Гиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия - это частые гинекологические заболевания, вероятность появления которых значительно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек репродуктивной системы в перименопаузе. Они характеризуются морфологическими изменениями, вызванными абсолютной или относительной гиперэстрогенией.

Способствующими, фоновыми факторами для возникновения гиперпластических процессов могут служить наследственная отягощенность (миома матки, онкологические заболевания половых органов и молочных желез, гипертоническая болезнь у матери), воздействия повреждающих агентов в антенатальном, детском и препубертатном периодах. К возникновению гиперпластических процессов в эндометрии у женщин различного возраста приводят нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызывающие ановуляцию и недостаточность лютеиновой фазы; гиперпластические процессы в яичниках (текаматоз, фолликулярная киста), гормональные опухоли яичников; нарушения иммунитета; изменения функции щитовидной железы.

Факторами риска гиперпластических процессов являются ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия, миома матки, эндометриоз, являющиеся в той или иной степени гормонально-зависимыми заболеваниями, а также нарушения функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Из сказанного вытекает значительная общность ДМК и гиперпластических процессов эндометрия, в которых важнейшую роль играют нарушения гормонального гомеостаза. Наличие большого количества специфических рецепторов делает эндометрий как «ткань-мишень», испытывающий на себе влияние половых гормонов, чрезвычайно чувствительным к действию эстрогенов и прогестерона, оказывающих специфический эффект на его структуру и функцию. Эстрогены - основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона прогрессирует в железистую и атипическую гиперплазию эндометрия. В последнее время большое внимание в этой проблеме уделяется факторам роста, которые совместно с эстрогенами стимулируют процесс клеточного деления. Показано, что при аденоматозной гиперплазии содержание в эндометрии эпидермального фактора роста втрое выше, чем при нормальном его строении.

Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются чаще всего расстройства овуляции в виде ановуляции, для которой характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения. Значительно реже эти процессы возникают при ненарушенных гормональных соотношениях.

Гиперпластические процессы в эндометрии имеют неодинаковую степень развития и иногда приобретают характер предракового заболевания. В последние годы наиболее распространена классификация гиперпластических процессов, предусматривающая такие морфологические состояния как

1. железистая гиперплазия,

2. железисто-кистозная гиперплазия,

3. атипическая гиперплазия (аденоматоз).

Каждое из этих состояний может носить как диффузный, так и очаговый характер.

Железистая и железисто-кистозная гиперплазия принципиально не отличаются друг от друга - это качественно однозначный процесс, выраженный в неодинаковой степени. По мнению большинства специалистов морфологически они не являются предраковыми процессами.

Атипическая гиперплазия (аденоматоз) проявляется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез. Может носить диффузный и очаговый характер. Эти состояния, особенно с наличием интенсивной пролиферации и атипизмом железистого эпителия или атипической гиперплазии в базальном слое.относятся к предраку эндометрия. По степени выраженности атипии она может быть незначительной (легкая - I степень), умеренной (II степень), выраженной (тяжелая - III степень). Вероятность возникновения аденокарциномы у таких пациенток напрямую зависит от степени атипии гиперплазированного эндометрия.

По мнению ведущих акушеров-гинекологов (Г.М.Савельева, В.Н.Серов) в понятии «предрак эндометрия» следует учитывать не только морфологические показатели, но и клинические, гормональные, биохимические особенности пациентки. Поэтому предраком эндометрия они вполне обоснованно предлагают считать аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте, железистую гиперплазию эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте, рецидивирующую железистую гиперплазию, особенно в пременопаузальном и постменопаузалы-юм периодах.

Риск малигнизации гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях и экстрагенитальных заболеваниях.

Следует обратить внимание, что гиперплазия эндометрия и ее варианты практически не наблюдаются в пубертатном периоде, а в пременопаузальном возрасте - встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Это связано не только с изменениями функции яичников и всей эндокринной системы, но и возрастной иммунодепрессиеи, повышающей риск развития злокачественных процессов.

