Часть 3. Клиническая психология. тических, опухолевых или сосудистых поражениях медиобазальных отделов лобных долей возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного

тических, опухолевых или сосудистых поражениях медиобазальных отделов лобных долей возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предсто­ящей операции, близким и друзьям. Подобная симптоматика сочетается с некритичностью и исчезновением чувства ответственности. Особенно заметные изменения личности в эмоциональном плане наблюдаются при поражении ор­битальных поверхностей лобных долей — на первый план выступает рас-тормаживание примитивных пищевых и половых влечений. При втором, «кон-векситальном» варианте, особенно при массивных, двухсторонних очагах, в симптоматике доминируют апатия, безразличие, «невосприятие» собственной болезни, потеря интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспон-танности. Анализ межполу тарных различий левой и правой лобных долей показывает, что их связь с эмоциями неодинакова — для поражения правой доли более характерны расстройства поведения в виде импульсивных дей­ствий и некритичности к себе, в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами. Это выражается в адинамии и нарушениях произвольной регуляции психической деятельности. При по­ражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом. Таким образом, при поражении лобных долей страдают все три уровня эмоционально-личностной сферы — уровень эмоциональных реакций, эмоционального со­стояния и эмоционально-личностных качеств.

При поражениях височных долей высший личностный уровень эмоцио­нальной сферы остается относительно сохранным, что отличает этих больных от «лобных». При поражении обеих височных долей эмоциональные расстрой­ства выражаются в депрессивных состояниях и пароксизмальных аффектив­ных нарушениях, зависимых от стороны поражения. Если патологический очаг находится справа, то чаще возникают пароксизмы ярости, страха, тре­воги, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и вис­церальных расстройств. Приступы отрицательных аффектов больше харак­терны для начала заболевания. В дальнейшем они переходят в стойкие фобические явления, иногда — в оскудение эмоциональной сферы и стереоти­пии поведения. Нередки обонятельные и слуховые галлюцинации, сопровож­дающиеся неприятными ощущениями. Для большинства этих приступов характерна сохранность критики больного, его отношения к происходящему как к болезненному состоянию. Для левосторонних поражений височной доли более характерны не пароксизмы, а постоянные эмоциональные расстройства в виде реакций на дефекты памяти и речи. В ранних стадиях заболевания они могут начинаться плаксивостью и раздражительностью. Если очаг по­ражения находится в медиальных отделах височных долей, то возможны агрессивность и негативизм. Специфическую роль в этом отношении играет

Глава 12. Нейропсихология ■ 405

миндалевидное ядро, обеспечивающее оценочное регулирование поведения в зависимости от дифференциаций эмоционального характера. Как уже упо­миналось, при удалении этого ядра исчезает избирательная направленность агрессивных, сексуальных и пищевых реакций. Одним из результатов по­вреждения миндалины является потеря способности адекватно оценивать эмоциональную сторону мимики собеседников, что приводит к трудностям в коммуникации.

Поражение диэнцефальных отделов мозга, помимо изменений эндокрин­ной и вегетативной регуляции, сопровождается особым нейропсихологическим синдромом, связанным с нарушением неспецифических активационных процессов — нестабильностью и повышенной реактивностью. В частности, это может проявляться в виде возбуждения, сонливости или бессонницы, синдрома угнетения, некоторой агрессивности или монотоности.

Анализ эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асим­метрии мозга показал, что яркость их выше при поражениях правого полу­шария, чем при левосторонних. Если очаг справа, то чаще отмечается лабиль­ность эмоциональных реакций и неспособность к эмоциональному контролю, ослабляется распознавание эмоций по мимике (одностороннее повреждение правой височно-затылочной области вызывает нарушение распознавания эмо­циональной экспрессии, а иногда и узнавание лица знакомого человека). Больным с правым очагом поражения свойственно благодушие, веселость, а также безразличие к окружающему, беспечное отношение к своей болезни {анозогнозия). При поражениях левого полушария на фоне заторможенно­сти, вялости и пассивности часто усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний, возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства и страха. Особенно это характерно для по­ражения височной доли левого полушария. Экспериментальные данные по­зволяют предположить существование двух относительно автономных эмо­циональных систем — системы положительного и системы отрицательного эмо­ционального реагирования, связанных с работой разных полушарий голов­ного мозга (Хомская). С известной долей условности можно сказать, что ле­вое полушарие у правшей преимущественно «отвечает» за положительные эмоции, а правое — за отрицательные.

