Врачебная Беседа с Онкологическим Больным

Врач, который собирается говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, должен иметь в виду следующее.

1. Прежде чем рассказать больному о его болезни, врач сам должен быть хорошо осведомлён о ней: о её первых проявлениях, о прежнем и нынеш­нем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях и прежде всего о ближайшем прогнозе.

2. Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него ин­формацию о болезни?

3. Что знает больной в действительности (например, от больных, род­ственников и т.д.) и каковы его представления о своей болезни и её прогнозе?

4. На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовав­шие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжёлыми ситуациями?

5. Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми, с семьёй, с коллегами по работе? Имеются ли у него ещё близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?

6. Самая главная задача – определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести.

Сообщение диагноза, информации о дальнейшем течении болезни и прекращение «игры в прятки» может привести к ясности и облегчению для всех – для врачей, для медицинских сестёр и для больных.

Обычно выяснение природы заболевания приводит к изменению по­ведения больного, которое целиком направляется теперь на настоящее и ближайшее будущее. Повседневные занятия, планы на следующий день или неделю, стремление облегчить ненужные боли или избавиться от ненужных исследований становятся предметом текущих забот. Для врача задача в отношении неизлечимого больного состоит, в частности, в вы­яснении того, хочет ли он знать о своей болезни, каковы его типичные формы реагирования на протяжении жизни. При этом проблема заклю­чается не в том, чтобы сообщить больному о неизлечимости его заболе­вания, а в том, что и когда можно сказать. Сообщить ли о случайно обнаруженной при обычном обследовании метастазирующей саркоме костей 20-летнему совершенно неподготовленному к этому молодому человеку или же 80-летнему старику, годами лежащему в постели и из­мученному болью, – это большая разница. В первом случае сообщение станет бессмысленной жестокостью, а во втором разъяснение характера болезни может принести больному облегчение. Очень часто больной сам даёт врачу понять, что он уже хочет знать диагноз, что он готов к этому.

При этом совершенно не обязательно, что сообщение будет воспри­нято всерьёз, что больной его «может охватить пониманием, прочувство­вать сердцем», как это сказано у Солженицына: «Я знаю, что я должна умереть, – говорит 60-летняя больная раком, которой сообщили её ди­агноз, – но я не могу в это поверить».

Понятием «среднее знание» определяют нечёткое полузнание. Онко­логические больные обнаруживают с особой отчётливостью такую «двой­ную ориентировку», что вообще-то свойственно человеческой сущности. Они живут, предпочитая направленность на ближайшее будущее, заня­тость, удовлетворение и трудности, возможность бесед, которые включа­ют обсуждение прошлого и будущего, но в то же время с «глухой» убеж­дённостью в наступлении смерти, которая, однако, с каждым днём оце­нивается со всё новым значением. Если иносказательное сообщение о раке достигает сознания больного, то, чтобы суметь жить дальше с этой «двойной ориентировкой», он вынужден обмениваться мнениями с дру­гими, вести диалог и искать помощь, чтобы определить предстоящий ему ещё отрезок жизни.

Имеется разная глубина знания, в том числе такая, которая ограничивается только головой, но есть уровень, который охватывает всего человека. Ефрем Поддуев в «Раковом корпусе» Солженицина понял: «Итак, что ж было прикидываться? За рак надо было принять и дальше – то, от чего он жмурился и отворачивался два года: что пора Ефрему подыхать. Так, со злорадством, оно даже легче получалось: не умирать – подыхать. Но это можно было только выговорить, а ни умом вообразить, ни сердцем представить…».

Решающим для больного является также то, как врач сообщает ему о заболевании: то ли как бы подводя итог и прощаясь, примерно с таким смыслом: «У вас рак, я ничего не могу для вас сделать», то ли формули­руя дальнейшую общую задачу и подсказывая осмысленную цель: «У вас рак, у вас впереди тяжёлый путь, в котором я буду вас сопровождать и помогать вам».