Клинические проявления и диагностика гиперпластических процессов практически не отличаются от таковых при ановуляторных ДМК, хотя бывают кровяные выделения из половых путей до и после менструации, иногда появляются межменструальные кровяные выделения, очень часто сопровождаются бесплодием, основной причиной которого является ановуляция. У некоторых больных они протекают с мало выраженными симптомами или бессимптомно. Как правило, у таких пациенток гиперпластические процессы выявляются при ультразвуковом исследовании органов малого таза, производимым по каким-либо другим поводам.

В диагностике гиперпластических процессов значительную роль играют такие современные методы исследования как ультразвуковое сканирование и гистероскопия. УЗИ позволяет косвенно судить о состоянии эндометрия по толщине и структуре срединного М-эха. При гиперплазии его толщина значительно превосходит нормальные показатели, его структура неоднородна. Все более широкое распространение в диагностике внутриматочной патологии, в том числе и гиперпластических процессов, получает гистероскопия, позволяющая детально изучить состояние эндометрия, провести топическую диагностику и проконтролировать результаты лечения. Но окончательная диагностика гиперпластических процессов эндометрия основывается на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки.

У женщин с гиперпластическими процессами эндометрия целесообразно изучение состояния и функциональной активности центральной нервной системы, печени, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта.

Основой гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия и их рецидива после выскабливания матки являются:

- местное торможение и подавление пролиферации эндометрия, что максимально выражено у норстероидов и гестагенов.

- центральное подавление гонадотропной функции гипофиза, выраженное у эстроген-гестагенных препаратов.

Для профилактики рецидивов гиперпластических процессов, проявляющихся клинически ДМК, у женщин репродуктивного возраста при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (логест, новинет, марвелон, мерсилон, ригевидон) по контрацептивной схеме в течение 3-4 месяцев, при рецидивирующей гиперплазии - 4-6 месяцев. В результате такого лечения в эндометрии происходят гипопластические и атрофические процессы, уменьшается выделение гонадотропных гормонов гипофизом. Как следствие, по окончании лечения у некоторых пациенток развивается вторичная аменорея, которая проходит без дополнительного лечения через 3-4 месяца.

Могут назначаться норстероиды и/или чистые гестагены. Норколут по 5 мг с 16 по 25 день цикла в течение 3-6 месяцев, дюфастон по 10 мг 2 раза в сутки с однократной дозой эстрогенов с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение не менее 3 месяцев, ОПК в/м по 1 мл 12,5% р-р на 14,17 и 21 дни цикла в течение 3-4 месяцев (при рецидивирующей гиперплазии - 4-6 месяцев).

Противопоказания к гормональной терапии: тромбоэмболии, варикозное расширение вен, обострение хронического гепатита или холецистита, желтуха во время предшествующей беременности.

Гормональные препараты при длительном применении влияют не только на репродуктивную, но и на другие системы организма. Поэтому необходим периодический контроль липидного и углеводного обмена (холестерин, сахар крови), свертывающей системы крови. Эстроген-гестагенные препараты способствуют накоплению жировой ткани, в связи с чем показан контроль за массой тела и ограничение в пище жиров и углеводов.

При атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз) более приемлемо местное воздействие, а применение эстроген-гестагенных препаратов противопоказано, потому что под воздействием эстрогенов происходит гиперплазия стромы базального слоя эндометрия, крайне нежелательная при аденоматозе. Обычно назначается 12,5% р-р ОПК по 4 мл в/м 2 раза в неделю в течение 3 мес, затем по 2 мл 2 раза в нед. в течение 3-х мес. Существует и другая схема, по которой ОПК назначается по 4 мл 3 раза в неделю в течение 2-х мес, затем по 4 мл 2 раза в нед. - 2 мес и по 2 мл 2 раза в нед. - 2 мес. Могут применяться и другие гестагены - дюфастон, утрожестан в дозе 10-20 мг с 16 по 26 день цикла. Норколут применяют с 5-го по 25 день цикла по 5-10 мг в течение 6-8 мес, затем с 16-го по 25 день в течение 3 мес. После первых 3-х месяцев и по окончании курса лечения проводится ультразвуковое исследование органов малого таза и контрольное выскабливание матки под контролем гистероскопии с гистологическим исследованием соскоба.

