ДОНЕЦЬКИЙ ГІРНИЧО-ЕКОНОМІЧНИЙ ТЕХНІКУМ

Дата добавления: 2015-08-30; просмотров: 572

АНТИБИОТИКИ

К числу наиболее частых бактериальных возбудителей менин­гита относят: гемофильную палочку, менингококк, пневмококк, кишечную палочку, стрептококки гр. В.

При менингите в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) возникает дефицит иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента, поэтому в ней слаб или отсутствует процесс опсо-низации и фагоцитоз бактерий. В связи с этим необходимо при лечении названного заболевания назначать бактерицидные анти­биотики, создавая их концентрацию в ЦСЖ в 10—30 раз больше минимальной бактерицидной кон цент}) а ц и и (МБК). Существует термин ингибиторный коэффициент (И1<):

тлт^ _ Концентрация ;im ii(')ii()hik;i и мссгс инфекции ^{л —} ' ' ~ МЫ<

ИК для конкретного возбудтеля i ионного менингита должен быть более 10.

При менингите несколько шжышаеюя проницаемость гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), но все же не для всех лекарств и в разной степени.

Оптимальным мог бы быть ангибиотнк жирорастворимый, мало ионизированный, с низкой молекулярной 'массой, мало связывающийся с белками плазмы и с низкой величиной МБК.

Оценку эффективности лечения менингита производят путем исследования ЦСЖ. Хорошим результатом лечения рассматри­вают исчезновение возбудителя из ЦСЖ через сутки после начала химиотерапии, нормализацию уровня сахара в ней в течение 4 дней, снижение числа клеток до 100 в мм³ и ниже в течение 7— 10 дней. Если возбудитель не исчезает в течение 72 часов и дольше, лечение надо признать недостаточным и изменить.

Прекращение химиотерапии производят при наличии абсо­лютно стерильной ЦСЖ. Содержание белка и клеток в ней — непоказательно, так как они могут увеличиться при повторных люмбальных пункциях.

Возникновение рецидива или повторного заболевания зависят от неэффективного лечения, а не от сроков отмены антибиотиков.

Следует учесть, что в процессе выздоровления проницаемость ГЭБ снижается. Поэтому абсолютно недопустимо снижение доз

антибиотиков, назначаемых ребенку.

Левомицетин — антибиотик широкого спектра действия, подавляет большинство грамноложительных и грамотрицательных микроорганизмов, риккетсии, хламидии, спирохеты. Резистентны к левомицетину микобактерии, клостридии, синегнойная палочка. Механизм действия этого препарата заключается в нарушении синтеза белка микроорганизмом. Данный антибиотик хорошо растворяется в липоидах, мало ионизирован, имеет низкую моле­кулярную массу.

Левомицетин-основ а и не хорошо всасывается из желудочно-

кишечного тракта, быстро создавая активные концентрации в плазме крови. Антибиотик \орошо проникает из плазмы крови во все ткани и жидкости, в i ом числе и в цереброснинальную. К сожалению, сам лецомицетин обладает горьким вкусом и у детей может вызван) piioiy, поэтому в младшем возрасте

v/ i *' «/ i

предпочитают назначил* ->фнры левомицетина стеарат или пальмитат. У детей первых месяцев жизни всасывание левомице­тина, назначенного в виде эфиров, происходит медленно вслед­ствие низкой активное! и липаз, гидролизующих эфирные связи и освобождающих левомнцетин-основание, способное к всасы­ванию. Внутривенно введенный сукцинат левомицетина тоже подвергается гидролизу (в печени или почках) с освобождением активного левомнцетнн-основания. Негидролизованный эфир выводится почками, у новорожденных около 80% введенной дозы, у взрослых — 30%. Активность гидролаз у детей низка и имеет индивидуальные различия, поэтому от одной и той же дозы левомицетина могут возникать неодинаковые его концентра­ции в плазме крови и в цереброспинальной жидкое ги детей, особенно раннего возраста. Необходимо контролировать концент­рацию левомицетина в крови ребенка, так как без этого можно либо не получить терапевтического эффекта, либо вызвать интоксикацию. Содержание свободного (активного) левомицетина в плазме крови и в цереброспинальной жидкости после внутри­венного введения обычно ниже, чем после его приема внутрь.

