ЛЕКЦИЯ 30.

ПРОТИВОГЛИСТНЫЕ И ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ СРЕДСТВА.

Обзор.

В мире паразитарными заболеваниями страдает каждый второй человек и гораздо большее количество домашних и диких животных.

Основные принципы химиотерапии паразитарных заболеваний.

Имеются 3 основные мишени для химиотерапии паразитарных заболеваний:

1. Мишень 1. Уникальные ферменты, имеющиеся только у паразита.

2. Мишень 2. Ферменты, имеющиеся как у хозяина, так и у паразита, но являющиеся жизненно необходимыми только для паразита.

3. Мишень 3. Общие для хозяина и паразита биохимические процессы, которые различаются по чувствительности к лекарственным средствам.

Патогенные черви и вызываемые ими заболевания.

Классификация (рис. 31.1).

ПАТОГЕННЫЕ ЧЕРВИ

 

 

Рисунок 31.1. Патогенные черви и вызываемые ими заболевания.

 

 

Противоглистные средства.

Определение. Это средства, избирательно действующие на определенные виды глистов, вызывающие гибель паразитов и используемые для лечения гельминтозов различной локализации.

 

95. Классификация (рис. 31.2).

Противоглистные средства

 

 

Для лечения нематодозов

 

Кишечная локализация

Внекишечная локализация

Для лечения цестодозов

 

 

Кишечная локализация

Внекишечная локализация

 

Для лечения трематодозов

 

Рисунок 31.2.

Противоглистные средства.

 

95. Средства, применяемые при нематодозах.

 

Круглые черви (нематоды), паразитирующие у человека, обладают полной пищеварительной системой, включая рот и анус. Они вызывают инвазии: 1) тонкого кишечника, 2) крови, 3) других тканей. После курса лечения необходимо проводить анализ кала на яйца глистов в течение 2-х недель.

Классификация нематодозов (рис. 31.3).

 

Средства для уничтожения круглых червей, паразитирующих в кишечнике.

Классификация (рис. 31.4).

 

 

Рисунок 31.4. Средства при кишечных нематодозах.

Аскаридоз.

Возбудитель: Аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides). Длина – 15 – 40 см.

Распространение. Повсеместно (каждый 3-ий человек).

Заражение. Овощи и ягоды.

Локализация. Тонкий кишечник.

Клиника: ЖКТ-симптомы (до непроходимости кишечника), могут попадать в легкие, желчные протоки (холестаз), печень (абсцессы).

Лечение.

Мебендазол.

Спектр действия. Наилучшее средство при инвазиях аскаридами, острицами, власоглавом и анкилостомой. При трихинеллезе эффективен против половозрелых червей в кишечнике и личинок в мышцах.

Механизм действия. 1. Нарушение синтеза микротрубочек паразита. [Примечание. Микротрубочки клеток хозяина не страдают. Сродство к микротрубочкам червя в 250-400 раз больше]. 2. Снижение накопления глюкозы паразитом. Пораженные паразиты выделяются с калом.

Фармакокинетика. Плохо всасывается из ЖКТ. Поэтому малотоксичен. [Примечание. Всасывание ↑ при приеме с жирной пищей]. Таблетку надо разжевать.

Противопоказания. Беременность.

Мебендазол плохо всасывается из кишечника. Всасывание ­ при приеме с жирной пищей. Поэтому мало токсичен. Таблетку надо разжевать. Противопоказан при беременности. Слабительные не нужны.

Албендазол.

Спектр действия. Аскарида, острица, власоглав, анкилостома, кишечная угрица, эхинококк, цистецерк.

Механизм действия. Блокирует захват глюкозы паразитом. Истощается содержание гликогена. ↓ Синтез АТФ. Обездвиживание и гибель.

Действие на человека. Не обладает.

Применение. 1. Для избавления от кишечных паразитов (натощак). 2. Для избавления от тканевых паразитов (с жирной пищей).

При инвазии острицами – 100% эффект. При инвазиях другими червями – полное излечение или резкое снижение числа яиц.

 

Схемы лечения албендазолом.

1. Инвазии аскаридой, острицей, власоглавом, анкилостомой – однократно. [Инвазии острицей. Повторить однократный прием через 2 недели].

2. Тяжелые инвазии аскаридой, анкилостомой, власоглавом – 2 – 3 дня (1 раз в день).

3. Кишечная угрица. 2 раза в день (7 – 14 дней).