Наряду с «чистыми» гестагенами и норстероидами при лечении аденоматозной гиперплазии широко используются препараты с выраженным антигонадотропным эффектом, которые способствуют подавлению функции яичников и, как следствие, вызывают гипоплазию и атрофию эндометрия: гестринон по 2,5 мг в сутки 2-3 раза в неделю, даназол по 600 мг ежедневно; продолжительность цикла лечения 6 месяцев.

У женщин до 35-летнего возраста, особенно страдающих ановуляторным бесплодием, оптимальным вариантом лечения является стимуляция овуляции. Ее принципы и схемы изложены в лекции 7 «Нейро-эндокринные синдромы, связанные с гиперандрогенией».

В лечении гиперпластических процессов эндометрия применяются и хирургические методы. Удаление матки показано при сочетании рецидивирующей атипической гиперплазии эндометрия с такими гинекологическими заболеваниями как эндометриоз (аденомиоз), подслизистая миома матки, увеличение размеров яичников. Оно также показано у больных с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом, артериальной гипертензией.

Если гиперплазия носит рецидивирующий характер, по окончании курса гормональной терапии проводится контрольное цитологическое исследование аспирата из полости матки или гистологическое исследование соскоба из полости матки.

У пациенток пременопаузального возраста до 48 лет при обнаружении железисто-кистозной гиперплазии эндометрия используется норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16 по 25 день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни «менструального цикла» в течение 4-6 месяцев. Может назначаться ОПК по 1-2 мл 12,5% р-ра в/м на 14,17 и 21 дни после выскабливания, затем в эти же дни «менструального цикла» в течение 4-6 мес.

Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструальной функции назначается ОПК в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% р-ра в/м 2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев, бусерелин 0,2% -17,5 мл в виде назального спрея в течении 6 мес непрерывно.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и наличии противопоказаний для оперативного лечения применяется ОПК в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% р-ра в/м 3 раза в неделю в течение 3-х мес, затем по 2 мл этого р-ра 2-3 раза в неделю в течение 3-х мес. В конце 3-го и 6-го месяцев лечения проводят контрольное выскабливание матки с гистологическим исследованием соскоба. Более подробно этапы и методы контроля эффективности лечения гиперпластических процессов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Методы контроля эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном и пременопаузальном периодах

Структура эндометрия	Сроки проведения исследования
	Эхография	Аспирационная цитология	Раздельное выскабливание
Железистая (кистозная) гиперплазия, полипы	3,6, 12мес	З мес	6 мес*
Аденоматозные изменения	1,3,6,12, 24** мес	-	3,6 мес

* при нарушенной эхоструктуре и/или «толстом» эндометрии, а также клинических проявлениях;

** дополнительно в пременопаузальном периоде.

Отметим также, что норколут и гестагены оказывают благоприятное влияние на железисто-кистозую мастопатию, встречающуюся в этом возрасте, облегчают течение климакса.

Гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к приему гестагенов служат выраженное ожирение (превышение массы тела более чем на 50%), гипертоническая б-нь, заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Не рекомендуется применять эстрогенсодержащие препараты типа оральных контрацептивов у женщин старше 45 лет, курящих или страдающих ожирением, т.к. они повышают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний печени, желчевыводящих путей.

Андрогены для подавления менструальной функции применять не рекомендуется в связи с их способностью вызывать вирилизацию и артериальную гипертензию. Кроме того, при железисто-кистозной гиперплазии, аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия андрогены недостаточно подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия.