Левомицетин имеет особенно важное значение при лечении менингитов, вызванных гемофильной палочкой, менингококками и пневмококками, на которые он действует бактерицидно. Для лечения этих менингитов левомицетин нередко сочетают с бета-лактамными антибиотиками. При менингитах, вызванных другими возбудителями, совместное применение левомицетина с пеницилли-нами нецелесообразно, в таких случаях они антагонисты.

Левомицетин обезвреживается в печени и выводится почками. При заболеваниях печени, вследствие нарушения нормальной биотрансформации левомицетина, может возникнуть интоксика-

ция им. У детей первых месяцев жизни обезвреживание этого антибиотика происходит медленно, и поэтому велика опасность накопления в организме свободного левомицетина, что приводит к появлению ряда нежелательных эффектов.

Левомицетин — токсичный антибиотик. При передозировке у детей первых 2—3 месяцев жизни может возникнуть «серый коллапс»: рвота, понос, нарушение дыхания, цианоз, сердечно­сосудистый коллапс, остановка сердца' и дыхания. Коллапс— следствие нарушения сердечной деятельности из-за угнетения окислительного фосфорилирования в митохондриях. При отсутст­вии помощи летальность новорожденных детей от «серого кол­лапса» очень высока (40% и больше).

Наиболее распространенное осложнение при назначении левомицетина — нарушение гемопоэза. Могут бытьдозозависимые обратимые нарушения в виде гипохромной анемии (из-за нару­шения использования железа и синтеза гема), тромбоцитопении и лейкопении. После отмены левомицетина картина крови вос­станавливается, но медленно. Необратимые дозонезависимые изменения кроветворения в виде апластической анемии встре­чаются с частотой 1 на 20000 - 1 на 40 000 людей, принимающих левомицетин, и развиваются обычно через 2—3 недели (но могут быть и через 2—4 месяца) после применения антибиотика. Они не зависят от дозы антибиотика и длительности лечения, а связаны с генетическими особенностями биотрансформации левомицетина. Левомицетин угнетает функцию печени, коры надпочечников, поджелудочной железы, может вызвать невриты, гипотрофию. Аллергические реакции при использовании левомицетина бывают редко. Биологические осложнения могут проявляться в виде суперинфекций, вызванных устойчивыми к ангиГжотику микро­организмами, дисбиоценоза и др. Детям до 3-х лет левомицетин

назначают только по особым показаниям и лишь в очень тяжелых случаях.

Беталактамные антибиотики наруш.иог образование кле­точной стенки микроорганизма. Они мало растворяются в липои­дах, легко ионизируют, по-дом\ плохо проникают через ГЭБ, но у них низкая МБК- Пенициллин не очень хорош, так как он интен­сивно связывается с белками крови. Наиболее пригодны из них ампициллин, цефотаксим и цефтриаксон.

Ампициллин имеет наибольшее значение при инфицировании грамотрицательными микроорганизмами (гемофильная палочка, гонококк, менингококк, кишечная палочка). Он эффективен и при заражении смешанплй (грамноложительной и грамотрица-тельной) микрофлорой. Ампициллин разрушается Ь-лактамазами и поэтому к его действию резистентны пенициллиназо-продуци-рующие штаммы микробов. При менингите препарат вводят парентерально. Антибиотик мало токсичный, но может вызвать аллергические реакции, в связи с чем его применение у детей с диатезами и аллергическими заболеваниями ограничено. Введе-

ние высоких доз может привести к повышению возбудимости ЦНС, судорогам, что связано с антагонизмом антибиотика по отношению к ГАМК — тормозному медиатору в ЦНС.

Цефалоспорины III поколения, в частности, цефотаксим и цефтриаксон, более эффективны, чем ампициллин при менингите. Они характеризуются хорошей проникающей способностью, высокой активностью против грамотрицательных бактерий, в том числе внутрибольничных ииаммов, резистентных к другим анти­биотикам и сравнительно невысокой активносп^ю по отношению к стафилококкам, нениогснимм стрептококкам и энтерококкам.

При менингите у недоношенных ^етеи обнаружена высокая активность и других цефалоеиоршкт 3-го поколения: цефотак-сима, моксалактама, пеф| и шкеим.ч.