4. Эхинококкоз. 28 дней подряд. Курс повторить 3 раза с интервалом в 2 недели. При оперативном лечении эхинококкоза обязательно пред- и послеоперационное назначение албендазола для профилактики диссиминации.

5. Нейроцистецеркоз. Албендазол + кортикостероиды – 8 дней.

Побочное действие. Обусловлено гибелью паразита. Это рвота, гипертония, судороги, головная боль, воспаление. Лечение: кортикостероиды.

Пирантел.

Спектр действия. Один, а так же в комбинации с мебендазолом при инвазиях аскаридами, острицами и анкилостомой. Не действует на мигрирующие стадии.

Механизм действия. Деполяризующий миорелаксант для паразита. Вызывает постоянную активацию никотиновых рецепторов червя + блокирует холинэстеразу. Это приводит к параличу червя. Он изгоняется из кишечника. Запомните: пирантела памоат – паралич паразита (4 буквы “П”).

Фармакокинетика. Плохо всасывается из ЖКТ.

Побочное действие: тошнота, рвота и понос.

Пиперазин.

Спектр действия. Аскаридоз. [Примечание. Не рекомендуют при инвазиях острицами, потому, что нужен 7-и дневный курс лечения.]

Механизм действия. Блокирует никотиновые рецепторы передачу в нервно-мышечных синапсах аскарид, вызывая их паралич. Парализованные аскариды изгоняются из кишечника. Запомните: пиперазин – паралич паразита (4 буквы “П”).

Побочное действие. Аллерген. Может обострять течение эпилепсии.

Ивермектин.

Спектр действия. Аскариды, кишечная угрицы, ришта, микрофилярии.

Механизм действия. Усиливает ГАМК-эргическую передачу сигналов в периферических нейронах паразита. Обездвиживает круглых червей и членистоногих. Вызывает гибель эмбрионов у самок микрофилярий.

Побочное действие. Связано с гибелью паразитов. Это лихорадка, головная боль, головокружение, сонливость, слабость, сыпь, зуд, понос. Через 1 – 3 недели после одно- или двухкратной дозы возможны абсцессы в местах скопления погибших половозрелых микрофилярий. Лечение: кортикостероиды.

Противопоказания. Нейротоксичен. Нельзя вводить при ↑ проницаемости ГЭБ (менингит, африканская сонная болезнь).

Левамизол.

Спектр действия. Аскарида и анкилостома. [Примечание. Стимулятор иммунитета].

Применение. Инвазии аскаридами и анкилостомой; иммунодефициты.

Диэтилкарбамазин.

Спектр действия.Микрофиллярии (наилучшее средство), аскарида, ришта.

Фармакокинетика. Часто используют как добавку к соли. Быстро всасывается из ЖКТ. Частично метаболизируется. Выводится с мочой.

Побочное действие. 1. Прямая токсичность: кератиты и атрофия зрительного нерва. 2. Связанные с гибелью паразита папулёзная сыпь и волдыри, эозинофилия и лейкоцитоз. [Примечание. Живая аскарида выделяет на поверхность тела ингибитор трипсина. Поэтому не переваривается. Парализованная аскарида не выделяет ингибитор трипсина. Часто переваривается трипсином].

Хирургическое лечение аскаридоза. При ЖКТ непроходимости.

Энтеробиоз.

Возбудитель. Острица (Enterobius vermicularis).

Длина: 2 – 10 мм.

Распространение. Повсеместно (каждый десятый).

Заражение. Грязные руки.

Локализация. Нижний отдел тонкого кишечника.

Клиника. Зуд в области ануса. Живые возбудители в стуле и вокруг ануса.

Лечение. Мебендазол, албендазол, пирантел.

Трихоцефалез.

Возбудитель. Власоглав человеческий (Trichocephalus trichiurus). Длина 3 – 5 см.

Распространение. Повсеместно (каждый пятый).

Заражение. Овощи, ягоды и вода.

Локализация. Толстый кишечник.

Клиника. «Прошнуровывает» слизистую и питается кровью. Боль в животе, понос, метеоризм. Может протекать асимптомно.

Лечение. Мебендазол, албендазол.

Анкилостомоз.

Возбудители: 1) кривоголовка (Ancilostoma duodenale) – старый червь; 2) некатор (Necator americanus) – неполовозрелый червь.

Длина обоих 8 – 10 мм.

Распространение. Тропики и субтропики (каждый пятый человек земли).

Заражение. Почва (работники чайных плантаций, огородники, землекопы, шахтеры).

