Травма груди

Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. Для них характерны высокая летальность на месте происшествия и относительно благоприятный прогноз, если пострадавший своевременно доставляется в лечебное учреждение.

Наиболее часто повреждения груди сочетаются с ЧМТ (около 50-60% случаев), травмой опорно-двигательного аппарата (около 30%), органов брюшной полости (14-20%). Повреждения грудной клетки могут сопровождаться переломами её костной основы (ребра, грудина, грудной отдел позвоночника, ключица, лопатка) или быть без таких переломов. И те и другие повреждения возникают вследствие ушибов или сдавления груди. Травма грудной клетки может быть как одно-, так и двусторонней.

Ведущим в патогенезе повреждений груди являются расстройства дыхания. Они особенно опасны при сочетании с ЧМТ, которая сама по себе также сопровождается дыхательными нарушениями. Другим, не менее важным звеном в клиническом течении повреждений грудной клетки являются расстройства кровообращения.

Нарушения дыхания у таких больных выражается в тахипноэ, дизритмии. При окклюзии воздухоносных путей развиваются все признаки нарушения дыхания по периферическому типу, а при сочетании с ЧМТ к ним присоединяются и центральные расстройства дыхания. Картина дыхательной недостаточности при тяжелых формах повреждения грудной клетки или при осложнении её повреждений шоком, кровотечением, особенно при сочетании с ЧМТ быстро нарастает. Ослабление кашлевого толчка вследствие боли, снижение глотательного рефлекса при сочетании с травмой мозга способствуют затеканию жидкости в глубжележащие слои трахеобронхеального дерева.

Таким образом, при сочетанных повреждениях грудной клетки с любыми повреждениями, особенно с ЧМТ возникает порочный круг дыхательной патологии. Нарушения дыхания вследствие непосредственной травмы грудной клетки увеличивают нарушения гемоциркуляции и кислородное голодание головного мозга. Это приводит к нарастанию отёка мозга, увеличению его дисфункции, снижению рефлексов (кашлевого, глоточного), увеличению сердечно-сосудистой недостаточности центрального генеза. Нарастающие центральные расстройства ещё больше увеличивают патологические изменения со стороны груди. Нарастанию описанных нарушений способствуют шок и кровопотеря, наблюдаемые при сочетанных травмах груди с повреждениями органов живота и опорно-двигательного аппарата.

С практической точки зрения все повреждения груди принято делить на две группы, отличающиеся по механизму травмы, патогенезу, клинической картине и методам лечения: 1) открытые повреждения груди; 2) закрытые повреждения груди.

Закрытые повреждения груди возникают вследствие воздействия взрывной волны, ударов в грудную стенку, сдавливания туловища твёрдыми предметами, падения с высоты, обвалов, автокатостроф и т.п. По тяжести закрытые травмы груди могут варьировать от сравнительно лёгких – в виде ушибов и гематом мягких тканей, локальных разрывов мышц без повреждения реберного каркаса, до тяжелых – с травмой внутригрудных органов и множественными переломами ребер. Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) «окончатые» переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образуется так называемый «реберный клапан»: в момент вдоха клапан в отличие от остального каркаса грудной стенки западает, а при выдохе – выпячивается. Чем больше и мобильнее такая створка, тем выраженнее расстройства функции дыхания и кровообращения.

При воздействии ударной волны или при нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке возникает своеобразный вид повреждения – ушиб сердца или лёгкого, значительно отягощающих течение травматической болезни, особенно при сочетанных травмах.

Ранения груди могут быть проникающими, если сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.

В случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории лёгких и протекают, как правило, без серьёзных осложнений.

Проникающие ранения груди являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутренних органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности.

Открытые и закрытые повреждения груди нередко осложняются пневмотораксом или гемотораксом; чаще скопление воздуха в плевральной полости сочетается с внутриплевральным кровотечением.

В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс предполагает обязательное наличие раневого отверстия в грудной стенке; закрытый пневмоторакс может возникнуть после проникающего ранения груди, когда раневое отверстие в мягких тканях груди и лёгком быстро закрывается в результате смещения тканей и их травматического отёка, а в основном встречается при закрытой травме груди с повреждением воздухоносных путей лёгких.

Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.