Большинство цефалосиоршкж т»що ui юч ночками в неизмен­ном виде путем активном еекренин к-шалымми почек и отчасти кл уб оч ков ой ф ил 1) г р a 11 и 11,

Применение цефалоспорииоц можо сопроцож цпься болезнен­ностью на месте BiiyipiiMuiiie4iioro вне 1,011114 и флебитами после внутривенного применения При повгориом применении у дегей с высокой чувс! nil юлмкч-1 i.io к iipeii.'ipa'i <»м m(»i\i быть кожная сыпь, лихорадка, ю шиофи.иш 11,сф(1лос110|)11ии in¹ рекомендуется назначать дс1 ям с «шафил.жсической реакниеи h.i иснициллины, но допустимо ii\ применение при наличии др\1и\ проявлений аллергии лихорадки, сыпи и др. Перекрес! in.ie .илергические реакции мсжд\ цефалоспорииами и пснищи. iiiii.'imh наблюда­ются в 5 10% случаев.

Аминогликозидные антибиотики: канамицин (1 го поколения) и гентамицнн (2-го поколения)—являются 6;iKi ерицидными, обладают широким спектром действия, угнетаю! i рамиоложитель-ные и особенно грамотрицательные микроорг.ши ^мы. Амино-гликозиды 2-го поколения способны подавляв синегнойную палочку. Основное практическое значение имее! способность препаратов угнетать активность патогенной кишечном палочки, клебсиелл, гонококков, сальмонелл, шигелл, ci афи.юкокков.

Все аминогликозидные антибиотики плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Для получения ре шрбтивного эффекта их вводят внутримышечно или внутривенно. Препараты удовлетворительно проникают в ткани и жидкости организма, за исключением цереброспинальной жидкости. Поэтому при менингите необходимо создавать высокие концентрации анти­биотиков в крови. Но надо помнить, что они могут вызвать ототоксический, нефротоксический эффекты, нарушить нервно-мышечную передачу импульсов и процессы активного всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Ототоксический эффект антибиотиков является следствием необратимых дегенеративных изменений волосковых клеток кортиева органа (внутреннее ухо). Он наиболее опасен при

поступлении препаратов в ЦСЖ при менингите, родовой травме, гипоксии, а также у новорожденных и особенно у недоношенных.

Нефротоксический эффект аминогликозидных антибиотиков связан с нарушением функции многих ферментов в эпителиальных клетках канальцев почек, разрушением лизосом. Антибиотик этой группы нельзя сочетать с другими ото- и нефротоксичными препаратами. У детей раннего возраста, особенно истощенных и ослабленных, канамицин и гентамицин могут угнетать нервно-мышечную передачу вследствие уменьшения чувствительности Н-холинорецепторов скелетных мышц к ацетилхолину и подавле­нием освобождения медиатора, в результате этого может быть нарушение функции дыхательных мышц. Для устранения этого

осложнения назначают препараты кальция вместе с прозерином после предварительного введения атропина.

Из-за высокой токсичности, аминогликозидные антибиотики при менингитах наиболее предпочтительно вводить эндолюм-бально. При нормальной циркуляции ЦСЖ путем диффузии может возникнуть удовлетворительный уровень антибиотика в желудочках мозга. Однако, наиболее высокие концентрации можно получить лишь при интратекальном введении. Следует, однако, отметить, что в высоких концентрациях аминогликозидные антибиотики обладают нейротоксичностью, повреждая нейроны. Поэтому интратекальные и внутрижелудочковые введения допу­стимы лишь в крайних случаях, когда неэффективны все другие методы лечения менингита.

СУЛЬФАПИЛАМИДЫ

Из группысульфаниламидных препаратов наибольший ин­терес при лечении менингитов представляет су.чьфапиридазин. Он лучше остальных пренаракж проникает в лнквор. Сульфапири-дазин главным образом н.чиян на стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, кишечную палочку, токсоплазмы, шигеллы, сальмонеллы, протеи и палочку Фридлендера.

Сульфаниламиды — бактериоплтические препараты. По хи­мической структуре они похожи н.ч нараамннобензойную кислоту (ПАБК) и могут захватываться микробами вместо нее. При этом нарушается образование фол пеной кислоты, обеспечиваю­щей жизнедеятельность клеток (сингез нуклеиновых кислот и белков). Сульфаниламиды не действуют на микроорганизмы, которые могут использовать экзогенную фолиевую кислоту, а также на покоящиеся формы микробов. В тканях человека фолие-

вая кислота не синтезируется, поэтому в его обмен веществ Сульфаниламиды не вмешиваются.

Сродство микроорганизмов к ПАБК выше, чем к сульфанила-мидам, поэтому концентрация последних в крови должна пре­вышать таковую для ПАБК в сотни раз.