Локализация. 12-и перстная кишка. Прикрепляется к слизистой.

Клиника. Асимптомно или: анорексия, боль в животе, кишечное кровотечение, анемия.

Лечение. Мебендазол, албендазол, пирантел, левамизол.

Стронгилоидоз.

Возбудитель. Кишечная угрица (Strongyloides stercoralis). Длина 0,7 – 3 мм.

Распространение. Тропики, Молдова, Украина, некоторые регионы России.

Заражение. Личинки проникают через кожу или с пищей.

Локализация. Тонкий кишечник.

Клиника. Неопасное заболевание, но потенциально смертельное при иммунодефицитах.

Лечение. Ивермектин, албендазол, тиабендазол.

Тиабендазол.

Спектр действия. Кишечная угрица, трихинелла и ришта. Механизм действия. Нарушает сборку микротрубочек паразита. Запомните: тиабендазол – трубочки (2 буквы “т”).

Фармакокинетика. Всасывается из ЖКТ.

Побочное действие. Головокружение, анорексия, тошнота и рвота. У больных с множественной эритремией и синдромом Стивенса – Джонсона может вызвать смерть. [Примечание. Из-за токсичности применяется редко].

Средства для уничтожения круглых червей, паразитирующих вне кишечника.

Классификация (рис. 31.5).

 

Трихинеллёз.

Возбудитель. Трихинелла (Trichinella spiralis).

Длина 1,4 – 3,6 мм.

Распространение: Зона лесов. Особенно Республика Беларусь.

Заражение. Свинина, мясо диких животных. [Примечание. Обычная кулинарная обработка не убивает трихинелл].

Локализация. Диафрагма, межреберные, жевательные, дельтовидные и икроножные мышцы.

Клиника. Лихорадка, головная и мышечная боли, кишечные расстройства, слабость, смертельный исход.

Лечение. Мебендазол и тиабендазол. В тяжелых случаях – кортикостероиды.

Дракункулёз.

Возбудитель. Ришта (Dracunculus mеdinensis).

Длина: самец – 3 см; самка – 30 см. Форма – китовидная.

Распространение. Ирак, Индия, Тропическая Африка.

Заражение. Вода (внутрь).

Локализация. Подкожная клетчатка.

Клиника. Извитые валики под кожей, зуд, уплотнение и язвы кожи, тугоподвижность суставов.

Лечение. Мебендазол, тиабендазол, ивермектин, метронидазол.

Метронидазол.

Спектр действия. Наилучшее средство для лечения инфекций, вызванных амебами, лямблиями и трихомонадами у мужчин и женщин, балантидиями, анаэробами, геликобактером и риштой.

Механизм действия. Паразит восстанавливает нитрогруппу метронидазола. Образуется токсическое соединение, которое связывается с белками и ДНК паразита. Он погибает.

Устойчивость. Развивается редко.

Применение. 1. Дракункулез и трихомонадоз. [Примечание. Обязательно лечение полового партнера]. 2. Лямблиоз, амебиаз и балантидиаз. [Примечание. При неэффективности тетрациклинов]. Для подавления послеоперационных анаэробных инфекций при аппендэктомии, операциях на толстой и прямой кишке, удалении матки. 4. Язвенная болезнь желудка и 12-и перстной кишки.

Фармакокинетика. Метронидазол полностью и быстро всасывается из ЖКТ. Распределяется в жидкостях организма. Лечебные концентрации достигаются в вагинальной и семенной жидкости, слюне и ликворе.

Метаболизируется цитохромом P450 и УДФ-глюкуронилтрансферазой.

Побочное действие. Тошнота, рвота, спазмы в ЖКТ. Неприятный металлический привкус. Кандидомикоз полости рта Головная боль, головокружение и парестезии. Бурый цвет мочи.

Взаимодействия. 1. С кумариновыми антикоагулянтами. Результат – кровотечения. 2. Со спиртом этиловым. Результат – дисульфирамоподобное действие. 3. С фенобарбиталом. Результат – ускорение метаболизма метронидазола и снижение его эффективности.

Филяриозы.

Возбудители. Филярии: 1) Wucheria bancroti (вухериоз), 2) Brugia malayi (бругиоз), 3) Loa loa (лоалоз), 4) Onchocerca volvulus (онхоцеркоз).

Длина. 2 – 10 см.

Распространение. Влажные тропические лесоа (каждый 7-ой человек земли).

Заражение. Укусы кровососущих насекомых.

Локализация. Сосуды.