Наружный клапанный пневмоторакс возникает тогда, когда мягкие ткани грудной стенки, через которые проходит раневой канал, начинают действовать как клапан: при вдохе они размыкаются, воздух свободно поступает в плевральную полость; при выдохе края раны смыкаются и препятствуют его выходу.

Внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает при лоскутной ране лёгкого с одновременным повреждением достаточно крупного бронха. В таких случаях при вдохе воздух свободно поступает в плевральную полость, но при выдохе путь для его выхода через бронхи и трахею оказывается закрытым лёгочным лоскутом. Каждый последующий вдох увеличивает количество воздуха в плевральной полости, а следовательно, и давление в ней. Возникает грозная картина прогрессирующего напряженного пневмоторакса, когда лёгкое на стороне ранения предельно сжато, средостение смещено в здоровую сторону, диафрагма вдавлена в брюшную полость, а межреберные промежутки предельно расширены и выпячены. При этом соответственно уменьшается объём и подвижность лёгкого на другой стороне, что нарушает нормальный газообмен. Кроме того, оказывается давление на органы переднего средостения (сердце и крупные сосуды), вызывая их смещение. Здесь на первый план выступают нарушения кровообращения как в малом, так и в большом круге. Однако при напряженом пневмотораксе возникает не только смещение средостения, но и колебание, или флотирование, его. Размах колебаний тем больше, чем податливее средостение. Естественно, что подобные экскурсии сопровождаются смещением сердца и аорты, перегибами и сдавлением крупных венозных сосудов, бронхов и т.д. Колебания средостения значительно ухудшают функцию лёгкого на здоровой стороне, препятствуя при вдохе свободному его расправлению, а при выдохе – достаточному сжатию. Этим в значительной степени объясняется нарушение газообмена в функционирующем лёгком. Напряжённый пневмоторакс служит показанием к экстренному дренированию плевральной полости и осуществлению постоянной аспирации, а иногда и к срочной торакотомии. Промедление с оказанием срочной помощи может оказаться роковым.

Одним из довольно частых проявлений раневого пневмоторакса является образование подкожной эмфиземы. Если наружная рана закрыта, находящийся в плевральной полости воздух проникает через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку и распространяется по ней на грудную клетку, шею, лицо. Особенно способствуют этому процессу те условия, которые возникают при клапанном пневмотораксе. Так как внутренний клапанный пневмоторакс чаще бывает обусловлен повреждением крупного бронха, то воздух поступает не только в плевральную полость, но распространяется и по клетчатке средостения, ещё более утяжеляя состояние больного. По рыхлой клетчатке воздух распространяется очень быстро и может вызвать значительное сдавление сердца, вплоть до экстраперикардиальной тампонады. Одним из ранних признаков эмфиземы средостения является крепитация на шее, контуры которой над яремной ямкой сглаживаются. При продолжающемся поступлении воздуха в средостение, шея становится полной, лицо одутловатым, веки резко отёчными. При напряженной эмфиземе средостения воздух распространяется не только по подкожной клетчатке шеи, лица, но переходит и на грудную и брюшную стенку, половые органы, конечности. У пострадавшего возникает чувство сдавления, сжатия за грудиной, а затем появляются боли с иррадиацией в шею. Речь больного становится беззвучной, шепотной. Из-за затруднённого оттока по системе верхней полой вены лицо приобретает синюшную окраску, шейные вены набухают, наполнение пульсовой волны снижается, развивается гипотензия. Застой в малом круге кровообращения ведёт к отёку слизистой оболочки дыхательных путей и патологическому повышению секреции. Мокрота может быть окрашена кровью. Увеличивающаяся одышка вызывает чувство страха, на лице выступает холодный пот. Возможно развитие отёка лёгких. Угрожающее состояние, возникающее из-за расстройств кровообращения и дыхания, требует неотложных мер. В этом случае показано дренирование средостения. Под местной новокаиновой анестезией выполняют поперечный разрез кожи длиной 3-4 см непосредственно над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции. Пальцем входят в межапоневротическое пространство и, проникая за грудину, осторожно разрыхляют клетчатку средостения вдоль трахеи, а затем подводят в средостение дренажную трубку подключенную к вакуумному устройству.

