Рожистое воспаление

Рожистое воспаление — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и инток­сикацией.

Возбудителем рожистого воспаления является (β -гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроор­ганизмов.

Классификация.

Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в со­ответствии с которыми выделяют следующие его формы.

По характеру местных проявлений:

· эритематозная,

· эритематозно-буллезная,

· эритематозно-геморрагическая,

· буллезно-геморагическая.

По тяжести течения:

· легкая,

· средней тяжести,

· тяжелая.

По характеру распространения:

· локализованная,

· блуждающая,

· метастатическая.

По частоте возникновения:

· первичная,

· повторная,

· рецидивирующая.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода:

· начальный период,

· период разгара заболевания,

· период реконвалесценции.

Начальный период

В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто слу­жит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз ост­рой респирапторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41 °С), выраженный озноб, тош­нота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к кон­цу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лим­фатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.

Период разгара заболевания

Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблю­даются обычно в течение 4-5 суток.

Местные проявления зависят от формы заболевания.

При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая ги­перемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яр­кой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалитель­ные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».

При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенден­цию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром инток­сикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.

При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, бо­лее выражена интоксикация.

Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черно­го цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно раз­витие вторичной инфекции.

Период реконвалесценции

Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают мест­ные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняет­ся отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.

Лечение

Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия.

Общее лечение

Основными компонентами являются:

Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пе-нициллины (ампициллин по 2, 0-4, 0 г в сутки) в сочетании с суль­фаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).

При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков. Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купирует ос­новные проявления заболевания.

Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение пер­вых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1, 5-2, 0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровеза­менители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облу­чение крови.

Десенсибилизирующая терапия заключается во введении анти-гистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тя­желых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.

Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.

Местное лечение.

При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тон­ким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).

При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего на­кладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).

Профилактика рецидивов.

Возможность развития рецидивов — отличительная черта рожисто­го воспаления. При этом отмечается та же локализация или большая зона поражения. В ряде случаев наблюдаются абортивные формы (без общих симптомов, быстро купирующиеся).

Основным в профилактике последующих рецидивов является полно­ценное комплексное лечение первичного рожистого воспаления. Кроме этого, при наличии частых рецидивов (некоторые больные переносят до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактичес­кое лечение в холодном периоде. При этом используют:

УФ- или лазерное облучение крови.

Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибио­тиков. Препараты выбора — цефалоспорины и линкомицин (клиндамицин).

Введение пролонгированных антибиотиков (бициллин-5 по 3-4 вве­дения 1, 5 млн. ед. с интервалом 1 месяц).

Иммунотерапия (иммуноглобулины, ронколейкин).

При развитии лимфедемы — коррекция лимфооттока, нарушение ко­торого способствует обострению заболевания.

 

Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.

Флегмона шеи чаще всего является следствием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гной­ных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, а также при ранении пищевода, глотки, гортани.

Может локализоваться в любом ее клетчаточном простран­стве.

Особенности анатомического строения шеи спо­собствуют быстрому распространению процесса с одного клетчаточного пространства на другие и даже на средостение, в полость черепа, подмышечную ямку, подключичную ямку, на переднюю грудную стенку.

Клиническая картина. Зависит от локализации процесса.

Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, бо­лезненностью и отечностью кожи. Повышаются местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи.

Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто является следствием мастоидита. Проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения, а в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). При разрушении переднего листка фасции гной распространя­ется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка - в сосу­дистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средосте­ние.

Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вслед­ствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется бо­лезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вы­резки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного простран­ства гной проникает в подкожную клетчатку. При разрушении задней фасциальной стенки гнойный про­цесс распространяется за грудину и далее в средостение.

Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. Процесс может локализоваться в подкож­ной клетчатке или толще подчелюстной железы и сопровождаться ознобом, резкой интоксикацией, гектической лихорадкой.

Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определя­ется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гор­тань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания. Гной может непосредственно перейти в средостение, в надклю­чичную область. Опасными осложнениямиэтой флегмоны являются арро­зия крупных сосудов и тромбоз внутренней яремной вены.