Полипы эндометрия - это очаговая гиперплазия эндометрия, чаще его базального слоя. Они могут быть:

a) железистыми, наблюдаемые чаще других, в основном у женщин репродуктивного возраста,

b) железисто-фиброзными,

c) фиброзными - крайне редкими, преимущественно у женщин пожилого возраста.

Тело полипа состоит из фиброзной и мышечной ткани, которые являются гормональнонезависимыми образованиями. Покрывающий их эпителий может состоять из функционального или только базального слоя. В первом случае эндометрий, покрывающий полип, претерпевает пролиферативные и секреторные изменения в соответствии с менструальным циклом. При интенсивной пролиферации функциональный слой эндометрия, покрывающий полипы, может приобретать аденоматозный характер, что может служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия. Если полип покрыт только эпителием базального слоя, в нем не происходят циклические, в том числе и пролиферативные, изменения.

Патогенез по мнению большинства авторов сводится к влиянию на эндометрий тех же факторов, что и при его гиперплазии, т.е. относительной или абсолютной гиперэстрогении при недостаточности прогестерона. Однако, существует и другая точка зрения, подвергающая сомнению эстрогензависимое происхождение полипов эндометрия. Считается, что возникновение и рост полипов обусловлены местными нарушениями рецепторного аппарата эндометрия, неадекватно реагирующим на гормональные воздействия.

Клиника отличается большим многообразием и зависит от величины полипа и состояния менструальной функции. Полипы небольших размеров могут протекать бессимптомно, в то время как значительных размеров могут даже «рождаться», что сопровождается схваткообразными болями внизу живота и маточным кровотечением. Самым частым симптомом у женщин репродуктивного возраста является нарушение менструальной функции в виде скудных меж - и предменструальных кровяных выделений с нормальной или повышенной менструальной кровопотерей. Возможны и меноррагии, а при сочетании полипов с диффузными гиперпластическими процессами эндометрия более характерны метроррагии. В этих случаях, в силу отсутствия овуляции, наблюдается бесплодие. При фиброзных полипах (в постменопаузе) чаще бывают однократные умеренные кровяные выделения.

Диагностика. При подозрении на полип эндометрия в качестве первого этапа целесообразно ультразвуковое исследование, достоверность которого повышается при проведении исследования в фазу регенерации эндометрия. Полипы эндометрия визуализируются на эхограммах в виде округлых или удлиненных овальных образований с четким контуром.

Наилучшим методом диагностики полипов эндометрия является гистероскопия, которая позволяет не только диагностировать, но и радикально удалять полипы с последующим контрольным осмотром полости матки. Только этот метод позволяет достоверно ставить диагноз «рецидивирующий» полипоз. Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики локальных гиперпластических процессов т.к. дает возможность определить характер данной патологии и установить активность гиперплазии по степени митотической активности клеток, содержанию нуклеиновых кислот и другим параметрам. Выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии рекомендуется производить на 5-7 дни менструального цикла. Это дает возможность полностью удалить полипы, а также осмотреть слизистую оболочку матки, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы.

Лечение заключается в удалении полипа и выскабливании матки под контролем гистероскопии. Только таким образом можно полностью удалить полип, при выскабливании «вслепую» есть вероятность оставления части полипа, которая возобновит свой рост, что может неправильно расцениваться как рецидив. Последующее лечение определяется возрастом пациентки, гистологическим строении полипа, наличием экстрагенитальных заболеваний.

Гормональная терапия (норстероиды и гестагены) показана женщинам репродуктивного и пременопаузального возраста с железистыми и железисто-фиброзными полипами, если они сочетаются с гиперплазией эндометрия или аденоматозом. Если эти же полипы покрыты эндометрием, соответствующим фазе цикла, гормонотерапию проводить не следует.

При фиброзных полипах, наблюдаемых чаще в постмено-паузальном возрасте, проводить гормонотерапию также не имеет смысла.

 

Аденоматозные полипы в пременопаузальном периоде у пациенток с обменно-эндокринными нарушениями служат относительными показаниями для удаления матки. Тем более оно показано в постменопаузе.