Можно выделить три группы основных этиологических факторов, приводящих к ишемическому инсульту: изменение стенок сосудов (атеросклероз, васкулит), эмболические поражения и гематологические изменения (эритроцитоз, тромботическая тромбоцитопения, гиперкоагуляция и др.).
Симптомы. У больных постепенно возникают головная боль, головокружение, ощущение онемения и слабости в конечностях. Заболевание обычно развивается на фоне ишемической болезни сердца и других признаков атеросклероза, сахарного диабета. В молодом возрасте ишемический инсульт часто является следствием васкулита или заболевания крови. На первый план клинической картины заболевания выступают очаговые симптомы; общемозговые симптомы развиваются несколько позднее и менее выражены, чем при геморрагическом инсульте. Лицо у таких больных обычно бледное, артериальное давление нормальное или повышенное. При эмболии мозговых сосудов заболевание напоминает по клинической картине геморрагический инсульт, характерны кратковременные клонические судороги перед развитием паралича конечности, быстро нарастает угнетение сознания (апоплексическая форма).
Неотложная помощь. Основные принципы: сдерживание тромбообразования и лизирование свежих тромбов, ограничение участков ишемии и перифокального отека мозга, улучшение функции сердечно-сосудистой системы, устранение острых нарушений дыхания При тромбозе или тромбоэмболии сосудов головного или спинного мозга необходимо сразу же начинать лечение гепарином или фибролизином (в/в до 20000 ЕД гепарина при нормальном АД). Вместе с антикоагулянтами следует вводить антиагреганты, сосудорасширяющие препараты (5 мл 2% раствора пентоксифиллина, трентала в/в), проводить гемодилюцию реополиглюкином (400 мл в/в со скоростью 20—40 кап./мин). При кризовом подъеме артериального давления его следует снижать до «рабочего» уровня в связи с нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения в этот период и зависимости мозгового кровотока от уровня АД. Проводят улучшение микроциркуляции, применяя дипиридамол (курантил, персантин — 2 мл 05% раствора в/в или в/м), трентал (0,1 г — 5 мл 2% раствора в/в капельно в 250 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы), кавинтон (2—4 мл 05% раствора в 300 мл физиологического раствора в/в капельно).
При ишемическом инсульте с тяжелым отеком головного мозга, при эмболии мозговых сосудов и геморрагическом инфаркте требуется более активное применение осмодиуретиков. При психомоторном возбуждении вводят седуксен (2—4 мл 05% раствора в/м), галоперидол (0,1—1,0 мл 05% раствора в/м) или оксибутират натрия (5 мл 20% раствора в/м или в/в).
Нарушения ритма и силы сокращений сердца могут быть как фоном, на котором развился инсульт (часто по типу эмболии), так и следствием нарушенной центральной регуляции работы сердца. В первом случае неотложные мероприятия проводятся по тем же принципам, что и при аритмиях сердца без нарушения мозгового кровообращения При этом желательно избегать больших доз бета-блокаторов, особенно анаприлина, и резкой артёриальной гипотензии. При ишемии миокарда проводится полный объем соответствующей помощи, которая, как правило, полезна и при ишемии головного мозга. Следует избегать по возможности средства, вызывающие резкую дилатацию мозговых сосудов, в частности нитроглицерин. На фоне высокого артериального давления это может привести к усилению отека мозга и возникновению стойкого очага ишемии.
Госпитализация. При всех церебральных инсультах показана госпитализация больных в реанимационное или неврологическое отделение (специализированное нейрососудистое отделение). Исключение составляют случаи с тяжелыми нарушениями витальных функций и при агонирующем состоянии, когда сама транспортировка опасна. Дыхательная реанимация достаточно эффективна только при мелкоочаговом поражении ствола головного мозга.
Судороги. Эпилептический припадок. Неотложная помощь при судорогах.
Судороги - это непроизвольные мышечные сокращения, проявляющиеся внезапно в виде приступов и продолжающиеся различное по длительности время. Различают клонические, тонические и клонико-тонические судороги.
Клонические судороги - быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом через короткий промежуток времени. Они могут быть ритмичными и неритмичными и характеризуются возбуждением коры головного мозга. Тонические судороги - длительные мышечные сокращения. Они возникают медленно и длятся продолжительное время. Появление их свидетельствует о возбуждении подкорковых структур мозга.
