Билет 17. 1. Местная анестезия по А.В.Вишневскому, техника выполнения

1. Местная анестезия по А.В.Вишневскому, техника выполнения. Местная анестезия – обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части тела, вызванное действием специальных лекарственных средств. Инфильтрационный метод анестезии – различные методики основаны на пропитывании растворами анестетиков всех слоев тканей непосредственно в операционном поле и его ближайшем окружении. Используют низкоконцентрированные растворы анестетиков в большом количестве. Наиболее часто применяют 0,25% - 0,5% растворы новокаина.

Местная анестезия по А.В.Вишневскому – метод “тугого ползучего инфильтрата” - отличается тем, что послойная тугая инфильтрация тканей 0,25% раствором новокаина в операционном поле происходит в процессе операции: выполнив тугую инфильтрацию кожи (в виде “лимонной корочки”) и ближайшего слоя клетчатки, хирург рассекает кожу, после чего вводит новокаин в следующий фасциальный футляр под визуальным контролем. Попеременно работая в ране то шприцем, то скалпелем, хирург постепенно углубляется в операционное поле через предварительно анестезированные слои, в которых, благодаря тутой новокаиновой инфильтрации, хорошо видны все анатомические детали, за что метод получил название “гидравлической препаровки тканей”. Болевые рецепторы и мелкие нервные ветви в каждом фасциальном футляре быстро блокируются непосредственно омывающим их тугим новокаиновым инфильтратом, поэтому анестезия наступает практически сразу, что позволяет начать операцию без периода выжидания, необходимого при других методиках местной анестезии. Все виды местной инфнльтрацнонной анестезии противопоказаны при выполнении операций по поводу гнойных процессов, так как пропитывание анестетиком воспаленных тканей очень болезненно и способствует распространению инфекции. Осложнения: 1 – аллергические реакцияи на введение препарата для анестезии (отек Квинке, ларинго- или бронхоспазм). 2 – Передозировка анестез вещества – учащение пульса, повышение АД, судороги, коллапс, остановка дыхания и сердца. Профилактика осложнений заключается в выяснении анамнестических данных о переносимости препаратов и соблюдении методики проведения анестезии. 3 – осложнением спинномозговой анестезии является снижение АД, Для предупреждения гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие препараты. 4 – при возникновении дыхательной недостаточности применяют оксиге-нотерапию, при остановке дыхания – искусственную вентиляцию легких.

2. Консервативное лечение переломов: первая помощь, диагностика, обезболивание, репозиция, методы фиксации, особенности у детей. Консервативное лечение переломов. Поскольку все манипуляции в зоне перелома болезненны, проводят анестезию места перелома. Для этого в гематому в зоне перелома вводят 2% раствор новокаина в количестве не более 30 - 40 мл, предварительно опорожнив гематому через иглу. По показаниям могут быть применены и другие виды обезболивания (проводниковая анестезия или наркоз). В соответствии с вышеуказанными принципами лечения переломов при наличии смещения отломков проводят закрытую репозицию. В зависимости от локализации перелома репозиция может быть выполнена одномоментно вручную или с помощью аппаратов (главным образом при переломах костей предплечья и мелких костей кисти и стопы) или длительно с помощью наложенного постоянного скелетного вытяжения, способствующего устранению смещения. Полнота репозиции обязательно контролируется рентгенологически. Перелом без смещения отломков подлежит фиксации на весь период консолидации. Применяют 2 метода фиксации — гипсовые повязки и вытяжение. Гипсовые повязки различных конструкций фиксируют конечность в функционально выгодном положении. При наложении гипсовой повязки следует помнить, что нельзя накладывать глухую циркулярную повязку при свежем переломе, особенно после репозиции. Если такая повязка все же накладывается, то она должна быть немедленно рассечена по всей длине и фиксирована мягким бинтом без натяжения - в противном случае возможны тяжелые расстройства кровообращения в конечности вследствие нарастания отека и усадки гипсовых бинтов при высыхании. Лонгетные и рассеченные циркулярные гипсовые повязки после ликвидации отека конечности заменяют глухими циркулярными, которые сохраняют до периода формирования костной мозоли и консолидации перелома. В процессе лечения и при смене повязки проводят рентгенологический контроль положения отломков и развития костной мозоли. Средняя длительность фиксации — 3—6 недель при пе­реломе небольших костей (предплечье, кисть, стопа) и 12-16 недель при переломе крупных костей (голень, бедро). Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации переломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют скелетное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафнз большеберцовой кости - при переломах бедра) проводят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осуществляющий вытяжение по продольной оси сломанной кости. Вытяжение способствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. В дальнейшем вытяжение выполняет функцию фиксации репонированного перелома. Лечение вытяжением проводят на специальных лечебных шинах (шина Белера - для нижней конечности, абдукционная шина — для лечения переломов плеча). Средняя величина груза на этапе постепенной репозиции — 12-15% веса больного, с уменьшением его в 2 раза на этапе фиксации