Клиника вухериоза. Лихорадка, сыпь, отеки, расширение вен, блокада тока лимфы с развитием фиброза лимфатических сосудов и слоновости (ног, половых органов, молочных желёз, рук).

Клиника бругиоза (см. вухериоз).

Клиника лоалоза. Лихорадка, зуд, отёк глаз, боли в глазу и уретре.

Клиника онхоцеркоза. Разрастание соединительной ткани вокруг погибших паразитов. Поражение глаз. Слепота.

Лечение. Ивермектин, диэтилкарбамазин.

Патогенные плоские черви.

Это: 1) ленточные (цестоды), 2) сосальщики (трематоды).

Ленточные черви. Плоское тело из члеников. Обитают в кишечнике хозяина. Лишены рта и кишечного тракта во все периоды жизненного цикла.

Инвазии плоскими червями.

Классификация (рис. 31.6).

 

96. Средства, применяемые при цестодозах.

Классификация (рис 31.7).

 

Средства, применяемые при кишечных (цестодозах).

Тениаринхоз.

Возбудитель. Цепень невооруженный (бычий цепень; Taeniarhynchus saginatus).

Длина. 4 – 7 метров.

Распространение. Повсеместно.

Заражение. Сырая или полусырая говядина.

Локализация. Кишечник.

Клиника. Расстройства пищеварения, анемия, слабость. Проглоттиды выползают из ануса. Ползают по телу и белью. Их много в кале.

Лечение.

Празиквантел.

Спектр действия. Наилучшее средство при шистосомоазах. Эффективен при инвазиях круглыми и плоскими червями.

Механизм действия. Повышает проницаемость клеточной мембраны паразита к кальцию. Ca⁺⁺ вызывает контрактуру и паралич.

Фармакокинетика. Празиквантел быстро всасывается из ЖКТ и распределяется в жидкостях организма, в том числе ликворе. Высокие уровни регистрируются в желчи. Окисляется в печени. Метаболиты не активны. Выводятся с мочой. Запомните: п рази к вантел – п - паралич, к – контрактура.

Побочное действие. Дрожь, головокружение, анорексия и расстройства ЖКТ.

Противопоказания. Беременность, лактация.

Никлосамид.

Спектр действия. Наилучшее средство при всех формах кишечных цестодозов.

Механизм действия. Ингибирует анаэробное фосфорилирование АДФ в митохондриях паразита. Блокирует синтез АТФ.

Действие. Смертелен для цестодного сколекса сегментов цестод, но не яиц.

Фармакокинетика. Принимают утром натощак, тщательно разжевывая таблетку и запивая водой. [Примечание. До никлосамида применяют слабительное]. Это: 1) приводит к очищению кишечника от всех сегментов; 2) устраняется их последующее переваривание и освобождение яиц. Последние могут привести к цистецеркозам.

Тениоз.

Возбудитель. Цепень вооруженный (свиной цепень; Taenia solium).

Длина. 2 – 3 метра.

Распространение. Повсеместно.

Заражение. Сырая свинина.

Локализация. Тонкий кишечник (взрослый паразит).

Клиника. Расстройства пищеварения, анемия, слабость.

Лечение. Празиквантел, никлосамид.

Геминолепидоз.

Возбудитель. Цепень карликовый (Hymenolepis nana). Длина 1 – 5 см.

Распространение. Повсеместно.

Заражение. Грязные руки.

Локализация. Тонкий кишечник.

Клиника. Головная боль, боль в животе, слабость, утомляемость, раздражительность. [Примечание. Чаще болеют дети дошкольного возраста].

Лечение. Празиквантел, никлосамид.

Дифилоботриоз.

Возбудитель. Лентец широкий (Diphyllobothrium latum). Длина 7 – 10 метров.

Распространение. Повсеместно. Возле водоемов.

Заражение. Сырая рыба.

Локализация. Тонкий кишечник

Клиника. Присасывается к слизистой и вызывает слабость, истощение, В₁₂-дефицитную анемию, смерть. [Примечание. Кроме истощения нутриенов, слабость обусловлена токсинами, выделяемыми паразитом].

Лечение. Празиквантел, никлосамид.

 

Средства, применяемые при внекишечных цестодозах.

Эхинококкоз.

Возбудитель. Личиночная стадия эхинококка (Echinococcus granulosus).

Размер. До величины головы ребенка.

Распространение. Повсеместно (на Юго-Востоке чаще).

Заражение. При проглатывании яиц (чаще с шерсти собак и овец).

Локализация. Взрослый паразит мигрирует из кишечника в кровь и во внутренние органы.

Клиника. Стадия взрослого, мигрирующего паразита. Асимптомна. Личиночная, финнозная стадия. Нарушения функции пораженных органов и интоксикацией.

Лечение. Албендазол, хирургическое.

Альвеококкоз.

Возбудитель. Личиночная стадия многокамерного эхинококка (Alveococcus multilocularis).

Размер. См. эхинококкоз.

Распространение. Европа, Северная Америка, Азия (Сибирь, Средняя Азия, Башкирия).

Заражение. При проглатывании яиц (чаще с шерсти собак и кошек).

Локализация. Печень, легкие, ЦНС, лимфоузлы.

Лечение. Албендазол, хирургическое.

Цистецеркоз.

Возбудитель. Личиночная стадия вооруженного цепня (свиной цепень; Taenia Solium).

Размер.

Распространение. См. тениоз.

Заражение. При лечении никлосамидом тениоза без слабительных происходит переваривание сегментов сколекса цепня. Высвобождаются яйца. Из них выходят личинки, которые из тонкого кишечника попадают в кровь и органы.

Локализация. Мозг (смерть), глаза (слепота), мышцы.

Лечение. Хирургическое.

Средства для уничтожения сосальщиков.

Классификация (рис. 31.8).

 

 

Фасциолез.

Возбудитель. Печеночный сосальщик (овечья печеночная двуустка; Fasciola hepatica).

Длина. 3 – 5 см.

Распространение. Повсеместно.

Заражение. Овощи.

Локализация. Желчные пузырьки и протоки, поджелудочная железа.

Клиника. Фасциолы питаются клетками крови и эпителием желчных протоков. Происходит травмирование протоков с возможным переходом в цирроз печени.

Лечение.

Битионол.

Спектр действия. Печеночный (фасциола) и легочный сосальщики.

Применение. Фасциолёз, парагонимоз. При парагонимозе трехкратный отрицательный результат исследования мокроты и стула через 3 месяца после лечения указывает на уничтожение паразитов.

Фармакокинетика. Максимум в крови через 4 – 8 часов. Выводится почками.

Побочное действие.

1. Прямая токсичность. Понос, спазмы в ЖКТ, анорексия, тошнота, рвота, головокружение, головная боль. Утомляемость, гипертермия, шум в ушах, бессонница, протеинурия, лейкопения.

2. Вызванное антигенами погибших паразитов. Крапивница и зуд кожи.

Противопоказания. Нарушения функции печени, лейкопения.

Эметин и дигидроэметин.

Спектр действия. Фасциола, трофозоиты амёб.

Фармакокинетика. Кумулируют. [В моче определяются спустя 2 месяца после последнего применения].

Действие. Фасциоло- и трофозоитоцидное.

Применение. Фасциолез. Тяжелая амёбная дизентерия. [Примечание. Из-за токсичности применяют редко].

Побочное действие. Боль в месте инъекции, тошнота, кардиотоксичность (аритмии, застойная сердечная недостаточность), слабость, головокружение и покраснение кожи. [Примечание. Эметин блокирует адрено- и холинорецепторы].

Хлоксил.

Спектр действия. Печеночный и кошачий сосальщик.

Применение. Инвазии печеночным и кошачьим сосальщиками. Курс лечения 3 – 5 дней.

Побочное действие. 1. Прямая токсичность. Увеличение печени и боль в правом подреберье. 2. Аллергические реакциивызванные антигенами погибших паразитов.

Клонорхоз.

Возбудитель. Печеночный сосальщик (Clonorchis sinensis).

Далее см. описторхоз.

Лечение. Хлоксил, празиквантел, мебендазол, албендазол.

Описторхоз.

Возбудитель. Кошачий или сибирский сосальщик (Opisthorchis feelineus).

Длина. 4 – 13 мм.

Распространение. Берега рек Сибири, Камы, Волги, Днепра, Южного Буга.

Заражение. Употребление сырой или вяленой рыбы.

Локализация. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа.

Клиника. Тяжелое, часто со смертельным исходом заболевание. Холестаз с развитием цирроза печени.

Лечение. Хлоксил, празиквантел.

Шистосомозы.

Возбудители. Шистосомы (кровяные сосальщики).

Длина. 1 – 2 см.

1. Schistosoma haematobium (урогенитальный шистосомоз; бильгарциоз).

Распространение. Египет, Южная Африка, Австралия, Иран. Локализация. Вены мочеполовой системы.