При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс лока­лизуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается бо­лезненная припухлость, голова больного несколько запрокинута назад, дви­жения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания, цианоз лица.

Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ране­нии и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-нек­ротический процесс быстро распространяется в средостение, часто осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и ос­теомиелитом позвонков.

Хроническая неспецифическая флегмона шеи (деревянистая флегмо­на Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вы­звана слабовирулентной микрофло­рой. Клинически проявляется плотным, деревянистым инфильт­ратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при флегмонах шеи сводится к вскрытию и дренированию гнойников. Хирургический доступ зависит от вида флегмоны.

· Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства - разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидно­го хряща или поперечным доступом между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

· Флегмона предвисцерального пространства - разрезом от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины при этом разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечива­ют отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обуслов­ленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.

· Флегмона подкожной клетчатки - множественными разрезами, обеспе­чивающими вскрытие всех гнойных очагов и предупреждающими дальнейшее распро­странение гнойного процесса.

· Флегмона подчелюстной - разре­зом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят лицевые артерия и вена.

· Флегмона подбородочной области - разрез проводят ме­жду подбородком и подъязычной костью.

· Флегмона клетчаточного пространства сосудисто - нервного пучка - разрез проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки гру­дины.

· Флегмона позадивисцерального пространства - разрезом по Разумовскому - по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

· Флегмона Реклю - множественными разрезами с целью вскрытия всех клетчаточных про­странств шеи.

Субпекторальная флегмона

Субпекторальная флегмона локализуется под грудными мышцами - где расположены два пространства - субпекторальные поверхностное и глубокое. Причина - ранения и открытые травмы, но обычно инфекция распространяется из очагов первичного гнойного поражения.

Клиническая картина. Характерны припухлость в зоне большой груд­ной мышцы, пальпация которой резко болезненна, сглаженность подклю­чичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Симптом флюк­туации, краснота, местная гипертермия не выявляются из-за значительной толщины мышцы. Больной на стороне по­ражения приводит плечо к грудной клетке; попытка отведения плеча резко усиливает боль.

Лечение. Основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мыш­цы, при необходимости с наложением контрапертур, а также адекватное дре­нирование гнойной полости.

Флегмона конечности

При глубоких флегмонах конечностейпроцесс рас­пространяется по рыхлой жировой клетчатке, расположенной под фасцией и между мышцами. Глубокие флегмоны могут быть первичными и вторичными, экзогенными и эндогенными.

Экзогенные глу­бокие первичные флег­моны развиваются при попадании возбудителей через по­вреждения кожи, а также при воз­действии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции).

Эндогенные глубокие флегмоны вторичного происхожде­ния являются следствием проникновения возбудителей через кровеносные и лимфатические сосуды, затеков гнойного отделяемого, а также прорывов гнойников, сопутствующих остеомиелитам, пандактилитам, тендовагинитам.

Глубокая флегмона плечараспространяется по влагалищам сосуди­сто-нервного пучка, по ложам сгибательных и разгибательных мышц. Флегмону ложа сгибателей пле­ча вскрывают через параллельные разрезы по краям двуглавой мышцы, ложа разгибателей - двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча.

Флегмону фасциального влагалища сосуди­сто-нервного пучка - разрезом над двуглавой мышцей кнаружи и кпереди от проекции артерии; мышцу разделяют паль­цем или тупым инструментом.

В пределах предплечьяимеются три фасциальных ложа - сгибательных мышц, разгибательных мышц, наружное ложе. Между квадратным пронатором и поверхностными сухожилиями сгибателей расположено про­странство Пирогова-Парона. В нем может локализоваться глубокая флег­мона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти.

Оперативный доступ обеспечивается из разрезов, параллельных проекции сосудов, как по передней, так и по задней поверхности предплечья.

На бедреимеются три основных фасциальных пространства - ложе сги­бателей, ложе разгибателей, ложе приводящих мышц.