Нередко пневмотораксу сопутствует гемоторакс – наличие крови в плевральной полости. Источниками кровотечения наиболее часто являются межреберные сосуды и сосуды лёгких; реже – сосуды сердца, подключичные сосуды и аорта. Особенно обильными бывают кровотечения при ранениях крупных сосудов средостения.

По величине гемотораксы подразделяют на три группы: малые – с уровнем скопившейся крови до нижнего угла лопатки (кровь находится в синусах); средние – достигающие середины лопатки; большие - подымающиеся выше середины лопатки.

Огромных размеров достигают кровоизлияния в плевральные полости при разрывах крупных сосудов лёгких и особенно средостения. Чем больше гемоторакс, тем тяжелее сопровождающие его нарушения. Прямым следствием массивного гемоторакса является в первую очередь острое малокровие с развитием гиповолемии.

Однако важнейшие функциональные нарушения, связанные с гемотораксом, в основном те же, что и при напряженном пневмотораксе (смещение средостения, расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, шок и т.д.) Диагностировать наличие крови в плевральной полости не во всех случаях удаётся: небольшой гемоторакс может клинически ничем не проявить себя, а рентгенологически скопление жидкости менее 200 мл чаще всего не определяется. Гемоторакс среднего объёма проявляется уже рядом симптомов: кашлем, одышкой, некоторым отставанием пораженной стороны груди при дыхании и его ослаблением. Перкуторно можно определить притупление звука в нижних отделах грудной клетки. При больших быстро прогрессирующих гемотораксах, на первый план выступают расстройства, обусловленные обильной кровопотерей: резко выражена бледность не только кожных покровов, но и слизистых оболочек; пульс учащен, слабого наполнения; тоны сердца очень глухие; артериальное давление не устойчивое, постепенно снижается. Постановке диагноза помогает пункция плевральной полости, которую производят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи этого несложного и всегда доступного метода удается определить объём излившейся крови и ответить на вопрос остановилось ли кровотечение или оно продолжается. Для этого проводят специальный тест: каплю полученной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1 -2 минут. Если кровь не свертывается, значит кровотечение остановилось,

а проведенный тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровотечение, а пробу следует считать положительной. В этом случае кровь не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плеврального покрова.

Сочетание ранений плевральной полости с повреждениями перикарда и сердца не редкое явление. По данным Е.А.Вагнера оно встречается у 11% таких больных, а поданным НИИ им. Н.В.Склифосовского - у 12% пострадавших. Источником кровотечения при таких ранениях могут быть сосуды перикарда и сердца. Наиболее выраженные кровотечения наблюдаются при ранении крупных сосудов основания сердца, а также венечных сосудов и сосудов мышц сердца. Опасность таких кровотечений связана с быстрым скоплением крови в полости перикарда (гемоперикард) и сдавлением сердца – его тампонадой. Особенно быстро тампонада сердца развивается в тех случаях, когда раневое отверстие в перикарде расположено высоко и невелико по размерам – это приводит к быстрому накоплению крови и последующей остановке сердца. Когда раневое отверстие в перикарде большое, кровь может свободно изливаться в плевральную полость и тампонады не наступает. Однако и большие раны перикарда могут служить причиной очень тяжелых осложнений, связанных с вывихом сердца в перикардиальную рану и его ущемлением.

Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления; быстрое и значительное повышение ЦВД; резкое ослабление сердечных тонов и отсутствие пульсации тени сердца при рентгеноскопии.

На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

Ценным диагностическим методом, позволяющим выявить кровь в полости перикарда, является его пункция. Приводим два наиболее распространенных способа пункции перикарда: 1. Способ Марфана. Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина в положении полусидя больному делают прокол под мечевидным отростком строго по средней линии, иглу продвигают снизу в верх на глубину около 4 см, а затем остриё иглы направляют несколько кзади и проникают в полость перикарда.

2. Способ Ларрея. В положении полусидя иглу вкалывают в угол между прикреплением левого VII реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5 – 2 см, затем её отклоняют кверху параллельно грудной стенке и проводят ещё на 2 – 3 см, попадая в полость перикарда.