Изучение поведения неизлечимого больного, которое предпринял Е. Kubler-Ross (1973) в американских больницах, показало наличие опреде­лённых фаз переработки этой ситуации. Не обязательно в каждом отдель­ном случае речь идёт о чётко отграниченных во времени стадиях, скорее это переходящие друг в друга и повторяющиеся фрагменты дискуссии.

1. Желание не знать правду. При плохо подготовленной информации особенно заметно, что больной не может и не хочет её оценивать. Боль­ные живут фантазиями о перепутанных рентгеновских снимках, об оши­бочных диагнозах, считают, что заключения врачей больше подходят не к ним, а к другим больным. «Я всегда был здоров, у меня ничего такого не было»; «Я пережил все опасности последней войны, и со мной ничего не случилось». Больные разыскивают других врачей, целителей, исполь­зуют все возможности уйти от реальности. Обычно существует целый ряд болезненных состояний, о которых больные знают и в то же время не знают, изолируются от угрожающей правды, пытаются изгнать её из мыслей и повседневности. Врач должен, с одной стороны, поддерживать эту защиту и отрицание, не пытаться насильственно преодолевать их, но, с другой стороны, он должен проводить разъяснительную работу среди той части больных, которые медленно приближаются к истине.

2. Гнев и возмущение. Агрессивные чувства к другим людям, к род­ственникам и особенно к обслуживающему персоналу часто возникают, когда встают вопросы: «Почему я, а не кто-то другой?»; «Есть так много людей, которым уже за 80, и они тяжело болеют; почему это должно было случиться со мной, а не с ними?». С такими больными трудно контактировать, они недовольны любым видом лечения, поправляют врачей и обслуживающий персонал. Эта неблагодарность больного часто приводит к нетерпимости и к упрёкам со стороны персонала и врачей. Терапевтический разговор с больным наталкивается скорее всего на его негативные реакции, на его враждебность, возмущение, разочарование, на его упреки в адрес врачей и якобы нерационального поведения.

3. Сделка. В этой, большей частью преходящей, фазе больные пыта­ются избежать неотвратимого путём некой «сделки» с судьбой или с Бо­гом. Демонстрируется доброе поведение с надеждой изменить судьбу или хотя бы продлить себе жизнь. Врачи должны постараться продлить им жизнь, используя все возможные новейшие научные познания. Часто больные пытаются заключить соглашение с Богом. Они обращаются к религии или приносятся подношения в религиозные общины для про­дления жизни.

4. Депрессия. Если все эти «манёвры» не помогают, прогрессирование заболевания налицо и все больше выясняется правда о диагнозе, у боль­ных часто развиваются аффективные реакции, обычно носящие характер выраженной депрессии. Отчаяние и подавленность у разных людей име­ют разные причины; чаще они встречаются в семьях, где нарушены вза­имоотношения с детьми, но бывают и при неудачах в личной жизни. Депрессии наиболее сильно выражены тогда, когда состояние больного приводит к изоляции его как в семье, так и в больнице, к прекращению посещений и остаток жизни теряет смысл.

Показательно, что жизненные планы неизлечимого больного ограни­чиваются днями, в лучшем случае неделями, которые предстоит про­жить. Из этого вытекают важные задачи для врача и родственников. Не­редко происходит интенсификация отношений, которые для больного и особенно для его родственников ретроспективно делают это время осо­бенно продуктивным, и это облегчает уход умирающего из жизни и скор­бное настроение остающихся жить.