Судороги при эпилепсии, травмах черепа, органических заболеваниях головного мозга носят клонико-тонический, а при столбняке - тонический характер. Разпознавание судорожного приступа обычно трудностей не представляет. Эпилептический припадок. Больной внезапно теряет сознание. Взгляд блуждающий, глазные яблоки вначале «плавают», а затем фиксируются вверх или в сторону. Голова запрокинута, руки сгибаются в кистях и локтях, ноги вытягиваются, челюсти судорожно смыкаются. Дыхание и пульс замедляются, возможно прикусывание языка, апноэ. Лицо больного вначале бледнеет, затем делается багровосиним. Тоническая фаза судорог длится не более минуты. Вторая фаза припадка характеризуется клоническими судорогами, при которых быстро чередуются сгибание и разгибание мышц рук и ног, подергивание мышц лица, шеи, туловища (больной «бьется»). Нередко происходит непроизвольное мочеиспускание. Изо рта выделяется пенистая слюна. Общая продолжительность припадка 2-3 минуты, затем происходит расслабление мускулатуры конечностей и туловища. Сознание некоторое время остается спутанным, затем обычно наступает сон. Проснувшись, больной не помнит о случившемся, жалуется на разбитость, мышечные боли, слабость, головную боль. Судорожному припадку при эпилепсии нередко предшествует так называемая аура (предвестник), которая проявляется сердцебиением, головокружением, ощущением жара, неприятных запахов, восприятием различных звуков, чувством страха и т.д.
Выяснение причин припадков, дифференцированная диагностика их проводится в стационарных условиях - обычно в неврологической клинике (или решается совместно с невропатологом). Иногда эпилептические припадки приходится дифференцировать от истерических.
Тактика ведения больного с судорожным синдромом складывается из неотложной помощи по сохранению жизни и транспортировки в неврологическое (психоневрологическое) отделение или в клинику инфекционных болезней (столбняк, бешенство, острые инфекции). Лечение судорожного синдрома. Экспериментальные данные показывают, что по истечении 60 мин. судорожного статуса в ряде участков коры и подкорки происходит необратимое повреждение клеток. Кроме того, по данным клинических исследований, чем дольше продолжается приступ, тем труднее его купировать и тем выше частота неврологических осложнений. Поэтому важно распознавать и лечить агрессивно на ранних этапах, т.е. прежде чем разовьются такого рода последствия.
Неотложная помощь при судорогах. Лечение должно быть комплексным и направленным: • на поддержание жизненно важных функций; • устранение судорог; • уменьшение внутричерепной гипертензии.
I. Поддержание функций жизненно важных органов: обеспечение свободной проходимости дыхательных путей; предохранение больного от возможной травматизации во время судорог.
II. Противосудорожная терапия: сульфат магния - 25% раствор 10-25 мл в/в или в/м; аминазин 2,5% раствор 2 мл в/м; седуксен (диазепам) - 10—20 мг на 20 мл 40% раствора глюкозы в/в; барбитураты (гексенал, тиопентал до 1 г в сутки - 300-500 мг в/в, остальная доза - в/м); фенобарбитал -ударная доза (15-20 мг/кг) вводится со скоростью, не превышающей 50-100 мг/мин., пока не будет достигнута высшая доза или не прекратятся судороги. За ударной дозой следует поддерживающая доза, составляющая 1-4 мг/кг/ день. Иногда применяется наркоз с закисью азота и кислорода в соотношении 3:1.
III . Снижение внутричерепного давления и уменьшение гидрофильности мозговой ткани: осмотические диуретики (маннитол), лазикс; сульфат магния неоднократно; спинномозговая пункция; глюкокортикоиды - предпочтительнее дексаметазон. Когда судороги купированы, важно установить их этиологию. Судорожный синдром является следствием поражения центральной нервной системы. В зависимости от предполагаемых причин, при отсутствии в необходимости проведения реанимационных мероприятий на данном этапе ведения больного, определяются вопросы транспортировки больного в специализированные клиники.
ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, которые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по своему психическому состоянию могут представлять опасность, как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры как газовые баллончики, наручники не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необходимости в то же время строгого выполнения ряда мер, направленных на предупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу. Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих. В связи с этим:
1. Диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершившем опасные поступки, или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан, поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного. Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооруженному, владеющему приёмами рукопашного боя и т.п.) врачу бригады скорой психиатрической медицинской помощи необходимо обратиться за содействием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которого находится психически больной. Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в помещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооружённый и т.д.) больной.
2. При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелательной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.
3. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласовано и точно.
4.Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, фельдшерам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от него таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.), убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колющие, режущие и т.п. предметы.
5. Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, организациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по возможности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т.п.) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть по возможности, необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая. по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов.
6. Осмотр больного с целью обнаружения предметов, которые могут быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии производится по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тщательным образом. В случаях, когда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.
7. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации.
Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей. При выходе из помещения (квартира, подъезд и т.д.), при посадке в автомашину и высадке из автомашины от персонала требуется особая бдительность, так как в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию! При транспортировке больного в ночное время суток, необходимо освещать салон автомашины.
8. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного.
9. Транспортировать в автомашине одновременно не более одного возбуждённого больного.
10. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физического стеснения, если иными методами невозможно предотвратить действия больного представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.
О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации — карте вызова, направлении на госпитализацию.
Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соответствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В салоне автомашины пациент может быть прификсирован к носилкам в области конечностей, пояса, груди на уровне подмышечных впадин. Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием пациента
11. По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность;
в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения.
12. Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ.
Рекомендуемые ниже терапевтические мероприятия при различных психопатологических состояниях не следует понимать как обязательные для каждого случая. Их следует применять лишь при необходимости и строго индивидуально.
Формы физического стеснения — это разработанные в психиатрии наименее травматичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживания больного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос материи, ремней, специальных манжеток и пр.
Дозы лекарственных препаратов, а также объём терапии изменяются в зависимости от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. Применение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента, страдающего психическими расстройствами. Если психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, тяжелые соматические состояния, инфекции и пр.), при необходимости применять минимальные дозы или отказываться от введения сильнодействующих нейролептиков (аминазин /хлорпромазин/, тизерцин /левомепромазин/ и др.).
Состояния измененного сознания
Делирий. Онейроид. Сумеречное состояние и др.
Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.
Диагностика
Этиологически неспецифический синдром, характеризуется:
1. Расстройством сознания (от оглушения до комы) и внимания (сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
2. Глобальным расстройством познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдалённые события; дезориентировка во времени, а в более тяжёлых случаях в месте и собственной личности);
3. Психомоторными расстройствами (гипо - или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или пониженный поток речи);
4. Расстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях — тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днём, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
5. Эмоциональными расстройствами (депрессия, тревога или страхи, раздражительность, эйфория, апатия или недоуменная растерянность).
Онейроид
Диагностика
Это состояние характеризуется сочетанием чувственно-образных, сноподобных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные переживания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью — одно грезоподобное переживание вытекает из другого, третье — из второго и т.д. Бальные либо полностью дезориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.
Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные переживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.
Сумеречное расстройство сознания
Диагностика
Вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориентировка в окружающем, сочетающаяся нередко с галлюцинациями, отрывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением, или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение сознания развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его продолжительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко крайне жестоким.
Неотложная помощь при состояниях изменённого сознания
Купирование психомоторного возбуждения:
При делирии:
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) — до 20-40 мг (до 4—8 мл 0,5% раствора) внутримышечно;
Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором (акинетон 2,5 мг внутримышечно).
При онейроиде:
Аминазин; тизерцин до 75-100 мг (до 3-4 мл 2,5% раствора) внутримышечно.
При сумеречном расстройстве сознания:
Галоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с корректором акинетоном 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно).
Нейролептики противопоказаны при тяжёлых заболеваниях сердечно — сосудистой системы с гипотонией, поражениях печени (цирроз, гепатит, гемолитическая желтуха), при алкогольном делирии и пр.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости — меры физического стеснения (иммобилизация).
Острые психотические состояния
(острые психозы)
Диагностика
Относятся состояния, для которых характерен быстрый темп развертывания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики. Растерянность, яркость и насыщенность аффективных расстройств, часто с опасным для больного и окружающих поведением. При выраженной остроте состояния — резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера “бегства от преследователей”, быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих — опасность для себя).
Неотложная помощьпри психомоторном возбуждении:
Аминазин, тизерцин до 75-100 мг (до 4 мл 2.5% раствора) внутримышечно.
Госпитализация независимо от воли больного. При необходимости — иммобилизация на период транспортировки.
Параноидные состояния в период обострения
Диагностика
Относятся состояния, при которых наблюдается возрастание бредовой активности, аффективной насыщенности бреда, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаются, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при госпитализации и пр.). Имеет место опасность для конкретных лиц из окружения больного, когда бредовые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нарастающими по степени агрессивности действиями.
