Пункция плевральной полости

Пункция плевральной полости выполняется с лечебной (для удаления экссудата, крови, гнойной жидкости) или с диагностической целью. При опорожнении осумкованной полости пункцию производят через грудную стенку в области локализации этой полости. При обнаружении жидкости в свободной от спаек плевральной полости пункцию целесообразно делать в 7 – 8-м межреберье по лопаточной линии. Самая низкая граница легких проходит по этой линии, следовательно, жидкость будет скапливаться в заднем реберно-диафрагмальном синусе.

Перед пункцией медицинская сестра подготавливает все необходимое. На один стерильный лоток укладывают: 1) одноразовый шприц емкостью 10 – 20 мл; 2) иглу для внутривенного введения и иглу длиной 45 – 50 мм; 3) зажим; 4) пинцет; 5) марлевые салфетки. На другой стерильный лоток укладывают специальную одноразовую иглу для пункции плевральной полости.

Длина иглы 10 см, диаметр 1,2 мм, срез не более 40°. На канюлю иглы надета пластиковая трубка соответствующего диаметра длиной 7 – 8 см. В другой конец этой трубки вставлена канюля для подсоединения к ней шприца. Такое приспособление необходимо для того, чтобы при пункции воздух не попал в плевральную полость. Срез иглы должен быть не более 40° и не очень острым, это уменьшает вероятность ранения легкого при пункции.

Приготавливают также флакон с 0,5% раствором новокаина, стерильную пробирку с пробкой для собирания плевральной жидкости на бактериологическое исследование, настойку йода, спирт.

Пункцию лучше производить в процедурной комнате. Больного раздевают до пояса и сажают на стул с высокой спинкой лицом – к спинке стула. На верхнюю перекладину спинки стула кладут подушку, на которую больной опирается грудью. При таком положении больного врач делает пункцию сидя. Медицинская сестра или врач широко обрабатывает кожу, минимум на 10 см в разные стороны от предполагаемого места пункции двумя марлевыми тупферами со спиртом, а затем смазывают ее настойкой йода. Врач моет руки, как для операции, пальцами левой руки определяет угол лопатки. Сразу под ней находится 7-е межреберье. Над центром ребра ниже этого межреберья (это будет VIII ребро) делают анестезию кожи 0,5% раствором новокаина. Вначале тонкой иглой производится инфильтрация по типу лимонной корки, затем иглой для внутривенного введения инфильтрируют всю толщу кожи и подкожную клетчатку. Как только игла упрется в ребро, ее слегка потягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Проводят анестезию межреберной мышцы. Внезапная боль свидетельствует о прохождении иглой париетальной плевры. Иглу удаляют из грудной клетки, выжидают 5 – 7 мин. За это время наступает анестезия тканей. Раствор новокаина перед применением следует подогреть до 37°С, тогда анестезия наступает быстрее.

Рис.7. Плевральная пункция.

1 – линия Дамуазо; 2 – треугольник Гарленда; 3 – треугольник Грокко-Раухфусса; 4 – нижняя граница легких.

В правую руку врач берет иглу для пункции плевральной полости, пластиковую трубочку которой перед этим пережимает зажимом. Пальцами левой руки фиксирует кожу вокруг предполагаемой пункции. Пункционная игла вводится так же, как производилась анестезия. Пункция обязательно должна производиться по верхнему краю ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нерв. Момент проникновения иглы в плевральную полость ощущается по ослаблению сопротивления ее движению. К канюле подсоединяют шприц, снимают зажим, потягивают поршень шприца и по поступлению жидкости в шприц убеждаются в успешности пункции. Если жидкость не поступает в шприц, то следует изменить положение иглы или ввести ее глубже. После заполнения шприца жидкостью пережимают зажимом резиновую трубку и только после этого отсоединяют шприц от канюли и выливают его содержимое в мерный сосуд. Небольшое количество жидкости сливают в стерильную пробирку для общего и бактериологического анализа. Плевральную жидкость извлекают полностью вне зависимости от ее количества.

Рис.8. Возможные ошибки при плевральной пункции: игла прошла над экссудатом, попала в отложения фибрина, прошла в легкое, прошла в брюшную полость

После окончания пункции и извлечения иглы место прокола заклеивают марлевой салфеткой. Плевральные пункции делают при необходимости несколько раз подряд.