Предварительный диагноз
Анализ жалоб: · на эпизоды давящих болей за грудиной с ощущением удушья, нехватки воздуха, купирующиеся приемом нитроглицерина за ≈ 1 минуту. Эти жалобы говорят о приступах стенокардии, связанных с несоответствием потребности миокарда в кислороде и, как следствием, ишемией.
· на постоянные тянущие и ноющие боли в грудной клетке, преимущественно в прекардиальной области с иррадиацией в левое плечо, усиливающиеся при пальпации, движении в плечевом суставе Можно заключить, что функциональный класс стенокардии III или IV, так как боли есть в покое,, при приеме пищи, ночью (больной просыпается), иррадиируют в плечо. · на постоянно высокий уровень артериального давления не менее 170/110 мм рт.ст. с подъемами до 220/130 мм рт.ст., АД стабилизируется на более высоких цифрах Такое состояние классифицируется как гипертоническая болезнь II степени.
· на практически постоянные головные боли и головокружения На основании этих жалоб можно предположить атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга и дисциркуляторную энцефалопатию.
Из данных анамнеза заболевания: На протяжении последних 11 лет больной отмечал стойкие подъемы артериального давления до 140-150/90 мм рт.ст. – свидетельствует о хроническом характере гипертензии. Последние 3-4 года состояние ухудшилось. Артериальное давление стабильно не ниже 160-170/ 100 мм рт.ст., максимальные подъемы до 240/ 170-160 мм рт.ст. По данным обследования в ГВВ в 2000 г. – симптоматическая гипертензия исключена.
Из наследственного анамнеза: Мать, отец и сестра больного страдали гипертонической болезнью, что говорит о семейной предрасположенности к этой болезни.
3.2. Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, Стенокардия III-IV функционального класса, Гипертоническая болезнь II ст. Церебральный атеросклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия. 4. Материалы для заключительного диагноза
4.1. Данные лабораторно-инструментального обследования больного: Общий анализ мочи 16.08.02
Реакция Вассермана на холоде, р-ция Вассермана с АГ – отрицательные. HBS- отрицательный
Общий анализ крови 16.08.02
3.09.02 Исследование на гормоны щитовидной железы: ТТГ 3,12 (0,25-4,00) МЕ/л АТ 5,7 (0,00-100,0) МЕ/мл
Триглицериды 990 мг/дл (50-150) Общ.Хс 247 мг/дл (150-250) ЛПВС-Хс не осад. (35-75)
Са 9,2 мг/дл (8,5-10,5) Г-ГТ 38,2 ед/л (7-49) АСТ 18,1 ед/л (0-40) АЛТ 24,4 ед/л (0-40) Na 139,4 мэкв/л (135-145) К 4,62 мэкв/л (3,5-5,0)
Общ.белок 7,3 г% 6,0-8,0 Альбумин 4,8 г% 3,5-5,0 Креатинин 1,0 мг% 0,7-1,4 Неорганич. Р 5,6 мг% 2,5-4,5 Глюкоза 187 мг% 80-120 Азот мочевины 21 мг% 10-20 Мочевая к-та 5,8 мг% 2,5-7,0 Общ. билирубин 0,6 мг% 0,1-1,0 Прям. Билирубин 0,2 мг% 0,0-0,3
Белк.фр. альбум. 59,0 % 54,7-68,7 Альфа-1 4,4 % 3,7-7,8 Альфа-2 13,5 % 5,2-10,7 Бета 11,8 % 8,6-13,7 Гамма 11,3 % 10,7-19,3
СРБ – отрицательный
Коагулограмма: КВС = 69 (60-100) АЧТВ = 37 (28-48) Пр I = 103 (85-110) Фибриноген 2,67 (1,8-4,0)
Глюкозуретический профиль: Плотность 1012 Глюкоза 0,22 Кетоновые тела – следы
Результат анализа указывает на сахарный диабет II типа.
Копрологическое исследование: Яйца глист – нет. Реакция на кровь с бензидином отрицательная.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Печень в передне-заднем размере увеличена на 2 см, больше за счет правой доли, контуры ровные, паренхима диффузная, изменена по типу жирового гепатоза. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь диаметром 34 мм, ближе к шейке перетяжка, стенка плотная, камней нет. Поджелудочная железа не увеличена, значительно диффузно уплотнена. Селезенка 90х38 мм. Почки: правая 114х53 мм, паренхима справа 16 мм, слева 13 мм; левая из 2-х частей с неровными контурами 105х45 мм.
Рентгеновское исследование грудной клетки: легочный рисунок усилен за счет пневмосклероза. Корни уплотнены, структурны, не расширены. Синусы свободны. Сердечная тень расширена влево. Ультразвуковое исследование щитовидной железы: Щитовидная железа не увеличена, правая доля 43х13х12 мм, левая доля 37х12х10 мм, перешеек 2 мм; контурированная, структура несколько неоднородна, обычной эхогенности. Васкуляризация в норме, узлов нет.
12.09.02 Заключение кардиолога: ранняя предсердная экастрасистолия. На снятой ЭКГ без отрицательной динамики; учитывая сохранение приступов стенокардии, несмотря на коронароактивную терапию, решено провести курс введения фраксипарина. 12.09.02 Заключение эндокринолога: Ожирение II ст. Жировая дистрофия печени. Рекомендована диета №9 (6 разовое питание). 19.09.02 ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 57 в минуту. Отклонение ЭОС влево. По сравнению с ЭКГ 12.09.02 ухудшений нет. Предсердная экстрасистолия. Гипертрофия левый отделов.
17.09.02 Динамическая сцинтиграфия почек: Тазовая дистопия левой почки с нарушением функции, нарушение функции правой почки.
В целом, наблюдается ожидаемое повышение глюкозы крови и триглицеридов.
Дополнительные рекомендованные исследования: 1. КТ головного мозга 2. ЭГДС 3. Кардиомониторирование 4. Консультация невролога 5. Консультация эндокринолога – для уточнения диагноза сахарного диабета II типа. 6. Сахарный профиль (3-5 точек – 8.00-10.00-11.00-14.00-17.00) 7. Консультация уролога по поводу патологии, выявленной при динамической сцинтиграфии почек 8. Исследование уродинамики почек. 9. Проверить больного на наличие ХПН (следить за уровнем креатинина крови, УЗИ)
|