Неотложная помощь
При выраженной опасности поведения пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы милиции. При опасности состояния — недобровольная госпитализация.
Нейролептики с седативными (аминазин, тизерцин) или антибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами — трифтазин (стелазин) 5 мг, галоперидол 5-10 мг внутрь или внутримышечно; последние назначаются одновременно с циклодолом 2мг внутрь или акиметоном 2,5 мг внутримышечно.
Психотические состояния, сочетающиеся с травмами или тяжёлыми соматическими заболеваниями
При сочетании психотического состояния с такими соматическими заболеваниями, как пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и др., последствиями суицидальных попыток, терапия проводится с учётом психического состояния и соматической патологии. Обязательно проводится коррекция сопутствующих расстройств (купирование судорожных припадков, явлений отёка мозга, расстройств гемодинамики и др.).
При психомоторном возбуждении применяются транквилизаторы: диазепам (седуксен, реланиум. сибазон и др.) — до 20-40 мг внутримышечно, седативные нейролептики: аминазин, тизерцин — 25-75 мг внутримышечно;
При затруднениях в решении вопроса о транспортабельности или в оказании неотложной помощи психиатрическая бригада может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в зависимости от соматического расстройства) скорой помощи. Госпитализация в психосоматическое отделение.
Критические состояния: фебрильная шизофрения, токсический (злокачественный) нейролептический синдром, состояние отмены алкоголя с делирием
Фебрильная шизофрения (гипертоксическая шизофрения, фебрильная кататония, смертельная кататония)
Диагностика
Этим термином обозначаются состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется нарастанием температуры, значительными нарушениями обмена веществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония — единственное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закончиться смертью от отёка и набухания мозга.
Токсический (злокачественный) нейролептический синдром
Диагностика
Представляет собой опасное для жизни состояние, развивающееся как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное время от начала лечения. Это осложнение чаще возникает у больных приступообразными формами шизофрении, чаще на “органически измененной почве”. Основными симптомами в зависимости от тяжести состояния являются: мутизм, притупление аффекта, ажитация, мышечная ригидность с дискинезией, листания, акинезия, потливость, тахикардия (иногда с артериальной гипертензией), центральная лихорадка вплоть до гиперпирексии. В тяжелых случаях злокачественный нейролептический синдром может закончиться смертью при явлениях отека мозга, развития дыхательной и сердечно — сосудистой недостаточности.
Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике
Диагностика
С самого начала заболевания развивается делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40-41° С. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние.
Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подёргивание,
Хорееформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространённость, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание туб и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до её полного исчезновения, нарушения конвергенции).
Соматические расстройства характеризуются нарушением сердечного ритма — тахикардией, аритмией, а также значительными колебаниями артериального давления.
Дыхание учащается до 30-40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субэктеричны.
Состояние отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка)
Диагностика
Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спасается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.
Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хорееформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) — бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.
Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов, потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на фоне выраженных соматических расстройств — опасность летального исхода.
Неотложная помощь при критических состояниях
Терапия проводится с учётом как психического, так и соматического состояния больного. Объём терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состояния пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.
При транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза падения артериального давления, нарастания дыхательной недостаточности, в связи с чем, необходимо начать мероприятия, направленные на:
— Восстановление объёма циркуляции крови.
— Коррекцию дыхательных и метаболических нарушений.
— Коррекцию микроциркуляторных нарушений.
— Коррекцию нарушений гемокоагуляции.
— Предупреждение сердечно-сосудистой недостаточности.
— Предупреждение отёка лёгких и мозга или купирование его.
— Восстановление функции почек.
В связи с нарушением микроциркуляции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.
При психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транквилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) до 20-40 мг (до 4-8 мл 0.5% раствора). При недостаточном седативном эффекте транквилизаторов или при его отсутствии применяют оксибутират натрия 10-20 мл 20% раствора.
Госпитализация в отделение реанимации (интенсивной терапии).
Состояния с психопатоподобными расстройствами с расторможениостыо или извращенностью влечений (например, с активными попытками совершения агрессивно — садистских действий, сексуальной агрессивностью к окружающим и др.)
Неотложная помощь
Госпитализация независимо от воли больного. Седативные нейролептики (при необходимости): аминазин. тизерцин 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) внутримышечно.