При локализации глубокой флегмоны бедра в ло­же его сгибателей продольные разрезы наносятся до переднелатеральной поверхности, а межмышечные промежутки рассекают до кости. Когда флег­мона локализуется в ложе приводящих мышц, разрезы производят до переднемедиальной либо по внутренней поверхности бедра, а приводящие мышцы расслаивают тупым путем. При локализации флегмоны в заднем ложе и клетчатке по ходу n. ischiadicus прибегают к длинным разрезам по средней линии задней поверхности бедра.

На голени различают три фасциальных ложа - переднее, заднее, наруж­ное.

При развитии флегмон в переднем, наружном клетчаточных про­странствах создается опасность сдавления сосудов и нарушения кровообра­щения вплоть до некроза отдельных мышечных групп.

При глубокой флегмоне в наружном ложе голени разрез производят по передненаружной поверхности голени. К заднему ложу голени оперативные доступы осуществляют по краям трехглавой мышцы и пяточного сухожи­лия. Флегмону переднего ложа голени вскрывают разрезом, кото­рый проходит параллельно переднему краю большеберцовой кости отступя около 2 см от него.

Медиастинит

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum - средостение -itis) - вос­паление клетчатки средостения.

Он чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах и повреждениях пищевода, трахеи, бронхов, после операций на органах средосте­ния, на легких. Меньшее значение имеетции из оча­гов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, лимфатических узлов, позвоночника и т.д.). Еще реже встречается метастатический медиастинит в результате гематогенно-лимфогенного распространения инфекции.

Среди острых медиастинитов по клиническому течению выделяют мол­ниеносные, острые и подострые формы.

По распространенности процесса различают: острые лимфадениты с во­влечением клетчатки средостения; острые гнойные медиастиниты (абсцес­сы); разлитые гнойные медиастиниты (флегмоны).

В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых в свою очередь может быть верхним, средним и нижним, а также тотальным с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения.

Принято выделять 3 фазы развития медиастинита: реактивную, токсиче­скую и терминальную.

Для медиастинита характерна триада синдромов, из которых - два признака являются по­стоянными и выраженными: боль и токсикоз. Третий синдром, свя­занный со сдавлением сосудисто-нервного пучка шеи, может иметь различ­ную степень выраженности симптомов.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40 °С, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным по­том, одышкой, цианозом, тахикардией, снижением АД, нервно-психическими нарушениями, т. е. имеются признаки тяжелой ин­токсикации.

Боль чаще все­го локализуется за грудиной, иногда резко выражена. Давление на грудину при пальпации значительно усиливает боль.

Синдром верхней полой вены проявляется отеком верхней половины ту­ловища, шеи и лица, расширением подкожных вен.

Местная симптоматика зависит как от локализации и характера медиа­стинита: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, из­менение ритма сердечных сокращений, икота (часто упорная и мучительная), парез желудочно-кишечного тракта.

Диагностика. При объективном исследовании можно обнаружить зоны притупления в области грудины (при переднем медиастините) или в паравертебральной зоне (задний медиастинит). В редких случаях (при анаэроб­ной инфекции) пальпаторно можно выявить газ в подкожной клетчатке.

Важную роль имеет рентгенологическое исследование, особенно компьютерная томо­графия. При подозрении на повреждение пищевода вы­полняют эхофагографию с водорастворимым контрастным веществом.

Лечение. Только операция в предельно ранние сроки может обеспечить успех, поэтому общее тяжелое состояние больного не должно служить противопоказанием к не­отложному вмешательству.

Выбор способа дренирования зависит от локализации и распространен­ности инфекционно-воспалительного процесса.

При верхнем медиастинитеиспользуют шейный доступ с введением в переднее и заднее средостение двухпросветных дренажных трубок для подведения лекарственных препара­тов и осуществления вакуумной аспирации.