2. Schistosoma mansoni (кишечный шистомоз; бильгарциоз).

Распространение: Африка, Индонезия, Южная Америка.

Локализация. Вены брыжейки и кишечника.

3. Schistosoma japonicum (японский шистосомоз) кишечника.

Распространение. Южная Япония, Южный Китай, Филипины.

Локализация. Вены брыжейки.

Заражение: 1. Через кожу. При купании, работе в воде и на рисовых полях. 2. При питье воды из рек и оросительных систем.

Локализация. Вены.

Клиника. Тяжелое, часто со смертельным исходом заболевание.

Лечение. Празиквантел, метрифонат, оксамнихин.

Спектр действия.

Метрифонат.

Урогенитальный шистосомоз.

Строение. ФОС.

 

Механизм действия. Дихлофос ингибирует холинэстеразу паразита. Избыток ацетилхолина временно парализует червя.

Действие. Парализованные паразиты перемещаются из венозного сплетения мочевого пузыря в артериолы легких, где инкапсулируются и погибают. Не уничтожает яйца гельминта. Они выходят с мочой в течение нескольких месяцев после уничтожения половозрелых форм.

Применение. 3 раза с интервалом в 14 дней. Излечение наступает в 40 – 90 % случаев. Применяют также для профилактики заражения детей в эндемичных очагах. При смешанных инвазиях (урогенитальный + кишечный шистосомозы) комбинируют с оксамнихином.

Фармакокинетика. Быстро всасывается из ЖКТ. Т_1/2 90 минут. Пик в крови – через 1 – 2 суток. Неферментативно метаболизируется до дихлофоса.

Побочное действие. После приема однократной дозы через рот ингибируется бутирилхолинэстераза плазмы (полностью) и ацетилхолинэстераза в эритроцитах на 50 %. Полное восстановление активности ферментов наступает: в плазме – через 1, а в эритроцитах – через 4 месяца. Поэтому побочное действие метрифоната – это активация холинэргической системы: тошнота, рвота, понос, боли в области живота, бронхоспазм, головная боль, потливость, утомляемость, головокружение.

Противопоказания.

1. Больные, контактирующие с инсектицидами [Примечание. Инсектициды – ФОСы. Необратимо ингибируют холинэстеразу. Резко усиливают побочное действие метрифоната ].

2. Больные, получающие физостигмин и другие ингибиторы холинэстеразы.

3. Беременные. [Примечание. Метрифонат тератоген].

4. Противопоказано применение миорелаксантов в течение 2-х суток последнего назначения метрифоната.

Оксамнихин.

Спектр действия. Кишечная шистосома.

Механизм действия. Связывается с ДНК паразита.

Действие. Парализованные черви отрываются от венул брыжейки, заносятся в печень и погибают. Выжившие самки прекращают откладывать яйца.

Применение. Все стадии кишечного шистосомоза, включая прогрессирующую гепатоспленомегалию. Менее эффективен у детей. Поэтому повышают дозу. Схема лечения: 2 раза в день 2 дня. Излечение – в 70 – 95 % случаев.

Фармакокинетика. Инъекции болезненны. Поэтому назначают внутрь. Быстро всасывается. Т_1/2 2,5 часа. Неактивные метаболиты выводятся с мочой.

Побочное действие. 1. Ранние проявления (через 3 часа и в течение 2 – 4 часов). Это прямая токсичность оксамницина. Головокружение, головная боль, сонливость, тошнота, рвота, понос, колики, зуд, крапивница, лихорадка, оранжево-красная моча, протеинурия, микрогематурия, кратковременная лейко- и лимфоцитопения; судороги у предрасположенных людей, амнезия, изменения поведения, галлюцинации.

2. Поздние проявления. Обусловлены антигенами погибших паразитов. Увеличение активности печеночных ферментов, эозинофилия, инфильтраты в легких, крапивница, лихорадка. [Примечание. Оксамнихин лучше переносится при приеме с пищей].

Меры предосторожности. 1. Наблюдение за больным 3 часа после приема оксамнихина из-за возможных нарушений со стороны ЦНС. 2. Больных с эпилепсией в анамнезе лечат в стационаре. 3. Не водить машину в течение суток после приема оксамнихина из-за возможных головокружений и сонливости.

Противопоказания. Беременность.

Парагонимоз.

Возбудители. Легочные сосальщики (Paragonimus ringeri и Paragonimus westermani).

Длина. 7,5 – 16 мм.

Распространение. Восточная Азия, Дальний Восток.

