ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ6.1. Необходимо стремиться к сдерживанию прогрессирования ИБС и возможной коррекции ее течения. 6.2. Больному требуется постельный режим, стол №9, исключение всяких физических нагрузок, стрессов. Желателен присмотр родственниками. Рекомендованы свежий воздух, санаторно-курортное лечение. Фармакотерапия: 1. Коринфар – антагонист кальция - 1 т – 3 раза в день 10 мг 2. Арифон – тиазидный диуретик - 1,5 мг утром 3. Атенолол – бета – адреноблокатор - 50 мг ½ т – 2 раза в день 4. Ung.Nitro 1,5 см на ночь 5. Фраксипарин – N10 0,30 мл Прогноз заболевания может быть положительным в случае соблюдения всех перечисленных рекомендаций и периодического наблюдения по местужительства. Также необходима регулярная госпитализация (2 раза в год) для обследования и коррекции терапии. Список литературы: 1. В.И.Маколкин – Внутренние болезни. 2. Мурашко В.В. «Электрокардиография», Медицина 2001 3. Харрисон Т.Р. «Внутренние болезни» в 10 томах, 1994 4. Бокарев И.Н. «Внутренние болезни» 5. Лекционный материал
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА Кафедра внутренних болезней №2 лечебного факультета.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Преподаватель: проф. Даниляк И.Г. Исполнитель:, 7гр., ФПНПК.
Москва 2002 г. Паспортные сведения.
Ф.И.О. больного: Окулов Денис Олегович Год рождения, возраст: 1978 г.р., 24 года Место жительства: г. Одинцово Профессия: менеджер Дата поступления в клинику: 01.04.2002 г. Диагноз направившего лечебного учереждения: Хронический гепатит С, G, B. Жалобы больного.
При поступлении жалобы на: - Слабость, повышенную утомляемость; - Потливость; К моменту курации жалобы без существенной динамики. Анамнез заболевания. Употреблял внутривенно героин с 18 лет. В 1999 году был выявлен HbsAg в крови больного и АТ к вирусу гепатита В. К врачам больной не обращался и лечения не получал. В начале 2000 года методом ПЦР была обнаружена репликация HBV и HCV и АТ к HCV; была произведена диагностическая пункция печени, которая показала картину хронического гепатита с лимфогистиоцитарной инфильтрацией портальных трактов, их деформацией и склерозом, а также очаговым некрозом гепатоцитов; отмечалось 2х повышение уровня трансаминаз. В декабре 2000 года получал курс гепатопротекторов. В январе 2001 года был определен генотип HCV – 1с титр 1: 1000, выявлен HGV, HbsAg, АТ к HBV и HCV. С 6.02.2001 по 26.02.2001 прохолил курс лечения в ГТК (АСТ 58, АЛТ 119) веллфероном по 3 млн в/м з раза в неделю, но терапию не закончил, продолжал употреблять в/в героин. В последующем не обследовался и к врачам не обращался. Ухудшение самочувствия с января 2002 года. 21.03.2002 года ПЦР исследование обнаружило РНК HCV 4+ 1:1000, РНК HGV 5+ 1:10000, HbsAg +. Поступил в ГТК 1.04.2002 для лечения. Анамнез жизни. Операций в течение жизни не было, к стоматологу в последний год не обращался. Употребляет внутривенно героин с 18 лет, в настоящее время употребление отрицает. Наследственность: мать больного страдает гипертонической болезнью, отец – хроническим гастритом. Аллергологический анамнез: аллергические реакций на лек. в-ва отрицает. Физикальное обследование больного. Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, выражение лица без болезненных проявлений, телосложение гиперстеническое, степень упитанности повышена.Температура тела 36,6 0С, рост 175 см, вес 80 кг. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита по женскому типу, отёков нет. Прощупываются мелкие, около 2мм, подчелюстные лимфатические узлы – единичные, подвижные, не спаяные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Общее развитие мышечной системы – хорошее. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. При осмотре суставы нормальной конфигурации, безболезненные. Система дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Частота - 18 в минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии звук ясный лёгочный, границы лёгких в норме, при аускультации – везикулярное дыхание. Система кровообращения. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, границы относительной тупости сердца в норме. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, отмечается акцент второго тона над лёгочной артерией, шумов нет, ЧСС 70 уд/мин, ритм правильный. А/Д 120/80. Система пищеварения. Аппетит средний, отвращений к пище нет, динамики веса нет. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; язык нормальной величины и формы, влажный, обложен белесоватым налётом. Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Перкуторные границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Печень пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги, край острый, гладкий, безболезненный. Болезненность в точках поджелудочной железы отсутствует. Система мочевыделения. Жалоб нет. Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система. Экзофтальма нет, щитовидная железа не пальпируется. Нервно-психический статус. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов; засыпает быстро, ночью храпит; самочувствие после пробуждения хорошее. Речь нормальная. Предварительный диагноз.
