрожание ослаблено во всех отделах.

Перкуссия:

Определяется коробочный перкуторный звук на всей поверхности легких. Границы легких в пределах нормы.

 

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	6 ребро	-
l.medioclavicularis	6 межреберье	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Аускультация:

На фоне жесткого дыхания прослушиваются сухие свистящие рассеянные хрипы, их звуковая интенсивность снижается по направлению к базальным отделам легких.

 

Сердечно-сосудистая система.

 

Жалобы: отрицает

Осмотр области сердца и периферических сосудов. Пульсация сонных артерий и шейных вен отсутствует. Изменений грудной клетки в области сердца нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется.