ЧУТКОЕ ПРИКОСНОВЕНИЕ

В книге «Самая молодая наука» Льюис Томас мудро заметил, что прикосновение есть самый древний и самый эффективный инструмент врача. Я полностью согласен с этими словами, так как твердо убежден, что прикосновение дает множество преимуществ специалисту по внутренним болезням в отличие от психиатра, который выслушивает пациента, не входя с ним в контакт. После физического осмотра взаимоотношения с пациентом иногда кардинально меняются: исчезает отчужденность, разговор становится более непринужденным, а проблемы, которые не были высказаны или о которых никто и не подозревал, становятся очевидными без дополнительных проверок. Пациент охотнее отвечает на вопросы и делится с врачом такими интимными деталями, которые обычно доверяют лишь близкому другу.

В средние века врач прижимался ухом к животу или груди пациента, чтобы прослушать брюшную полость или сердце. Более близкий контакт трудно вообразить. Ухо, прижатое к груди, было демонстрацией человеческой привязанности. «Невозможно представить более человечный жест, более интимное проявление заботы и нежности, чем склоненная голова, прижатая к груди», — писал Томас, указывая на то, что подобный подход является самым великим достижением в истории медицины.

Первым прикосновением при встрече врача с пациентом должно быть рукопожатие. Это знак приветствия, жест гостеприимства, символ того, что вы готовы принять другого человека как друга. А для врача это один из способов получения важнейшей информации. Во-первых, то, как человек пожимает руку, может многое рассказать о его характере и психологическом состоянии. Протягивает ли пациент руку с готовностью или неохотно, лишь в ответ на протянутую руку врача? Твердое рукопожатие уверенного в себе человека разительно отличается от легкого прикосновения кончиками пальцев, которое наблюдается у людей неуверенных или находящихся в беде.

О диагностической ценности рукопожатия следует написать целый трактат. Вот один пример. Однажды в середине зимы ко мне пришел мужчина 65 лет с жалобой на учащенное сердцебиение. Пожимая ему руку, я обратил внимание на то, что его ладонь была теплой и слегка влажной. На улице стоял мороз, и я предположил, что, вероятно, у этого мужчины очень теплые шерстяные перчатки. Однако он сказал, что очень редко надевает их. Я тут же заподозрил у него гиперфункцию щитовидной железы, что и было позже подтверждено анализами. Когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов, метаболизм каждого органа резко возрастает, к коже приливает больше крови, она становится более теплой, чем в норме, а сердце бьется учащенно, что вызывает аритмию.

Как отмечал Томас, самым старым врачебным приемом является мануальная («ручная») терапия. До XX века этот прием использовался практически во всех случаях, когда требовалась врачебная помощь. Со временем воздействие руками превратилось в настоящее искусство, его польза была подтверждена данными научных исследований и метод стал важным инструментом диагностики. Прощупывая пульс, врач определяет частоту сердцебиения и ритм сердечных сокращений. Впервые этот прием использовал самый известный врач времен Римской империи Гален. Пальпация грудной клетки позволяет определить размеры сердца, наличие аневризмы грудного отдела аорты, ощупывание шеи — увеличение щитовидной железы или патологию аортного клапана. Брюшная полость таит множество ценнейшей информации, доступной чутким пальцам: увеличение селезенки или печени, расширение брюшного отдела аорты, воспаление аппендикса или наличие опухоли.

Я никогда не пользовался методом прослушивания сердца, прикладывая ухо к груди, но пальпация грудной клетки помогала мне очень часто. Когда я говорю, что таким образом можно определить приближающийся инфаркт, большинство моих коллег относятся к подобному заявлению с недоверием. Однако примерно 35 лет назад жарким июльским днем я получил полное этому подтверждение. Ко мне на практику приехали два выпускника медицинского института, и первым пациентом, которого мы осматривали, был крепкий здоровяк-спортсмен средних лет. В тот день ему удалили желчный пузырь, и мы пришли к нему с дежурным осмотром. Все жизненные показатели были в норме, но когда я положил ладонь на его грудь, то почувствовал парадоксальное уплотнение с левой внешней стороны грудной клетки. Обычно в этом месте не ощущается никакого движения. Я шепотом велел своим помощникам немедленно снять электрокардиограмму, так как предположил, что у пациента начинается инфаркт. Молодые врачи удивленно переглянулись. Весь их вид говорил о том, что они считают мою просьбу не более чем циничным розыгрышем.

Мы продолжили обход, а через 20 минут получили сообщение, что у пациента остановилось сердце. Реанимационные действия оказались тщетными, а на вскрытии обнаружилось, что он перенес обширный инфаркт. Оба молодых человека извинялись передо мной в течение двух последующих дней.

Еще одной разновидностью ручного обследования является перкуссия. Ее предложил в XVIII веке врач Леопольд Ауэнбруггер. Молодой Леопольд часто наблюдал за тем, как его отец, торговец вином, постукивал по бочкам, чтобы определить его уровень. Став врачом, он применил тот же способ для изучения пустот человеческого тела. Перкуссия позволяет определить уплотнение в легких, что происходит при пневмонии, а также наличие жидкости в плевральной полости и пустот — в брюшной полости. Кроме того, с помощью данного метода можно определить размеры сердца. Ну и конечно, это еще один из способов установления доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом.