Приложение к Инструкции по применению компонентов крови от 25 ноября 2002 г. N 363

 

Образец

 

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови

 

Я __________________________________________________________________

получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены

лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и

особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития

которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я

извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции

переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы

касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них

удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об

их примерной стоимости.

 

Беседу провел врач ________________(подпись врача).

 

"___"________ 20__ г.

 

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался

собственноручно ________(подпись пациента),

 

или расписался (согласно пункту 1.7. "Инструкции по применению

компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002

N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.),

 

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ____________

(подпись врача), ________________(подпись свидетеля).

 

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем

расписался собственноручно _____________(подпись пациента),

 

или расписался (согласно пункту 1.7. "Инструкции по применению

компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002

N 363) ___________________(подпись, Ф.И.О.),

 

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________(подпись

врача), ___________(подпись свидетеля).