Сульфапиридазин — препарат длительного действия, период его полувыведения около 35 часов. Он хорошо связывается с альбуминами плазмы крови, вытесняя другие экзогенные и многие эндогенные вещества. В печени подвергается биотранс­формации в основном путем глюкуронидации. Выводится с помощью фильтрации в клубочках почек.

Применение сульфсшнлпмидов в обычных дозах редко сопро­вождается осложнениями. Нежелательное действие препарата чаще возникает у людей с нарушенной выделительной функ­цией почек, у детей первых месяцев жизни, а также при назна­чении чрезмерно высоких д(ц и (или) при длительном их при­менении.

Сульфапиридазин может вытеснить из связи с белками плазмы крови дифеиии, сип готические противодиабетические средства (бутамид, хлонрошмнд, глибенкламид, глюренорм и др.), непрямые ангико.пуляш ы (дикумарин, неодикумарин и др.), что приводит к повышению свободной фракции препаратов. В результате чего ооычные дозы названных лекарственных веществ могут вызп.иь пежсл .цельные эффекты.

С большой oci орожноп i,io следует назначать сульфапирида-зин новорожденным ,,'цчям с гинербилирубинемией, так как он может upeimici nou.n i> связыванию билирубина с белками плазмы крови, чем iiom,iin;iei опасность билирубиновой энцефало-патии. Иногда у новорожденных и грудных детей препарат вызы­вает окисление non<i железа фетального гемоглобина, что при­водит к появлению метгемоглобина, нарушению транспорта кислорода, гипоксии и ацидозу. Для профилактики этого ослож­нения одновременно необходимо назначать препараты, обла­дающие антиоксндантными свойствами, например аскорбиновую

кислоту с глюкозой, токоферол.

Помимо '-лих осложнений, препарат может вызвать аллерги­ческие реакции, протекающие обычно в виде сыпей, дерматитов,

лейкопении.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

При менингитах вирусной природы применяютинтерферон — видоспецифичный низкомолекулярный гликопротеин. Препарат имеет широкий противовирусный спектр. Его получают из пита­тельной жидкости, в которой культивируют лейкоциты, лимфо­циты или фибробласты человека, в ответ на воздействие вируса —

интерферон оген а.

Интерферон для парентерального введения (чаще эндолюм-

бально) получают в условиях невесомости (на космических кораблях). При внутривенном введении препарат плохо прони­кает в ЦСЖ и быстро инактивируется, поэтому его приходится

назначать 4—6 раз в сутки.

Интерферон не сам обладает противовирусным действием. Он взаимодействует со специальными местами связывания на поверхности клеток, что приводит к активации протеинкиназы и образованию низкомолекулярного ингибитора синтеза белков вируса, стимулирующего эндонуклеазы, разрушающие РНК

вирусов и клеток хозяина. Интерферон помимо противовирус­ного действия способен активировать сниженный иммунитет

(повышает фагоцитарную активность макрофагов и спонтанную токсичность натуральных киллеров).

При введении препарата могут возникнуть: лихорадка, голов­ная боль, миалгия, снижение артериального давления, аритмия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, нарушения кроветво­рения и функции ЦНС в виде вялости, утомляемости, ухудшения

аппетита, рвоты. Препарат выводится почками, поэтому при их поражении его назначать нельзя.

Рекомбинантный отечественный препарат —реаферон — более стоек, чем обычный интерферон. Он хорошо всасывается из прямой кишки, мышц. Хорошие результаты получены при его включении в комплексную терапию менингита.

При герпетическом менингите эффективенацикловир (зо-виракс). Данный препараг вводят внутримышечно или внутри-

венно. Он существенно снижает летальность и уменьшает опас­ность неврологических осложнений.

Ацикловир — ациклический аналог гуанозина, подвергается превращению в монофосфл под влиянием индуцируемой вирусом герпеса тимидинкиназы, а з<исм фосфорилируется до трифосфата под влиянием энзимов клсюк хозяина. Трифосфат ацикловира и ингибирует вирусную ДИК полимеразу, и является ее ложным субстратом (при его утилизации не образуется нормальная ДНК). В неинфицированной клетке тимидинкиназа не синтезируется и фосфорилирование ациклоцнра происходит очень медленно, не создав/ая концентраций способных подавить синтез ДНК клетки хозяина. Поэтому препараг влияет только на клетку, инфицирован­ную вирусом герпеса, но не на нормальные клетки организма человека.