При передненижней локализациипроцесса возможно применение парастернального либо чрезгрудинного доступов. Дренирование также возможно и через небольшой разрез у осно­вания мечевидного отростка.

Для дренирова­ния заднего средостения используют паравертебральный доступ, а также методику введе­ния двухпросветной трубки через троакар или торакоскопическую медиастинотомию.

В послеоперационном периоде проводят промывание гнойной полости растворами антисептиков с постоянной активной аспирацией. За сутки используют 1, 5—2 л раствора.

Паранефрит

Паранефрит (paranephritis; греч. para — около + nephros почка + -itis) - воспаление околопочечной жировой клетчатки. Выделяют первичную и вторичную формы паранефрита. Первичный паранефрит возникает при от­сутствии почечного заболевания. Инфекция проникает в паранефральную клетчатку из отдаленного гнойного очага любой локализации гематоген­ным путем. Вторичный паранефрит обычно является осложнением гной­ного воспалительного процесса в почке (карбункул почки, пионефроз, гнойный перинефрит).

По локализации в процесса различают передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит.

Наиболее частовстречается задний паранефрит. В запущенных случаях гнойник может са­мостоятельно прорваться под кожу в области поясничного четырехуголь­ника Лесгафта-Гринфельта или поясничного треугольника (треугольник Пти).

При верхнем паранефритегнойник иногда вскрывается в плевральную полость и бронх.

При нижнем паранефрите гнойник нередко распространяется вниз по подвздошно-поясничной мышце в клетчатку малого таза, иногда может вскрыться в мочевой пузырь.

Клиника. Паранефрит может возникнуть внезапно на фоне полного здоровья или присоединиться как осложнение другого гнойного процесса. Заболевание начинается с озноба, высокой температуры и боли в поясничной и подре­берной областях. Появляется общая слабость, потеря аппетита, метео­ризм, запор. Через 3-4 дня температура становится гектической. Состояние больного тяжелое, нарастает интоксикация. Пальпаторно в облас­ти почки может быть выявлено плотное бугристое образование, напоми­нающее опухоль.

При заднем нижнем паранефрите может на­блюдаться мышечная контрактура в тазобедренном суставе (псоас - симптом).

Пальпация области почки обычно болезненна, характерны резко по­ложительные симптомы Израэля (болезненность при надавливании в об­ласти поясничного треугольника) и Пастернацкого. При заднем паранеф­рите имеют место припухлость в поясничной области, местное повышение кожной температуры.

Диагностика. Важную роль играет рентгенологическое исследова­ние. На обзорном снимке можно обнаружить нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника в сторону поражения. Тени почки размыты или не видны. Экскреторная урография выявляет отклонение мочеточника в меди­альную или латеральную сторону. При отграниченном инфильтрате в поясничной области допустима диагности­ческая пункция.

Лечение. В ранней стадии острого паранефрита, когда еще не произош­ло нагноения воспалительного инфильтрата, проводят консервативное ле­чение с применением антибактериальных средств. При образовании паранефрального абсцесса показано оперативное вмешательство: люмботомия, широкое вскрытие и дренирование гнойной полости.

Парапроктит

Парапроктит (paraproctitis; греч. para — около + проктит) - гнойный очаг в околопрямокишечной клетчатке, связанный с наличием инфекции в стенке прямой кишки.

Различают: подкожный, око­лопрямокишечный, ишиоректальный, подслизистый, тазово-прямокишечный и ретроректальный.

Выделяют также боковой и подковообразный парапроктит, когда про­цесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности.

Передние парапроктиты встречаются крайне редко и только подкожные.

Гнойный экссудат в большинстве случаев содержит смешанную флору, в состав которой входят кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк. Доминирующими явля­ются ассоциации кишечной палочки со стафилококком или стрептококком

Входные ворота - воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную клетчатку, рас­пространяясь по клетчаточным пространствам. Реже парапроктит является следствием проктита, геморроя, анальных трещин, микротравм слизистой оболочки прямой кишки.