5. Смирение и новые надежды. Многие больные достигают такого со­стояния, при котором они действительно могут противостоять пред­стоящей смерти без того, чтобы у них наступали депрессия или отчая­ние. Спокойствие, даже оживлённость появляются перед приближаю­щимся концом. Немало больных готовы утешать своих близких, поддерживать в них мужество. Старые люди, которые рассматривают прожитую жизнь как осмысленную и плодотворную, особенно часто достигают этого состояния согласия с самими собой и со смертью. Вра­чам и медицинскому персоналу гораздо тяжелее видеть молодых неиз­лечимых больных, жизнь которых ещё не принесла никому пользы, чьи возможности ещё не реализованы. Умиротворённость и смирение чаще всего наступают в те часы, когда уже становится очевидным и неизбеж­ным скорое наступление смерти. У больных шизофренией и депресси­ями, которые длительное время находились в состоянии спутанности сознания или подавленности, непосредственно перед смертью могут возникать просветление сознания и ясность мысли, как это часто опи­сывается в литературе. Если сознание не подавлено искусственно с по­мощью медикаментов, большинство больных встречают свою смерть в состоянии просветления. Как показывают наблюдения, они находятся в ясном сознании последние 14 ч перед смертью.

Наряду с описанными Е. Kubler-Ross (1973) фазами или формами ре­акций у умирающих больных постоянно возникает иррациональная на­дежда. Она всплывает как самозащита для поддержания личностного физического и психического сопротивления непостижимой смерти. Люди не могут жить без надежды, даже если она необоснованна, – это свой­ство человеческой натуры [Н. Plugge, 1954].

Такая «двойная ориентировка» больного описывается как повторное отрицание, когда больные говорят, фантазируют и держатся так, будто они никогда не умрут, хотя они знают о своём диагнозе и предстоящей смерти. Смерть им представляется субъективно как вещь немыслимая. При наблюдении за умирающими нередко отмечается, что многие из них проявляют тенденцию к идеализации врача, наделению его в своей вере в бессмертие функциями так называемого самообъекта. Возможна регрессия к «симбиозу» с объектом, например с тем же врачом [Е. Dreifuss-Kattan и F. Meerwein, 1985]. Возникают эмоциональные состояния, свой­ственные маленьким детям, впрочем, известные и по другим видам тера­певтических взаимосвязей (Rad, 1983).

Отсутствие врача, ухаживающих лиц или родственников расценивает­ся больным как покинутость. Больные чувствуют себя заброшенными и часто испытывают панический страх или депрессию, нередко с развити­ем психосоматических симптомов (например, расстройства сна, анорексия), но состояние их быстро улучшается при возвращении врача (фено­мен так называемого реального присутствия объекта). Возникающие при этом трудности у родственников и медицинского персонала позже могут приводить к появлению у них чувства собственной вины уже после смерти больного, когда они считают, что проявляли к нему недостаточно вни­мания. Поэтому родственникам больного также следует оказывать ин­тенсивную помощь для снятия напряжённости, особенно если они уха­живали за больным дома.

Возможна ли психотерапия перед лицом смерти? Если человеческая жизнь – это больше, чем только биологический процесс, то врач обя­зан ставить перед собой задачу сохранять личную идентичность боль­ного, в том числе при его противостоянии смерти, до самого конца. Задача не в том, чтобы принизить значение смерти, а в том, чтобы до самого конца бороться за человечески осмысленную и полноценную жизнь. У пожилых людей при этом возникают особые проблемы. Нара­стающее число хронически больных, равно как и структура общества, которая подошла к краю возможностей своей системы обеспечения, при­вело к тому, что потребности не покрываются имеющимися возможнос­тями, например, в поликлиническом обслуживании. Старики, больные раком, часто испытывают дополнительные трудности, которые влекут за собой интенсивные физические, а порой и материальные затруднения. Время от времени на фоне необходимости преодоления болезни возни­кает настоятельный вопрос о приближающемся конце жизни. При этом необходимо учитывать часто имеющую место утрату партнёра и болез­ненное чувство нарастающего одиночества и социальной изоляции. Из-за этого возникают дополнительные жалобы (например, интенсифика­ция имеющихся болевых симптомов), влекущие за собой нарастание потребности в медицинском обслуживании, которое нельзя заменить усиленным потреблением психофармакологических средств, что харак­терно для больных раком. Порочный круг соматического ухудшения и нарастания одиночества кажется неотвратимым. Особое значение при­обретают хосписы, которые призваны облегчить человеческие страда­ния, прежде всего среди менее обеспеченных слоев населения. Число хосписов увеличивается во всём мире; в Германии, например, создан хоспис для умирающих при хирургической университетской клинике в Кёльне.