Прием препарата может сопровождаться нежелательными эффектами: тремор, летаргия, галлюцинации, судороги, голов­ная боль, гипотония, диспепсические явления, нарушения имму­нитета и кроветворения. Интересно, что у новорожденных введе­ние препарата не приводит к возникновению вышеназванных явлений.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При кандидозном менингите детям назначаютполиеновые антибиотики (амфотерицин В и амфоглюкамин). Особенно часто

менингит данной этиологии возникает у детей первых месяцев жизни, особенно у недоношенных с низкой массой тела и геста-

ционным возрастом меньше 32 недель.

Механизм действия полиеновых антибиотиков заключается в образовании комплексов со стеринами клеточной мембраны грибов, что ведет к повышению проницаемости цитоплазмати-ческой мембраны и потере клеткой низкомолекулярных водо­растворимых соединений (К¹, N11^, фосфатов, аминокислот и др.) и подавлению жизнедеяюльности микроорганизмов. Пре­параты обладают фунгистатическими, а в высоких дозах фунги-

цидными свойствами.

Эффективность амфотерпшша В усиливается при его соче­тании с другими антибио!пкамн (например, с тетрациклином и рифампицином). В связи с плохой абсорбцией из желудочно-кишечного тракта его назначают парентерально (внутривенно, эндолюмбально). Однако препарат характеризуется высокой токсичностью: довольно час ю позникают тошнота, рвота, диарея, лихорадка, головная боль, нарушение деятельности сердца, нефро-токсичность, нарушение ^и'мролптного баланса, угнетение гемо-поэза. Поэтому в педи.и рпи чаще применяют препарат—амфо­глюкамин, предст<'жлчю|Ц1П1 собой смесь амфотерицина В с

N-метилглюкамином.

Амфоглюкампн conoci ;цшм по эффективности с амфотерици-

ном В, но значиимыю менее токсичен. Он всасывается из желу-дочно-кишечпого i|);im;i, поэтому его можно назначать через

рот для получения рс юрбтивных эффектов.

При кандидошом менингите возможна комбинация амфо­терицина В с спничическими противогрибковыми препаратами (флуцитозином, i\ei оконазолом).

ГЕПАРИН

Гепарин имеет важное значение в комплексном лечении менингитов. Анионные группы придают молекуле гепарина от­рицательный заряд. Специфический участок препарата соеди­няется с положительно заряженными аминогруппами в молекуле антитромбина III, что повышает реактивность его аргиниловых групп, которые, взаимодействуя с активными центрами сериновых протеаз (тромбина, IXa, Xa, XIa и ХПа факторов), подавляют их активность и образование фибринных тромбов. Гепарин повышает активность фибринолитической системы за счет образо­вания комплекса с антиплазмином. И, наконец, гепарин накап­ливается на поверхности эндотелиальных клеток и клеток крови, создавая в них концентрацию в 100 раз больше, чем в плазме крови. Этим он придает отрицательный заряд поверхности и эндотелия, и тромбоцитов, препятствуя их адгезии и агрегации, а также освобождению из них агрегирующих факторов.

;и

Таким образом, гепарин является и антикоагулянтом, и сти­мулятором ф-ибринолитической системы, и антиагрегантом.

При гнойных менингитах гепарин очень эффективно вводить эндолюмбально. При этой патологии в спинно-мозговой жидкости уменьшается содержание гепарина и повышается уровень белков (в том числе фибриногена), серотонина, различных ферментов, ведущих к некротическим изменениям в оболочках и к образо­ванию тромбов в сосудах мозга. Введение гепарина связывает и инактивирует названные ферменты, резко повышая выживае­мость таких детей, и снижает частоту неврологических ослож­нений.

Введение гепарина может вызвать нежелательные эффекты:

головокружение, анорексию, тошноту, рвоту, диарею.

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Отек мозга у больных менингитом, как правило, сопровож­дается нарушением функции гемато-энцефалического барьера, поэтомуосмотические мочегонные (маннит и др.) мало эффек­тивны и даже опасны, так как, проникая в ЦСЖ, повышают в ней осмотическое давление и привлекшш„-в_хщг_жидкость, что ухудшает___^сяовия его деятельности. Положение З^У^убляется еще увеличением^ооъема ци"р"Кул"йрующей крови и кровоснабже­ния мозга, а следовательно и образования ЦСЖ. Значительно

более эффективны —петлевые диуретики (фуросемид и этакрино-вая кислота).