Оперативное лечение переломов: показания, обезболивание, методы остеосинтеза, достоинства и недостатки, осложнения. Оперативное лечение переломов, как и скелетное вытяжение позволяет одномоментно выполнить два основных принципа — репозицию и фиксацию отломков, однако часто требует превращения закрытого перелома в открытый, что повышает риск развития осложнений. Важнейшие показания к оперативному лечению: а) открытые переломы; б) переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов, нервов и жизненно важных органов; в) ннтерпозпция; г) безуспешность закрытой репозиции; д) переломы с большим диастазом отломков; е) некоторые отдельные виды переломов (медиальные переломы шейки бедра, поперечные диафизарные переломы бедра, плеча); ж) несросшиеся переломы, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы и др. Из этих показаний только открытые переломы и переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов, нервов и жизненно важных органов, требуют неотложных операций. При этом в случаях открытых переломов основной задачей операции является первичная хирургическая обработка раны с целью профилактики инфекционных осложнений и гемостаза; вмеша­тельство на самом переломе может и не выполняться или ограничиться только кровавой репозицией. Поскольку все манипуляции в зоне перелома болезненны, проводят анестезию места перелома. Для этого в гематому в зоне перелома вводят 2% раствор новокаина в количестве не более 30 - 40 мл, предварительно опорожнив гематому через иглу. По показаниям могут быть применены и другие виды обезболивания (проводниковая анестезия или наркоз). Виды оперативных вмешательств, выполняемых по поводу переломов: 1. Внеочаговый компрессионный остеосинтез – спицу проводят вне зоны перелома, используют аппарат Илизарова. Показания: сложные переломы трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей. Достоинства: воздействие на кость вне зоны повреждения, больные могут передвигатся, удлиннение поврежденной конечности. Недостатки: сложность метода, повреждение сосудов, нервов, развитие инфекции. 2. Классический остеосинтез – соединение отломков вправленного пе­релома различными способами и материалами, чаще всего металлическими. Применяют экстрамедуллярный остеосмнтез, при котором фиксирующие конструкции (чаще всего различные пластины) накладываются на кость со стороны надкостницы и фиксируются к ней, и интрамедуллярпый, выполняемый путем введения штифтов в костномозговой канал. Кроме того, широко используют остеосинтез спицами и шурупами, вводимыми в кость в различных направлениях с целью фиксации костных фрагментов (особенно кос­тей кисти и стопы). Достоинства метода – точная репозиция отломков. Недостатки: инвазивность, развитие инфекции. 3. Эндопротезпрование суставов — применяют при эпифизарных внутрисуставных переломах, прежде всего для лечения медиальных переломов шейки бедра. Метод позволяет быстро активизировать больных и нагружать сломанную конечность.

Скелетное вытяжение в лечении переломов: техника, оснащение, показания и противопоказания, контроль лечения. Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации переломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют скелетное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафиз большеберцовой кости - при переломах бедра) проводят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осуществляющий вытяжение по продольной оси сломанной кости. Вытяжение способствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. В дальнейшем вытяжение выполняет функцию фиксации репонированного перелома. Лечение вытяжением проводят на специальных лечебных шинах (шина Белера - для нижней конечности, абдукционная шина — для лечения переломов плеча). Средняя величина груза на этапе постепенной репозиции — 12-15% веса больного, с уменьшением его в 2 раза на этапе фиксации. Реже применяют накожное вытяжение, при котором вытягивающий груз фиксируется к специальной манжетке из липкого пластыря или цинк-желатиновых бинтов, наклеенной на сегмент конечности дистальнее перелома. Такое вытяжение выполняет только фиксирующую роль, так как не выдерживает большого груза, необходимого на этапе постепенной репозиции. Лечение вытяжением требует постоянного активного участия самого больного, поэтому оно противопоказано при всех состояниях, сопровождающихся нарушением сознания пострадавшего. Разновидностью скелетного вытяжения является компрессионпо-дистракцион ный внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов типа Илизарова, Гудушаури и др. позволяет выполнить одновременно постепенную репозицию и надежную фиксацию отломков с их дозированным сжатием специальными конструкциями, закрепленными на отломках с помощью проведённых через них спиц по обе стороны перелома вдали от него. Метод позволяет максимально рано нагружать конечность, выполнять движения во всех суставах. С его помощью добиваются успешного лечения замедленной консолидации, несросшихся переломов, псевдоартрозов, травматического остеомиелита

Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Осложнения переломов. Как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов должны быть соблюдены 3 основных принципа: 1) репозиция костных отломков; 2) удержание, создание неподвижности сопоставленных костных отломков и иммобилизация органа; 3) применение средств и методов, ускоряющих образование костной мозоли и сращение (консолидация) кости. Успех устранения смещения и сопоставления отломков обеспечивается достаточным обезболиванием, позволяющим снять рефлекторное сокращение мышц. Обезболивание при переломах достигается введением в гематому в области перелома раствора новокаина, лидокаина, тримекаина. Репозиция отломков заключается в устранении их смещения и точном сопоставлении кости по линии перелома. Для устранения смещения отломков по длине иногда необходимо приложить значительные усилия, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приемами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей. Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению - открытой репозиции отломков. Иммобилизация гипсовой повязкой.При консервативном лечении переломов ши­роко применяется иммобилизация с помощью гипсовой повязки, которая является лучшим средством для внешней фиксации отломков и иммобилизации конечности. Гипсовая повязка широко применяется как самостоятельный метод лечения переломов, а также используется для дополнительной иммобилизации после снятия вытяжения. После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдение как за общим состоянием больного, так и за конечностью. После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раствором йода. Метод постоянного вытяжения. Этот метод предусматривает как репозицию, так и удержание отломков. Используют накожное и скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием конечности, осуществлять движения в суставах при неподвижности в зоне перелома, что улучшает кровоснабжение конечности и создает благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения называют функциональным. Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для лечения не только свежих переломов, но и ложного сустава, медленно срастающихся переломов, остеомиелита концов костей. Внеочаговый остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в очаге воспаления). Осложнения при лечении переломов. Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи пострадавшим с переломами костей и лечения. При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и пре­вращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный перелом, интерпозиция мягких тканей — мышц, фасций, сухожилий) может привести к неправильному их положению и, как следствие, — неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит. Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки образования ложного сустава

составляют 9—10 мес после перелома; в этот период происходит закрытие костномозгового канала

3. Острый гнойный артрит – острое гнойное воспаление сустава.

Этиопатогенез: м/б первичным (инф проникает в сустав при ранении) и вторичным (гематогенным или лимфогенным путем).

Начинается с поражения синовиальных оболочек (синовит). В суставе накапливается серозный, гнойный экссудат, распространяется на капсулу сустава, возникает гнойный артрит.

Клиника:

1. боли, усиливающиеся при движении

2. вынужденное положение конечности

3. припухлость, сглаженность контуров (в коленном суставе баллотирование надколенника при скоплении ж-ти)

4. гиперемия кожи.

Рентгенологически: расширение суставной щели.

Производят пункцию с диагностической целью (определение состава жидкости – серозная, гнойная)

Лечение.

Консервативное:

1. пункция сустава (промывание антисептиками, введение антибиотиков)
2. иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или шины
3. физиотерапия(кварцевание, УВЧ, электрофорез)
4. общая антибактериальная терапия.

Оперативное

1. при неэффективности консервативного лечения
2. при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.

Производят:артротомию, ревизию суставных поверхностей костей, тщательную санацию и проточно-промывное дренирование.

4. Гемотрансфузионные осложнения. Профилактика и принципы лечения. Гемотрансфузионные реакции: К ним относятся пирогенные и аллергические реакции. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отек отдельных частей тела (отек Квинке). Гемотрансфузионные осложнения: При переливании несовместимой крови развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза – внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови — ошибки в действии врача, нарушение правил переливания. Различают 3 степени шока: I степень — до 90 мм рт. ст.; II степень — до 80—70 мм рт. ст.; III степень — ниже 70 мм рт. ст. В течении шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, и развитием уремии; 1,5—2 нед; 3) период восстановления диуреза — 2—3 нед; 4) период выздоровления; 1—3 мес. Клиника: боль за грудиной, в пояснице, мышцах, одышка, лицо гиперемировано, иногда бледное или цианотичное. непроизвольные моче

испускание и дефекация. Пульс частый, слабого наполнения, АД понижается может наступить смерть. Лечение: 1 – В качестве сердечно-сосуд применяют строфантин, коргликон, при низком АД — норадреналин, — димедрол, супрастин преднизолона или гидрокортизона 2 – кровезамещающие жидкости: реополиглюкин, солевые растворы. 3 – С целью удаления продуктов гемолиза вводят гидрокарбонат или лактат натрия. 4 – гемодез, лазикс, 5 – поясничную новокаиновую блокаду для снятия спазма почечных сосудов. 6 – ИВЛ. 7 – плазмообмена с удалением 1500—2000 мл плазмы и заменой ее свежезамороженной плазмой. 8 – прогрессирование уремии служат показаниями к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу. Бактериально-токсический шок Причиной служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Сразу появляются озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Лечение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, мезатон, норадреналин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики аминогликозиды, цефалоспорины. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в легочную артерию. Вследствие переливания больших доз консервир крови длительных сроков хранения (более 10 сут) может развиться калиевая интоксикация, что приводит к фибрилляции желудочков, а затем и к остановке сердца. При массивной гемотрансфузии, при которой переливают кровь, совместимую по групповой и резус-принадлежности от многих доноров, вследствие индивидуальной несовместимости белков плазмы возможно развитие -синдрома гомологичной крови. В основе синдрома лежат нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови. Профилактика -восполнение кро-вопотери с учетом ОЦК и его компонентов.

Инфекционные осложнения. К ним относится перенос с кровью острых инфекционных заболеваний (грипп, корь, тифы, бруцеллез, токсоплазмоз и др.), гепатит В и С, СПИД, Профилактика - тщательному подбору доноров.