Проблема функциональной асимметрии в нейропсихологии

С эволюционной точки зрения, асимметрия — это общая фундаментальная закономерность организации всех биологических систем и, в частности, дея­тельности мозга позвоночных. Асимметрии мозга человека и животных не могут рассматриваться вне связи с общей картиной мира и всеобщими зако-

406 ■ Часть 3. Клиническая психология

номерностями природы. Главнейшая из них — опосредованностъ простран­ством и временем, ей отводится фундаментальная роль в процессе приспо­собительной эволюции. Данное явление в своей основе имеет совершенство­вание форм адаптации активного живого существа к обитанию в трехмер­ном пространстве, гравитационном поле и временном континууме. В отно­шении живых организмов обычно рассматриваются два типа асимметрий — структурные (морфологические, для человека — антропологические) и фун­кциональные, которые в свою очередь могут быть представлены неравномер­ностью или неравноценностью физиологической работы симметричных ор­ганов, несхожестью психического функционирования полушарий и перифе­рических отделов парных анализаторов. Анатомические, экспериментальные и бытовые данные говорят о том, что кортикальная асимметрия проявляется главным образом в тех функциях, которые приобретаются в течение длитель­ного периода в детстве и имеют социальную значимость. Морфологически­ми и функциональными предпосылками оценки пространственно-временной структуры является наличие минимум двух отражающих аппаратов, обеспе­чивающих количественные различия в приеме одних и тех же компонентов объективной реальности. Для любой локализации процесса и результата не­обходима, как известно, помимо источника раздражения еще и фиксация на­чала отсчета (нулевая координата), по отношению к которому и происходит оценивание (в отношении времени точкой отсчета становятся прошлое, насто­ящее или будущее). Для реализации этого принципа относительности в эво­люции сформировались парные, специализированные, достаточно независи­мые, но модально однородные анализаторные системы с периферической и центральной частями. На их базе позднее, уже под влиянием социального фактора, возникают ВПФ, процессуально зависимые от возникших на более ранних этапах механизмов отражения. Отличительной чертой собственно че­ловеческого поведения и его морфологических предпосылок является исклю­чительная сложность и дифференцированность их реализации, невозможная без учета очевидной асимметрии предметной организации пространства и, по-видимому, времени. В анатомической структуре организма и его высшего уп­равляющего органа — мозга — подобная реальная асимметрия, сопряжен­ная с активным и целенаправленным поведением человека, не могла не отра­зиться в качественно новой по сравнению с более ранними этапами эволю­ции форме — асимметрии самих отражающих инструментов и их централь­ного представительства. При наличии одной и той же конечной задачи формируются различно ориентированные функциональные психофизиоло­гические блоки ее реализации, относительно привязанные к одному из спе­циализирующихся полушарий. Однако наиболее адекватное и полноценное решение задачи активного приспособления осуществляется лишь при скоор­динированном во времени взаимодействии этих механизмов, то есть при вза-

Глава 12. Нейропсихология ■ 407

имосвязанной работе обоих полушарий. Полный баланс между парными органами и полушариями мозга человека нецелесообразен как в филогене­тическом, так и в онтогенетическом аспекте. Регулярный успех тактики ре­шения задачи ребенком в его конкретных жизненных условиях приводит к закреплению превалирующей роли тех или иных мозговых механизмов, фун­кционально связанных с правым или левым полушарием. Исследования пос­ледних лет показали, что в раннем детстве между ролями двух полушарий в обеспечении доминирующих на данном сенситивном периоде функций су­ществуют сложные динамические, возможно конкурентные отношения, раз­вивающиеся во времени и приводящие в итоге к тому или иному типу фун­кциональных взаимозависимостей, которые наблюдаются у конкретного взрослого человека. Вершиной психической проекции межполушарной асим­метрии на ВПФ является тип личности, в котором одновременно реализуют­ся и горизонтальные (право-левые, передне-задние) и вертикальные (корково-подкорковые) взаимодействия.

Эти исследования дают все основания для постановки вопроса о значе­нии структурных различий правого и левого полушарий в феноменологии функциональной асимметрии. Среди эволюционно развившихся структур­ных асимметрий самого мозга наиболее заметно увеличение размеров борозд и площади коры в левом полушарии. В частности, было обнаружено, что длина и ориентация сильвиевой борозды на правом и левом полушарии не­одинаковы, а ее задняя часть, входящая в зону Вернике, существенно больше на левой стороне. Клеточная организация этой области, весьма характерной именно для человека, различается справа и слева не только у взрослых лю­дей, но и у человеческого плода. Протяженность этой области в левом полу­шарии взрослого человека в семь раз больше, чем в правом, причем у плода наблюдается ее преимущественное развитие также с левой стороны. Данные, полученные в пре- и постнатальном онтогенезе, позволяют поставить вопрос о соотношении приобретенных и врожденных лингвистических способностей человека на структурной основе. Полушария отличаются также по уровню кровотока, биохимическим показателям, по чувствительности к действию фар­макологических препаратов. Левое полушарие у детей значительно в боль­шей степени заинтересовано в специализации очага поражения. Правое по­лушарие в этом отношении менее дифференцировано.

Основная идея сегодняшнего дня — признание важности обоих полуша­рий, каждое из них является ведущим (доминантным) в функциях по обес­печению определенных психических процессов. С 1981 г. стал широко упот­ребляться термин «функциональная специализация полушарий мозга».

Межполушарная асимметрия. Развитие представлений о функциональ­ной асимметрии мозга человека в истории нейропсихологии связано с име­нем французского провинциального врача Дакса, который в 1836 г., высту-