II. ЖАЛОБЫ. 1. Исследование желудочного содержимого фракционным методом.

1. Исследование желудочного содержимого фракционным методом.

2. Дуоденальное зондирование.

3. Анализ кала (копрологическое исследование, исследование на дисбактериоз, простейших, бактериологическое исследование).

4. Диастаза мочи, амилаза крови.

5. Рентгеноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографи­ей.

6. Ирригоскопия.

7. Эзофагоскопия.

8. Гастродуоденоскопия с биопсией.

9. Ректоромаманоскопия, колоноскопия.

10. Биохимия крови (билирубин, холестерин и осадочные пробы, общий белок и фракции, липопротеиды).

11. Исследование мочи на уробилин и билирубин.

12. Исследование кала на стеркобилин.

13. Холецистография.

14. Радиоизотопное и ультразвуковое сканирование печени и селезен­ки, поджелудочной железы.

15. Определение класса иммуноглобулинов крови.

16. Исследование крови на HbS-антиген.

17. Компьютерная томография органов брюшной полости.

 

 

P.S.

 

(страницы Истории болезни должны быть вложены в файлы и собраны в папку-скоросшиватель)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ

 

 

Учебно-методическое пособие

для студентов курса

 

УФА – 2003

 

УДК

 

Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.

Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследова­ния; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.

 

Рецензенты:

проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;

проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.

 

 

Введение

На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.

Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.

 

(образец титульного листа)

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии

 

Зав. кафедрой __________________________________________________________

Преподаватель__________________________________________________________

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ИНИЦИАЛЫ больного ______________________________________________

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание:___________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Осложнения____________________________________________________________

 

Сопутствующие заболевания______________________________________________

_______________________________________________________________________

Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________

_____________________________________________факультета

 

Время курации с ______________по________________

 

Полученные оценки в течение учебного года:	Подпись преподавателя
Практические навыки
История болезни
Тестирование
Оценка за год

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Профессия, место работы (учебы), должность.

4. Постоянное место жительства.

5. Дата поступления.

6. Дата курации.

II. ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их деталь­ная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Вариант вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

6. сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.

7. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросовпроводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

8. Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

9. Вариант вопросов:

10. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

11. Как быстро повышается температура?

12. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

13. Пределы колебаний температуры в течение суток.

14. Длительность лихорадочного периода.

15. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

16. Что снижает температуру?

^х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты

IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболева­ния от первых его проявлений до момента обследования куратором. Вариант вопросов: 1. В течение какого времени считает себя больным? 2. Факторы, способствовавшие началу заболевания. 3. С каких признаков началось заболевание? 4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся иссле­дований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффектив­ность. 5. Последующее течение заболевания: а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения за­болевания; в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии; г) трудоспособность за период заболевания. 6. Подробное описание настоящего обострения заболевания, за­ставившего больного обратиться к врачу. IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (anamnesis vitae) Краткие биографические данные: Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: Для женщин - время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество отде­лений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез: С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности (воздействие токсических химических соединений, пылей, ионизирующей радиации, физические и эмоциональные нагрузки и др. вредности). Бытовой анамнез: Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь поме­щений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зо­нах экологических бедствий. Питание: Режим и регулярность питания, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность и т.д. Вредные привычки: Курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Перенесенные заболевания: В хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возрас­та больного, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные ин­фекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вак­цин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного рини­та, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Страховой анамнез: Длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).