Заражение. Употребление сырых раков и крабов.

Локализация. Легкие.

Клиника. Напоминает туберкулез (обильная ржаво-коричневая мокрота).

Лечение. Битионол, празиквантел.

 

97. Противопротозойные средства.

 

Протозоа – одноклеточные животные. Протозойные инфекции особенно широко распространены среди населения слабо развитых стран. Способствуют плохие санитарные условия + нет средств на выявление переносчиков инфекций. Однако с активизацией международных путешествий, и в развитых странах протозойные заболевания распространяются.

 

Классификация патогенных простейших и вызываемых ими заболеваний (рис. 31.8).

Малярийный плазмодий (малярия)

Амеба (амебиаз)

Лямблия (лямблиоз)

Трихомонада (трихомонадоз)

Балантидия (балантидиаз)

Токсоплазма (токсоплазмоз)

Лейшмания (лейшманиоз)

Рисунок 31.8.

Патогенные простейшие.

 

97. Классификация противопротозойных средств.

Соответственно классификации патогенных простейших, противопротозойные средства классифицируются: противомалярийные и т.д.

Малярия.

Возбудитель. Малярийный плазмодий (Plasmodium vivax, р.malariae, р. falciparum, р. ovale). Plasmodium vivax. Вызывает среднюю форму заболевания. Plasmodium malariae. Наиболее частая причина болезни в тропических регионах. Plasmodium falciparum. Наиболее частый возбудитель. Заболевание протекает быстро. Может привести к смерти. Plasmodium ovale встречается редко.

Распространение. Тропики и субтропики.

Заражение. При укусе зараженным комаром.

Локализация. Эритроциты, печень.

Клиника. Тяжелое заболевание. Периодические приступы озноба и повышения температуры до 40 °С, анемия, иногда смерть.

 

97. Фармакологическая характеристика противомалярийных средств.

 

Классификация (рис. 31.9).

 

 

Примахин

 

Хлорохин

Хинин

Мефлохин

Пириметамин

Хлоргуанид

 

Рисунок 31.9.

Противомалярийные средства.

Внеэритроцитарные и гаметоцитные шизонтоциды.

Примахин.

 

 

Спектр действия. Малярийный плазмодий, пневмоциста.

Механизм действия. Оксидант.

Действие. Уничтожает внеэритроцитарные и половые формы малярийного плазмодия. Уничтожение в крови последних препятствует их созреванию в моските.

Применение.

1. Для уничтожения внеэритроцитарных форм малярии. Только примахин приводит к радикальному излечению малярии, вызванной Plasmodium vivax и ovale. [Примечание. Шизонты этих форм остаются в печени после окончания эритроцитарной формы болезни].

2. Для уничтожения половых форм малярии. Примахин блокирует передачу возбудителя малярии к другому человеку. [Примечание. Поскольку примахин не активен против эритроцитарных шизонтов, его часто используют в комбинации с эритроцитарными шизонтоцидами].

 

 

3.Для лечения пневмоцистной пневмонии (в комбинации с клиндамицином).

Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ. Не кумулирует. Окисляется в печени. Некоторые метаболиты обладают шизонтоцидной активностью. Выводятся с мочой.

Побочные эффекты. Гемолитическая анемия и метгемоглобинемия (проявляется цианозом) у больных с энзимопатией глюкозо – 6 - фосфатдегидрогеназы или другими наследственными дефектами пентозофосфатного пути в эритроцитах.

Противопоказания. Заболевания соединительной ткани, гранулоцитопения, беременность. Противопоказано парентеральное введение из-за выраженной гипотонии.

Эритроцитарные шизонтоциды.

Хлорохин.

Механизм действия. Проникает в эритроциты. Блокирует синтез ДНК и РНК шизонтов. Кроме того, связывается с феррипротопорфирином IX, который образуется при расщеплении гемоглобина в инфицированных эритроцитах. Комплекс повреждает мембрану и приводит к лизису паразита и эритроцита.

Действие. Шизонтоцидное. Шизонты погибают через 4 дня от начала лечения.

Устойчивость. Обусловлена выбросом хлорохина из устойчивых шизонтов (по механизму множественной лекарственной устойчивости раковых клеток0(рис. 31.10).

 

В плазматической мембране шизонта локализуется р-гликопротеин. Состоит из 12 трансмембранных доменов. Содержит 2 участка, связывающих хлорохин. [Примечание. Только 1 участок используется для удаления хлорохина из шизонта]. Попавший в шизонт хлорохин удаляется р-гликопротеином. Расходуется энергия АТФ.

