ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПТ ИЗ ПУТИ ОТТОКА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

В последние годы растет число со­общений о такой, по-видимому, не столь уж редко встречающейся и своеобразной форме ЖТ. A. Buxton и соавт. (1983) наблюдали 30 больных (15 мужчин и 15 женщин) в возрас­те от 15 до 66 лет (средний воз­раст— 46 лет), переносивших при­ступы этой тахикардии. У 8 больных они протекали бессимптомно, но были зарегистрированы на ЭКГ. Остальные больные в момент приступа ощуща­ли сердцебиение, у 20 из них возни­кали головокружения и обмороки. Ни один из больных не страдал стено­кардией и не перенес инфаркта мио­карда. В истории жизни этих лю­дей не было указаний на какие-либо заболевания сердца. При ко-ронарографии у них не находили су­жения венечных артерий; размеры сердца, в частности правого желудоч­ка, оставались нормальными, отсут­ствовали сократительные дисфункции миокарда и пролапс створчатых кла­панов. ЭКГ в период синусового рит­ма не отклонялась от нормы. Не бы­ли найдены добавочные предсердно-желудочковые и нодовентрикулярные пути.

24 больных перенесли только один приступ неустойчивой ЖТ (от 30 до 90 комплексов QRS); у. 6 больных повторялись приступы устойчивой ЖТ длительностью от 1,5 мин до не­скольких часов. Частота желудочко­вого ритма варьировала у разных лиц от 120 до 250 в 1 мин. Первый и ос­тальные тахикардические комплексы QRS были одинаковыми и имели вид блокады левой ножки пучка Гиса, часто с отклонением электрической оси QRS вниз (вправо). Тахикардия начиналась без «разогрева» и отли­чалась регулярностью; лишь у 2 больных можно было видеть чередо­вание более и менее длинных тахи-кардических циклов R—R.

При дозированной физической на­грузке удавалось воспроизвести при-

ступы ЖТ у 14 из 23 больных, при частой электрической стимуляции желудочков — у 22 из 30 больных, при внутривенном вливании изопро-теренола — у 13 из 23 больных. Наи­менее эффективной в воспроизведе­нии ЖТ оказалась программирован­ная электрическая стимуляция желу­дочков — в противоположность тому, что бывает при механизме re-entry. Весьма интересными оказались дан­ные эндокардиального картографиро­вания: место самой ранней активации миокарда во время приступов ЖТ на­ходилось у начала выходного тракта правого желудочка, на правой по­верхности межжелудочковой перего­родки. Как спонтанные, так и спро­воцированные приступы ЖТ были весьма чувствительными к некоторым противоаритмическим препаратам I класса и особенно к р-адреноблокато-рам; последнее сравнительно редко можно видеть при ЖТ у больных ИБС. В среднем за 30 мес наблюде­ния ни один из больных не умер и не имел эпизодов остановки сердца; не появились у этих больных и какие-либо другие признаки заболевания сердца.

Описания A. Buxton и соавт. (1983) напоминают некоторые ранее сделанные наблюдения. D. Wu и со­авт. (1981) сообщили о группе боль­ных, у которых ЖТ вызывалась фи­зической нагрузкой или вливанием изопротеренола. Е. Palileo и соавт. (1982) тоже наблюдали 6 больных с приступами ЖТ, возникавшими при физической нагрузке или вливании изопротеренола. У 5 из них провели картографирование эндокарда и об­наружили участок самой ранней ак­тивации в пути оттока из правого же­лудочка. Недавно A. Coelho и соавт. (1986) сумели зарегистрировать та-хиаритмии этого типа у юных спорт­сменов, J. Bricker и соавт. (1986) у 5 детей с нормальным сердцем — во время нагрузки на тредмиле, нако­нец, R. Lemery и соавт. (1989) у 52 больных (средний возраст 36 лет).

Все эти сообщения могут быть от­несены к однородной группе больных.

Их объединяет: отсутствие видимых органических изменений сердца; ис­точник ЖТ в выходном отделе пра­вого желудочка, легкая воспроизво­димость приступов тахикардии при физической нагрузке и воздействии катехоламинов; хороший ответ на р-адреноблокаторы. ЖТ с такими особенностями включают в группу катехоламинчувствительных (см. стр. 292). S. Vlay (1987) предложил различать два основных типа кате­холаминчувствительных ЖТ: 1) тип I у больных с нормальными коро­нарными артериями: а) без видимых признаков заболевания сердца, б) с проявлениями кардиомиопатии; 2) тип II у больных ИБС. Рассматри­ваемая в этом разделе ЖТ, форми­рующаяся в выходном тракте право­го желудочка, имеет свойства, харак­терные для ЖТ типа 1а. Ряд иссле­дователей подчеркивают, что остает­ся неясным, какой электрофизиоло­гический механизм непосредственно лежит в основе этой ЖТ: анормаль­ный автоматизм или триггерная ак­тивность (задержанные постдеполя­ризации).