Депрессии и другие состояния аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу для больного
Диагностика
Относятся состояния, характеризующиеся пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной заторможенностью с активными суицидальными мыслями, тенденциями, аутоагрессивными действиями, представляющими опасность для жизни пациентов или серьёзную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью тревоги и аффективного напряжения.
При решении вопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, нарушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидная попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попытки достать необходимый инвентарь (верёвка, медикаменты, оружие). Неотложная помощь. При выраженной тревоге с двигательным беспокойством: Тизерцин, хлорпротексен — 25-50 мг внутримышечно; Амитриптилин 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) внутримышечно. Госпитализация независимо от воли больного.
Беспомощное состояние (то есть неспособность больного самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности)
Диагностика
Относятся лица., страдающие тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врождённого или приобретённого слабоумия, обусловливающих отсутствие или утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр.
Неотложная помощь
Госпитализация (доставка) в психиатрическую больницу независимо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществляющих уход и надзор, или опекунов (при наличии последних — с их согласия).
Психотические состояния, не обусловливающие непосредственной физической угрозы для бального и окружающих.
Диагностика
Сюда относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное возбуждение, острая парафрения и другие бредовые состояния). Содержание переживаний, которые не обусловливают непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению, и утяжелению в случае неоказания своевременной психиатрической помощи влечёт вред здоровью пациента.
Неотложная помощь
Стелазин 5 мг внутрь или внутримышечно, галоперидол 5 мг внутрь или внутримышечно с корректором циклодол 0,002 внутрь или акинетон 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно, аминазин 25-50 мг внутрь или внутримышечно. Госпитализация независимо от воли больного (критерий “в”).
Состояния с невротической или неврозоподобной симптоматикой
Диагностика
Сюда относятся фобии ипохондрического содержания, сверхценная ипохондрия, психовегетативные синдромы, “приступы паники” и другие фобические расстройства.
Неотложная помощь
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно, феназепам 0.0005-0,001 внутрь, амитриптилин 0,015-0,025 внутрь или внутримышечно. Сонапакс 0,01-0.02 внутрь. Рекомендована рациональная психотерапия, обращение в психоневрологический диспансер.
Состояния с психопатической и психопатоподобной симптоматикой
(декомпенсации и обострения заболеваний, ситуационные реакции)
Диагностика
При этих состояниях главным расстройством является дисгармония психических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие силы реакций силе воздействующего раздражителя. Дисгармония может проявляться чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью, неспособностью к продуктивной деятельности и особой психической ранимостью; подозрительностью, переоценкой собственной личности и психической ригидностью; непостоянством в интересах, склонностях и увлечениях, и чаще всего — чрезмерной капризностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, скандалами, ссорами, оскорблениями, вспышками неудержимой ярости и гнева, ведущими подчас к опасным актам насилия.
Неотложная помощь
Аминазин, тизерцин, хлорпротиксен 25-50 мг внутримышечно, диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно, сонапакс 10-20 мг внутрь, феназепам 5-10 мг внутрь. Рекомендована рациональная психотерапия, обращение в психоневрологический диспансер. При наличии показаний (опасность для себя и окружающих) госпитализация независимо от воли больного.
Пароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства как осложнение нейролептической терапии.
Диагностика
Данные расстройства чаще возникают на ранних этапах нейролептической терапии и проявляются в виде различных дискинезий — лингвооральный синдром (напряжение мышц языка, глотательных и жевательных мышц), окулогирный криз (судорога взора), выраженный, амгюстатический синдром (скованность), острая акатизия (непоседливость) и др.
Неотложная помощь
Циклодол 2-4 мг внутрь, акинетон5 мг (1 мл) внутримышечно. После оказания помощи необходимо обращение в психоневрологический диспансер для корректировки лечения.
Повторные судорожные и другие пароксизмальные состояния
Неотложная помощь
Диаэепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) по 20-40 мг внутримышечно, фенобарбитал 50-100 мг внутрь, карбамазепин (финлепсин, тегретол) 200 мг внутрь.
Алгоритм №30(ОМК), 52 (Острый реактивный психоз), 54 (Острое псих. Возбуждение), 55 (Суицид поведение), 56 (вертеброгенный болевой синдром), 57 (мигрень), 62 (Острое психотическое р-во при употреблении ПАВ), 63 (Побочные эф-ты и осложнения психофармакотерапии), 75 (Алкогольный абстинентный синдром), 78 (алкогольная интоксикация).
