Купирование приступа ЖТ
Даже при отсутствии уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии. 1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводят экстренную электрическую кардиоверсию. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта - 360 Дж. 2. При невозможности немедленного использования дефибриллятора кардиоверсии предшествует прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких. 3. При утрате больным сознания (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков) дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина - 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора. При отсутствии пульса введение необходимо произвести в подключичную вену или внутрисердечно. 4. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!): Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или Бретилия тозилат (Орнид) в/в 5-10 мг/кг или Амиодарон в/в 300-450мг. Необходима немедленная отмена препарата, который мог вызвать желудочковую тахикардию. Необходимо отменить следующие лекарственные препараты: хинидина (Кинидин Дурулес), дизопирамида, этацизина (Этацизин), соталола (Сотагексал, Соталекс), Амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, провоцирующих изменения QT.
Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводится в следующем порядке - по этапам: 1 ЭТАП - Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора). - При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 мин. (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа). - После купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600мг) каждые 3-4часа. - Лидокаин эффективен в 30% случаев. - Лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости. - При желудочковой тахикардии типа «пируэт», развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин. - При отсутствии эффекта - проводится электроимпульсная терапия. - В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности. 2 ЭТАП - У больных с сохранной функцией левого желудочка: - Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью30-50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. - Новокаинамид эффективен до 70% случаев. - Пременение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан! - Или соталол 1.0-1.5 мг/кг (Сотагексал, Соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10мг/мин. Ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида. - У больных со сниженной функцией левого желудочка: - Амиодарон в/в 300мг (6мл 5% раствора) в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы. - При неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии. - При наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме: - Общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг. - Для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов. - В дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5мг/мин. - При развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100мл 5% раствора глюкозы в течение 10мин. - После стабилизации состояния Амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии. - При отсутствии эффекта от проводимой на втором этапе терапии проводится электроимпульсная терапия, либо переходят к третьему этапу лечения. 3 ЭТАП У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, для повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии - вводится бретилия тозилат (орнид) 5мг/кг внутривенно в течение 5 минут на 20-50 мл физраствора. При отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе. Поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.
|