У даного больного предварительный диагноз – хронический неактивный вирусный гепатит лёгкого течения вне обострения – возможно предположить только на основании данных анамнеза заболевания, т.к. жалобы больного неспецифичны, а при физикальном обследовании не выявлено значительных отклонений от нормы (печень пальпируется +1см от рёберной дуги и распределение подкожного жира по женскому типу (повышение уровня эстрогенов?) – возможно как результат хронического воспаления печёночной ткани). Исходя из анамнеза частых внутривенных инъекций, и данных нескольких лабораторных исследований (обнаружение АГ вирусов гепатитов В, С, G, а также результат исследования пунктата печени – картина хронического воспаления) за последние годы, можно предположить наличие у больного хронического микст-вирусного гепатита, вызванного С, В и G вирусами гепатита, вне обострения, лёгкого течения. План обследования. 1. Общий анализ крови и мочи (возможны лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, повышение уробилина в моче). 2. Биохимический анализ крови (белки острой фазы, увеличение печёночных ферментов АЛТ, АСТ, Г-ГТ, ЩФ, билирубина, снижение холестерина, холинэстеразы, протромбина). 3. Общий анализ кала. 4. Вирусологическое исследование крови на ВИЧ, HCV, HBV, HGV. 5. УЗИ органов брюшной полости (изменение печёночной ткани, желчных протоков). 6. Данные лабораторно-инструментального обследования. Общий анализ крови.
Отмечается незначительный эритроцитоз, увеличение гемоглобина и некоторое сгущение крови, все это возможно является компенсаторной реакцией на респираторную гипоксию(?). Ней – 58, б – 0.5, э – 0.5, л – 33, м – 8, цв. 0,98. СОЭ 10 мм/ч. СРБ «-». Биохимический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Общий анализ кала.
Цвет – коричневый, оформленный, слизь -, бензидиновая р-ция -, мышечные волокна ++, соед.ткань -, нейтр.жир +/-, жир. Кислоты -, мыла ++, крахмал -, лейкоциты -, эритроциты -. РНК HCV 4+ 1:1000, РНК HGV 5+ 1:10000, HbsAg +. Эти данные убедительно доказывают поливирусную природу поражения печени, о вовлечении в процесс которой свидетельствует синдром цитолиза (увеличение уровня АЛТ и ГГТ).
Клинический заключительный диагноз. Основное заболевание: Хронический вирусный (HBV, HCV, и HGV) неактивный гепатит лёгкого течения, вне обострения. Сопутствующее заболевание: Героиновая наркомания. Лечение.
Больному показан режим с ограничением тяжёлых физических нагрузок, необходимо назначить диету с ограниченным содержанием белка.
Лекарственная терапия. 1. Противовирусная терапия – веллферон по 2 ампулы 3 раза в неделю в течении 6 – 9 месяцев в комбинации с ламивудином по 150 мг 2 раза в сутки. 2. Для очищения кишечника от белковых продуктов обмена и восстановления микрофлоры – лактулоза. 3. Поливитамины.
Прогноз заболевания.
У данного больного, учитывая его возраст, отсутствие сопутствующих заболеваний, недолгий анамнез течения заболевания, а также незначительное патологическое изменение печеночной ткани, полная элиминация вируса возможна, но учитывая поливирусную природу (HCV, HBV, HGV), маловероятна. Лечение может значительно снизить темпы патологических изменений в печени и других органах.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Руководство по медицине. Р. Беркоу, Э.Дж. Флетчер, 2 тома, Москва, «Мир», 1998 г. 2. Терапевтический справочник, Ч. Кэри, Х. Ли, К. Велтье (ред.), Москва, «Практика», 2000 г. 3. Внутренние болезни, Маколкин, Москва, «Медицина», 2000 г.
|