Применение. 1. Эритроцитарная стадия малярии, вызванная р. vivax и р. falciparum.

2. Амебные абсцессы печени.

3. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка. [Примечание. Обладает противовоспалительным действием].

Фармакокинетика.

Быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Накапливается в селезенке и почках, легких и меланин-содержащих тканях, лейкоцитах и эритроцитах. [Примечание. Концентрация хлорохина в нормальных эритроцитах в 10 – 20 раз больше, чем в плазме. В зараженных паразитами эритроцитах – в 25 раз больше, чем в нормальных]. Проникает в ЦНС и проходит через плаценту. Окисляется в печени цитохромом P 450. Некоторые метаболиты обладают антималярийной активностью. Экскретируется с мочой. Скорость экскреции повышается при подкислении мочи.

Побочное действие. Головная боль, ЖКТ- и зрительные расстройства (необходимо консультироваться у окулиста). Зуд (особенно у темнокожих) и гемолиз эритроцитов (особенно у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатднгидрогеназы). Обесцвечивание ногтевого ложа и мембран слизистых оболочек.

Противопоказания. Нарушения функции печени и ЖКТ, заболевания нервной системы, крови и сердца. [Примечание. Может вызвать изменения на ЭКГ (хинидиноподобное действие)].

Хинин.

Механизм действия. 1. Подавляет активность многих ферментов шизонтов. 2. Образует комплекс с двойной спиралью ДНК шизонтов. Блокируется ее раскручивание, транскрипцию и синтез белка.

[Примечание. Хинин зарезервирован для штаммов малярии, устойчивых к другим средствам. На устойчивых к хлорохину микроорганизмов воздействуют комбинацией хинин + пириметамин + сульфонамид (все принимают через рот)].

Побочное действие. Раздражение желудка. Хинидиноподобное действие на сердце, окситоциноподобное (на матку беременной) и курареподобное действие. Последнее используют для снятия контрактур при врожденной миопатии и при ночных судорогах мышц ног.

Стимулирует секрецию инсулина с развитием гипогликемии. При быстром введении в вену приводит к выраженной гипотонии. Тератоген. Интоксикация хинином -цинхонизм. Это тошнота, рвота, звон в ушах и головокружение. Они обратимы и не являются основанием для прекращения лечения.

Противопоказания. Недостаточность глюкозо-6-фатдегидрогеназы.

Мефлохин.

Механизм действия. Повреждает мембрану паразита.

Устойчивость. Выявлены устойчивые штаммы.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ. Период полужизни 17 дней. Накапливается в органах. Подвергается энтерогепатической циркуляции. Выводится с калом.

Побочное действие. Тошнота, рвота, головокружение, дезориентация, галлюцинации и депрессия. Могут развиться даже в течение 2 – 3 недель после отмены мефлохина.

Противопоказания. Беременность (тератоген). Эпилепсия и психические расстройства в анамнезе, дети до 15 кг или до 2-х лет. Противопоказана комбинация с хинином и хинидином, β-блокаторами и блокаторами Ca⁺⁺ - каналов, другими средствами, замедляющими проведение импульса в сердце. Противопоказан людям, чья работа требует хорошей координации и пространственной ориентации (пилоты авиалиний и др.) и принимающим противосудорожную терапию.

Пириметамин.

Спектр действия. Plasmodium falciparum и Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii.

Механизм действия. Антагонист фолата.

Пириметамин ингибирует дигидрофолатредуктазу плазмодия. Это лишает простейших тетрагидрофолата – кофактора, необходимого для биосинтеза de novo пуринов, пиримидинов и взаимопревращений аминокислот. [Прмечание.Фермент млекопитающих ингибируется от более высоких доз пириметамина. Поэтому в лечебных дозах не оказывает действия на хозяина].

Действие. Эритроцитарный шизонтоцид и сильный споронтицид в кишечнике москита, когда москит проглатывает лекарство с кровью человека.

Применение. 1. Малярия, вызванная Plasmodium falciparum. 2. В комбинации с сульфонамидом для профилактики малярии, вызываемой Plasmodium malariae. [Примечание. Действует медленнее хинина. Поэтому для лечения этой формы малярии лучше использовать хинин, а не пириметамин ]. 3. для лечения токсоплазменного энцефалита.

Побочное действие. Фолиеводефицитная анемия у больных токосплазменным энцефалитом, получающих высокие дозы пириметам