Фуросемид (лазикс) угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорклирование и гликолиз) в эпителиальных клетках восходящей часчи neinii Генле, что приводит к угнетению активной реабсорбции ионов хлора (а вместе с ними и пассивной реабсорбции ионов натрия и частично калия). Это сопровож­дается усилением выведения in организма солей и воды. Помимо прямого мочегонн^огр эффект он увеличивает диурези косвенна. Препарат способствует oclшбoж^-л^нTпo""пpocтaглaндинa Е^ и простациклина из мембран эндоклчиальных клеток, что сопровож­дается расширением просвета сосудов, увеличением почечного кровотока в перитубулярном просграпстве и снижением осмоти­ческого д_авления""1вйнтерстиции. 11()следнее~~н^руТиа'ёт""рГаботу прот и в оточ ногюв орагнои"с'йс тем ы негли Генле. Кроме того, фуро­семид (тоже из-за повышения активности простациклина) суще­ственно расширяет вены мозга, что способствует отсасыванию

из него избыточных количеств в н екТГСт очтшй'~в Одйттгреду^прежд а я или/ и_устра н яя разв ит ие~етю~отека~."~~~

Механизмдействия этакриновой кислоты (урегита) похож на таковой у фуросемида, но она кроме того способна снизить активность антидиуретического гормона (АДГ) в^с^бирател^ьных трубочках'.ТТоследнееобстоятельство имеет исключительно важное значение. Так, у 50% больных бактериальным менинги-34

том повышена секреция этого гормона. Причем существует прямая зависимость между повышенной секрецией АДГ и выраженностью неврологических расстройств, наблюдаемых у детей. Известно, что АДГ способствует проникновению воды через ГЭБ и развитию отека головного мозга. R связи с вышесказанным этакриновую кислоту нужно считать^препаратом выбора при отеке мозга у детеЙТ~'~~^л" '""' "'———"""

Диуретический эффем фуросемида и этакрнновой кислоты развивается лишь после п\ попадания в первичную мочу путем активной секреции в цроксимальных канальцах. 11оскольку секреторная активное! ь игфроиои \\ мл.гиисм жираск¹ pa шита недостаточно, то у iiohopo/t\'i('iiin>i\ и icini lu'pm.ix месяцев жизни мочегонный Э())(()ем 'лп\ iipm.'ip.'i I он но ш|п\;к'| медленнее, чем у~болееГ"'стярших детш и н^рос/шх ( ликчч iu'hiin шпрасщые различия в CKopociH ),'iiimiiii;iiihii (|)\|)()ccmii'i;i и 1 организма:

период полувыведения (|)У|)<н'еми i.-i \ нг loiioiin'iiin.is новорожден­ных—22 ч, у доноицчшт иоцоро/к 'i('iihi.i\ I ^ ч, v г|)удш11х детей—2 ч, у mpocni.i\ О,.^ 1 ч. \\ снят с л им при пот орных введениях фуросеми'!:» \ ii()ii<»|)()/i\'ieinii.i\, о^иптно у iie/ioiionien-JHbix, он пакапливаеюя, ч ю ciioco^ci nyci иошикиощчппо у них его Ю1<сическйх эффемоп. Aii.'inoi ичн.чя сшу.шия но щпк.ич и при

применении этпкрппо!^)!! khc.'ioi 1.1.

При назначении эч их пренар.и он Moiyi |»;i tiui 11>ся осложне­ния, особенно в случае их накопления при пот <)|)hi,i\ введениях в организм новорожденных и у больных с n;i|)\ шпиюй выдели­тельной функцией почек. У новорожденных ичт, особенно не­доношенных, может быть обезвоживание; \\ люоом тпр.кче фуро­семид и этакриновая кислота могут ciiinini. ^о'к'рж<1ние в плазме крови натрия, кальция, калия, магния 11 шипение ионного баланса в лимфе внутреннего уха являйся причинен нарушения функции, а затем и структуры волосковых к/цчок, чю приводит к необратимому нарушению слуха огокжсичиос! и. Особенно опасна в этом отношении этакриновая mic.'ioi ;i I Ic loiivci имо их сочетание с другими ототоксическими щчщчч ii.imii (например, с канамицином, гентамицином). Нужна (h'i ()j)()/mi()ci ь при их применении у^больных сахарным диабеюм, |;>к как они слегка у 1:йЁЗ_а1Ш_С^КБ^Цию инсулина, чтсГшЖет ii|)inu4-i и к i шк^г.чикемии. Диакарб (д1Гамокс) —сравнительно сл.-Шос мочегонное сред­ство и в качестве такового редко исполыуеюя. Гго применяют для снижен ия_секреции церебро-спшкги.ной /kii/'ikocih и внутри-и менингите. Он янляеюя ингибитором [^гых сплетения \\ желудочках мозга.