Беседа с онкологическим больным имеет свои закономерности, отли­чающиеся от таковых при психотерапии неврозов и психосоматических расстройств. Выход за пределы психотерапевтической роли, отказ от го­нораров, дарение, например, книг или цветов, признание окружающими «полезности» больного стоят здесь на первом плане.

Восприятие онкологической болезни как переживания психической травмы, все признаки которой в ней заключаются (например, хронизация), делает очевидным то, почему в заботе об онкологическом больном и его родственниках должны использоваться те пути, на которых тради­ционного понимания значения симптомов и истории жизни больного уже недостаточно. Понимание обусловленности онкологического забо­левания историей жизни при нынешнем состоянии знаний психосома­тических корреляций в случаях онкологических заболеваний следует рас­сматривать скорее как субъективистскую теорию. Здесь она приобретает значение внутреннего связующего звена, которое ввиду многих нере­шённых вопросов в отношении онкологического заболевания на субъек­тивном уровне играет роль своеобразной свинцовой пломбы. Подобные личностные толкования онкологического заболевания часто очень труд­но услышать от больного. К тому же они часто бывают многослойными, и интересующийся ими врач получает лишь их поверхностное, «невин­ное» изложение (например, влияние питания, климата, экзогенных вред­ностей). Если встречаются более глубокие модели толкования, которые вынашивает больной, желательно оценить, насколько они отражают личностную жизненную ситуацию больного и насколько они помогают ему при определённых обстоятельствах, несмотря на вызванное заболевани­ем потрясение, сохранять душевное равновесие. Если при этом возника­ют психические, часто межличностные трудности, обусловленные содер­жащими обвинения и упрёки внутрисемейными трениями, то в этих случа­ях возрастает роль заботливого психотерапевтического вмешательства.

Больные раком обычно не ищут психотерапевтической помощи как таковой не только из-за страха перед новой травматизацией, при кото­рой они опасаются встречи с чужими трудными ситуациями, в решении которых, как они полагают, состоит смысл лечения. Поэтому и при по­явлении собственных трудностей они часто выжидают сверх всякой меры, прежде чем доверятся в этом отношении, например, лечащему врачу. Опасение, что у врача появится тенденция к недооценке имеющихся у больного трудностей, столь велико, что больной затягивает решение о лечении, а это приводит к развитию психосоматических симптомов, плохо поддающихся специальному лечению. Для таких больных характерно значительное расхождение между потребностью в помощи и претензия­ми к предлагаемым им методам лечения. С профессиональных позиций всё большее значение приобретает понимание того, что в обслуживании онкологических больных имеются новые пути, которые могут быть ис­пользованы и для работы с другими больными с травмированной психи­кой, например при необходимости точного восстановления отдельных эпизодов истории болезни и тем самым значимой, направленной в буду­щее связи с новыми реальными жизненными планами [М. Horowitz и соавг., 1984]. Кроме того, из-за описанной замкнутости больных необхо­димы активный подход и личные контакты, что, однако, не должно вы­зывать страх перед новой травматизацией. Для этого могут быть полезны творческие занятия (например, специальные упражнения по снятию напряжения, арт-терапия), если они комбинируются с групповой тера­пией, которая носит характер самопомощи. Поддерживаемые и одобря­емые психотерапевтом занятия литературой, рисованием и другими ви­дами творчества могут наполнить содержанием и смыслом жизнь боль­ного [Е. Dreifuss-Kattan, 1986].