Острый и хронический пиелонефрит
Пи́елонефри́т - воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). На основании пункционной и эксцизионной биопсии почечной ткани выявляются три основных варианта течения заболевания Классификация[править] По количеству пораженных почек [править] · Односторонний · Двусторонний По условиям возникновения [править] · Первичный · Вторичный По характеру течения [править] · Острый · Хронический По пути проникновения инфекционного агента [править] · нисходящий реже · восходящий чаще По состоянию проходимости мочевыводящих путей [править] · Необструктивный · Обструктивный Формы острого пиелонефрита [править] · Серозный · Деструктивный Варианты течения хронического пиелонефрита [править] · латентная · гипертензивная · анемичная · азотемичная · бессимптомная · ремиссия По морфологическим показателям (пиелонефрит детского возраста) [править] Классификация составлена с учётом разработок В. В. Серова и Т. Н. Ганзен с незначительными терминологическими изменениями[1] I. Острый (фазы): · серозный; · гнойный: · очаговый инфильтративный; · диффузный инфильтративный; · Диффузный с абсцессами; · с мезенхимальной реакцией. II. Хронический (формы): · минимальные изменения; · интерстициально-клеточный: · инфильтративный; · склерозирующий; · интерстициально-тубулярный (крупноочаговый склероз, дистрофия и атрофия эпителия канальцев); · интерстициально-васкулярный; · смешанный (интерстициально-тубулярно-васкулярный); · склерозирующий со сморщиванием почки. III. Хронический с обострением (черты I и II). Исходы острого пиелонефрита [править] · Выздоровление · Хронизация процесса Исходы хронического пиелонефрита [править] · Вторичное сморщивание почки · Пионефроз Осложнения [править] · Острая почечная недостаточность (ОПН) · Хроническая почечная недостаточность (ХПН) · Некротический папиллит · Паранефрит · Уросепсис Редкие формы пиелонефрита [править] · Эмфизематозный пиелонефрит · Ксантогранулематозный пиелонефрит Острый пиелонефрит[править] Этиология и патогенез [править] Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протей (Proteus), энтерококки (Enterococcus), синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), стафилококки(Staphylococcus). Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии. Реже инфекция в почку проникает уриногенным путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием т. н. восходящего пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Острый пиелонефрит[править] Острый гнойный пиелонефрит встречается в виде апостематозного нефрита, абсцесса и карбункула почки. Апостематозный нефрит — это метастатический нагноительный процесс, одна из последующих стадий острого пиелонефрита. При этом корковое вещество почки как на поверхности, так и на разрезе усеяно мелкими гнойниками, имеющими вид бисера. Клиническая картина[править] Местная симптоматика: · Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер (например, при обструкции мочеточника камнем с развитием т. н. калькулёзного пиелонефрита). · Дизурические явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита. Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома: · лихорадка до 38—40 °C, · ознобы, · общая слабость, · снижение аппетита, · тошнота, иногда рвота. Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие т. н. абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Диагностика[править] Лабораторные методы исследования[править] Анализ крови [править] · Общий анализ крови. Общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия. · Биохимический анализ крови. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина. Анализ мочи [править] · Общий анализ мочи. Основной признак — лейкоцитурия — может отсутствовать при гематогенном пиелонефрите в первые 2—4 дня, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое паренхимы почки, а также при обструкции мочевыводящих путей на стороне поражения; эритроцитурия при пиелонефрите может наблюдаться при наличии конкремента, вследствие некротического папиллита, повреждения форникального аппарата, при наличии явлений острого (геморрагического) цистита, послужившего причиной развития пиелонефрита. · Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности кантибиотикам. · Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Инструментальные методы исследования[править] · ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании. При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов. · рентгенологические методы исследования: · обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит). На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом. · ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности). · абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии. · радионуклидные методы исследования (нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография) при остром пиелонефрите используются как вспомогательные методы диагностики. Они могут быть использованы в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности проводимой терапии. Лечение[править] Консервативное лечение включает антибактериальную (пенициллин+аминогликозиды; фторхинолоны+цефалоспорины); инфузионно-дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, физиотерапию, целесообразно применение дезагрегантов и антикоагулянтов. До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (чаще лечение начинают с фторхинолонов), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано. Для увеличения эффективности антибактериальной терапии может быть применён метод внутриаортального[ источник не указан 410 дней ] введения антибиотиков. Функционально-пассивная гимнастика почек (1—2 раза в неделю назначают 20 мл лазикса). Обструктивные формы острого пиелонефрита требуют незамедлительного восстановления оттока мочи на стороне поражения, предпочтение отдается перкутанной пункционной нефростомии, а только потом назначение антибактериальной и инфузионной терапии. К методам консервативного лечения относится также катетеризация мочеточника на стороне поражения с целью восстановления оттока мочи из поражённой почки. В настоящее время нормализация состояния биологических мембран играет важную роль в успешном лечении заболеваний мочевой системы. Установлена патогенетическая роль повреждения липидного компонента мембран эпителия почечной ткани при формировании дизметаболической нефропатии, нефролитиаза, интерстициального нефрита[2][3]. Основным процессом, приводящим к деструкции мембран, является свободнорадикальное перекисное окисление липидов (ПОЛ). ПОЛ относится к неспецифическим реакциям, выраженность которых нередко определяет прогноз и исход многих патологических состояний[4][5][6]. В связи с этим при многих воспалительных заболеваниях неспецифической этиологии, наряду с общепринятыммедикаментозным лечением, патогенетически оправдано назначение антиоксидантов[5][6][7][8][9]. К антиоксидантам относятся:витамин E (токоферол), витамин С (аскорбиновая кислота), убихинон (коэнзим Q10), витамин А (ретинол), β-каротин, селен и т. д. Так, например, результаты клинических исследований эффективности включения в базовую терапию одного из упомянутых антиоксидантов – убихинона (коэнзима Q10) – показали, что его применение в комплексной терапии пиелонефрита у детей в период стихания заболевания способствует снижению активности ПОЛ, повышению активности внутриклеточных ферментов и антиоксидантной активности (АОА) плазмы в целом[10]. Хронический пиелонефрит[править] В группе хронического пиелонефрита при анализе материала биопсий коркового вещества почки различают 6 морфологических вариантов. Нет достаточных оснований рассматривать все из них как последовательные стадии изменений — правильнее считать их неодинаковыми формами течения хронического пиелонефрита[1], обусловленными различиями факторов, способствующих развитию пиелонефрита. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду, а также энурезом или болезненным мочеиспусканием так как во время этой болезни особенно ослабляется не только имунитет но и мочевой пузырь. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительное и трудоемкое[ источн
|