Клиническая картина. Больной отмечает боль в прямой кишке, тазу и промежности, чувство дис­комфорта во время акта дефекации (тенезмы, задержка стула), дизурические расстройства, повышение температура тела.

Подкожные абсцессы, проявляются резкими болями в области ануса, особенно при де­фекации. В промежности отчетливо определяется воспалительный припух­лость инфильтрат на стороне поражения с гиперемированной, отечной лоснящейся кожей. Ее пальпация резко болезненна. Возможна флюктуация.

Ишиоректалъный парапроктит интоксикация вы­ражена намного резче. Процесс захватывает глубокие слои клетчатки и распространяется позади прямой кишки на дру­гую сторону вплоть до предстательной железы и тазовой клетчатки.

В пер­вые дни обычно превалируют общие симптомы. Больного беспокоят тя­жесть в тазу и тупые боли в прямой кишке, которые по мере формирова­ния гнойника приобретают пульсирующий характер. Могут наблюдаться дизурические расстройства. Внешне местные признаки проявляются к исходу первой недели в виде нерезкой отечности и гиперемии кожи, что свидетельствует о переходе воспаления на подкожную жировую клетчатку.

Пельвиоректальный парапроктит протекает в виде тяжелого общего заболевания. Процесс располагается выше тазового дна. Наружные призна­ки отсутствуют. Больного беспокоят недомогание, лихорадка, озноб, тя­жесть и боли в нижней половине живота, области таза. Возможны дизурические расстройства, а также иррадиация боли в крестец, надлобковую об­ласть. В дальнейшем инфекционно-воспалительный процесс «спускается» вниз - в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины с формированием здесь гнойника, сопровождающегося характерными клиническими призна­ками.

Подслизистый парапроктитлокализуются выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании прямой кишки определя­ется округлое эластичное образование, располагающееся под слизистой оболочкой. Гнойник обычно вскрывается в просвет кишки в тече­ние недели, и заболевание заканчивается выздоровлением.

Ретроректальный парапроктит проявляются сильной болью в прямой кишке с иррациацией в крестец. Местные признаки заболевания проявляются при распространении воспалительного процесса на ишиоректальную, подкож­ную клетчатку. При пальцевом исследовании определяется болезненное выбухание задней стенки прямой кишки; давление на копчик усиливает боль.

Диагностика острого парапроктита основывается на данных клиническо­го исследования, осторожном пальцевом исследовании прямой кишки и лабораторных данных. К инструментальным методам исследования (аноскопия, ректороманоскопия) прибегают редко по причине резкой болезненности. При отсутствии сильной боли возможна ректороманоскопия. В сомнительных случаях рекомендуется диагностическая пункция.

Лечение. В ранней стадии острого парапроктита, когда отсутствуют при­знаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную те­рапию (антибиотики, микроклизмы с раствором колларгола или настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические проце­дуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищева­рительный тракт продуктов, лекарственные средства, регулирующие стул и облегчающие дефекацию.

При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, которое предпринимают после очистки толстой кишки с помощью клизмы.

Опе­рацию выполняют под общей анестезией.

Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют паль­цем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осу­ществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиологическое исследование. В полость гнойника вводят 0, 5 % раствор метиленового синего пополам с 3 % раствором перекиси водоро­да - полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки.

Опти­мальным разрезом является полулунный (дугообразный).

Его наносят по окружности анального кольца, отступя от него не менее чем на 2 см. Вскрыв гнойник, необходимо обследовать полость его пальцем, разрушить перемычки, промыть раствором антисептика. Рану оставляют открытой, вводят дренажи и рыхло выполняют марлей с мазью на водорастворимой основе либо применяют ферменты, рас­твор антисептика.

Местное лечение раны проводят по обще­принятым правилам. Необходим тщательный туалет перианальной области, а после дефекации - теплые ванны с раствором перманганата калия.

Выполняют и более радикальную операцию, при которой одновременно с опорожнением гнойника иссекают пораженную крипту, а следовательно, ликвидируют источник инфекции.