противосудорожп!)!!; III^'.IIAI^Tbl

Менингит может стать причинен судорог. V детей, особенно в первые годы жизни, судороги часто геперализованные возни­кают в 5—6 раз чаще, чем у взрослых.

Натрия оксибутират (ГОМК) легко проникает через ГЭБ в мозг, подавляет высвобождение возбуждающих медиаторов из пресинаптических окончаний (влияя на ГАМК-Б рецепторы) и вызывает пбстсинаптическое торможение (влияя на ГАМК-А рецепторы). Большое значение имеет способность ГОМК под­держивать функцию ЦНС и других тканей и органов в условиях гипоксии и улучшать мозговое кровообращение, влияя на ГАМК-Б пресинаптические рецепторы.

Быстрое внутривенное введение ГОМК опасно возникнове­нием кратковременного апноэ, двигательного возбуждения и рвоты. После медленного внутривенного введения препарата, противосудорожный эффект развивается через 10—15 минут и продолжается в среднем 2 часа. Для усиления и удлинения этого действия ГОМК (в уменьшенной на 50% дозе) сочетают с дропери-долом. ГОМК повышает чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, поэтому ее нельзя вводить при артериальной гипертензии.

Бензодиазепины (сибазон, хлозепид, феназепам) угнетают активность нейронов и распространение нервного импульса в годовом и спинном мозге за счет аллостерической активации тормозных эффектов ГАМК. Очень важно их антигипоксическое действие, способствующее выживанию в условиях пониженного содержания кислорода в тканях.

В основном из данной группы препаратов используют сибазон (диазепам, седуксен). Внутривенная инъекция сибазона может прекратить судороги сразу («на конце иглы») или в течение 5— 10 минут. Продолжительное! ь эффсма 2 часа; иногда необходимо повторное введение npenapaia. В особых случаях названный препарат можно ввести внутримышечно или рем а.чьно.

НООТРОПЫ

Достаточно высокий процеш психоневрологических откло­нений от нормы у детей, перенесших менингит, а также то, что менингит нередко развивается у детей с пораженным до его начала мозгом (перенесенная тяжелая асфиксия, пороки развития мозга, внутриутробные вирусные энцефалиты и др.) и, наконец, нейро-токсическое влияние антибиотиков, дню уст необходимость ран­него начала нейротрофической терапии энцефабол, аминалон, глютаминовая кислота, церебролизин, нирацетам. Последний особенно часто применяется.

Пирацетам (ноотропил) — очень активный антигипоксант. Он способствует утилизации глюкозы, активности гексозомоно-фосфатного шунта, являющегося поставщиком фруктозомоно-фосфата и фруктозодифосфата — метаболитов гликолиза, усваи­ваемых и в самом этом шунте и в цикле Эмбдена-Мейергофа. В результате образуется АТФ и окисленный НАД, способный

воспринимать Н-^ от окисляемых субстратов (пирувата, малата и пр ) Возрастает пул АТФ, необходимый для поддержания активности нейронов. Этому способствует улучшение мозгового кровотока, вызываемого нирацетамом, улучшение им реологиче­ских свойств крови (так как он является дезагрегантом), и эла­стичности мембран эритрониюи, чго облегчает их проходимость

по капиллярам.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Общие сведения о менингитах ................

Пахименингиты .....................

Арахноидиты ......................

Собственно менингиты ...................

Гнойные менингиты ....................

Менингококковый менингит .................

Пневмококковый меыингит .................

Менингит, вызванный гемофильной палочкой Афанасьева—Пфейффера Стафилококковый менингит .................

Особенности гнойных менингитов у новорожденных детей ......

Менингиты, вызванные грибами ...............

Менингиты редкой этиологии .................

Серозные менингиты ....................

Наиболее важные лекарственные препараты, применяемые для менингитов ...................

Доктор медицинских наук Валентина Ивановна ГУЗЕВА

Доктор медицинских наук Игорь Борисович МИХАЙЛОВ