Медицинская карта стационарного больного.

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

· Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;

· Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;

· В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда, прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

Типичным недостатком бумажной медицинской карты является ее недоступность, то есть с картой в определенный момент времени может работать лишь один медицинский работник. Если информация из медицинской карты сохраняется в компьютере, то при наличии доступа к терминалу компьютера врач может получить эту информацию за несколько секунд, вместо того, чтобы ждать минуты или часы, необходимые для поиска и доставки бумажной медицинской карты. Сохранение записей в памяти компьютера разрешает обеспечить изъятый доступ, например, врач может пересматривать их дома. Также возможен одновременный доступ, например, в одном кабинете медицинская сестра может пересматривать динамические изменения артериального давления у данного пациента, а в другом помещении врач может анализировать результаты выполненных для этого же пациента лабораторных анализов – ситуация, совсем невозможная при наличии только бумажной медицинской карты.

Медицинские записи, хранящиеся в памяти компьютера, могут быть представлены на разных носителях информации, начиная от экранов видеотерминалов до бумаги. Однако хранение медицинских записей в памяти компьютера вовсе не означает отказ от бумажных документов. Кроме того, при использовании компьютеров одни и те же данные могут быть представлены в разных формах:

§ запись о визите пациента;

§ ответ врачу, направившему пациента на консультацию;

§ заключение врача и т.п.

Форма и содержание отчета, выданного компьютером, могут быть представлены в соответствии с определенным утвержденным образцом – тем самым снижается чрезмерность затрат ручной работы по переписыванию одних и тех же данных.

Сохранение записей в памяти компьютера имеет большое преимущество, так как компьютер может автоматически принимать решение о данных, которые он собирает и выдает. Система может спрашивать у пользователя важную отсутствующую информацию. Еще важнее то, что компьютер может анализировать данные, оказывать помощь медицинскому персоналу при постановке диагноза и принятии терапевтических решений.