 

Переходя к методам неотложной диагностики повреждений груди при сочетанной травме необходимо отметить, что общими трудностями при распознавании различных сочетаний травматических повреждений являются коматозные состояния, шок, состояния спутанного сознания, дезориентация больного, ретроградная амнезия, расстройства болевой чувствительности, алкогольное опьянение. При тяжелых повреждениях груди полноценные анамнестические данные получить обычно не удаётся. Даже если пострадавший в сознании, он настолько потрясён и дезориентирован, что ничего определённого об обстоятельствах травмы сообщить не может. Приходится ограничиваться краткими сведениями, сообщенными сопровождающими. Существенное значение в диагностике имеет и выяснение обстоятельств несчастного случая (непосредственный удар, сдавление грудной клетки, падение с высоты и пр.). Кроме того, весьма ценными являются сведения, касающиеся состояния больного непосредственно после получения травмы, а также во время транспортировки (сознание, общий вид, дыхание, пульс и др.).

Жалобы больного (если он в сознании) в большинстве случаев носят неопределённый характер. Но всё же указания на острые боли в груди, особенно при вдохе, кашле или перемене положения, одышку, чувство стеснения в груди и т.д. имеют определённое значение. При первичном осмотре следует обратить внимание на положение больного.

Если он лежит на носилках или на кушетке, то на каком боку, не принимает ли вынужденного положения. Нередко больные сидят согнувшись в больную сторону или вперёд, прижимая ладонь к повреждённой части груди. При осмотре пострадавшего можно заметить изменение формы грудной клетки, отставание одной из её сторон при вдохе, парадоксальные движения участка грудной стенки, свидетельствующие о фрагментарном переломе ребер и т.д. Большое значение для ориентировки имеет изменение характера дыхания: оно может быть поверхностное и глубокое, напряженное, судорожное, хриплое. О многом говорят резкая бледность кожных покровов, цианоз, местная напряженность кожи на шее или на каком - либо участке грудной стенки (подкожная эмфизема), кровянистая пена на губах и др. Эти первые наблюдения могут верно направить мысль врача, ибо любое повреждение грудной клетки или внутригрудных органов в большей или меньшей мере нарушает акт дыхания, что клинически проявляется достаточно ярко. При наружном осмотре хирург должен, хотя бы бегло, ориентироваться в состоянии костной основы грудной клетки пострадавшего. Быстрое, осторожное ощупывание, боковое сжатие между двумя ладонями грудной клетки нередко направляют внимание в нужную сторону. В условиях оказания экстренной помощи быстрое планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализацию ран, даже при отсутствии других методов обследования часто позволяет определить особенность повреждения и принять неотложные меры. Характерной особенностью тяжелейших случаев травмы груди является не только внезапное начало, многообразие и крайняя тяжесть патологических нарушений, но и стремительное развитие грозного терминального состояния. В этих обстоятельствах врач вынужден ограничиваться поверхностным осмотром больного и простейшими приёмами физического исследования, ибо диагноз должен быть не только по возможности точным, но и предельно срочным: каждая минута промедления с оказанием помощи в таких случаях нередко отнимает последний шанс на спасение. Использование лабораторных исследований при повреждениях груди значительно улучшает качество диагностики и помогает в выборе рациональной лечебной тактики.

Изучение результатов общего анализа крови, определение гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения.

Основным методом, который определяет тактику лечения и дальнейшего обследования пострадавшего является рентгеноргафия грудной клетки. В случаях, требующих неотложного хирургического вмешательства, исследование ограничивается выполнением рентгеноргамм в двух проекциях.

Рентгеноскопия значительно дополняет данные, полученные при анализе рентгенограмм, позволяет определить истинный размер газового пузыря, спадение лёгкого и вялую подвижность купола диафрагмы на пораженной стороне, смещение, а также колебания средостения. Однако этот метод обследования редко удается произвести при тяжелой травме груди; он возможен только у пострадавших, находящихся в сравнительно удовлетворительном состоянии. Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, является ультразвуковая эхолокация. С помощью отраженных импульсов возможно установить толщину плевры, содержимое плевральной полости, подвижность и воздушность лёгкого, рентгеноконтрастные инородные тела.

Определённое значение для выяснения особенностей травм груди имеют торакоскопия, бронхоскопия, эзофагоскопия, которые, однако, чаще всего, не имеют решающего значения в диагностике внутригрудных повреждений.

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их с лечебной целью.