При локализации входных ворот инфекции на задней стенке анального канала после вскрытия гнойника (дугообразным разрезом) проводят лига­туру через свищевой ход с выводом ее в анус и последующим затягиванием (медленное прорезывание сфинктера лигатурой сопровождается постепенным образованием рубца). Метод позволяет радикально излечить больного при высоких парапроктитах, предупреждая развитие недостаточ­ности анального сфинктера.

Низко расположенные подслизистые гнойники вскрывают через стенку прямой кишки.

В послеоперационном периоде больным назначают бесшлаковую диету (бульон, творог, сливочное масло, кисели, яйца). В дальнейшем рацион расширяют вплоть до перевода на общий стол.

Ректальные свищи

Ректальные свищи - следствие острого парапроктита, ранения или дру­гих причин (болезнь Крона, опухоли, специфические инфекции).

Консервативная терапия чаще всего неэффективна.

Операцию производят только в стационарных условиях используя адекватное обезболивание.

При поверхностном (низком) параанальном свище производят его рассе­чение над зондом или иссечение по зонду; иссекают нависающие края ра­ны и пораженную крипту и накладывают на дно раны отдельные подкожно-подслизистые швы.

Транссфинктерные свищи иссекают в просвет кишки с последующим на­ложением отдельных кетгутовых швов на сфинктер, не захватывая кожу и слизистую оболочку.

Экстрасфинктерные (огибающие снаружи) свищи иссекают со стороны промежности до стенки прямой кишки; пораженную крипту иссекают со стороны просвета кишки, на образовавшийся дефект слизистой накладыва­ют два-три кетгутовых шва. Таким же образом накладывают швы на стенку кишки в глубине промежностной раны, которую не ушивают. Во всех случаях остающийся участок свища выскабливают острой ло­жечкой и обрабатывают антисептиками.

Лигатурный метод применяют при свищах сложной конфигурации.

 

Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

Свищи

Свищ – это канал, который соединяет просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой; или канал, соединяющий полые органы.

Классификация

По времени возникновения:

1. - врожденные – свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т.д.;

2. - приобретенные свищи. Они возникают в результате разной травмы, болезней (болезнь Крона), а также после операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки) и др.

В зависимости от локализации:

Свищ - соединяющий просвет органа с поверхностью тела, называют наружным, а один орган с другим - внутренним.

1. Наружные свищи (соединяющие просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой) – желудочный, кишечный, мочевой. лигатурный свищ и др.;

2. Внутренние (соединяющие полые органы между собой): бронхо-плевральный свищ, панкреато-дуоденальный, желудочно-кишечный, кишечно-пузырный, маточно-пузырный и др.

По строению свища:

1. - Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа открывается непосредственно переходит на кожу, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей: кишечный, каловый свищи и др.

2. – Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это мочевой, желчный, лигатурные свищи и.т.д.

По характеру свищевого канала:

1.- Сформированные свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.

2.- Несформированные свищи, открывающиеся сначала в полости организма, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т.д.

По характеру отделяемого по свищу:

1. – гнойные;

2. - кишечные;

3. – каловые;

4. – желчные;

5. – мочевые;

6. - панкреатические и др.

Кроме того, различают:

1 - Полный свищ – когда содержимое органа полностью выделяется наружу через свищ, например: одноствольная тонкокишечная стома на передней брюшной стенке, противоестественный задний проход.

2. - Неполный свищ – содержимое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа.

По наличию осложнения:

1. - неосложненные;

2. - осложненные.

Клиническая картина заболевания во многом зависит от формы свища. Свищи являются в основном осложнениями после операций на внутренних органах (желудке, кишечнике и др.).

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов.

Чем оральные на кишке расположен свищ на желудочно-кишечном тракте, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса.

Самые тяжелые не сформированные свищи, когда содержимое (например – кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Эти свищи быстро приводят к истощению больных, так как организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, на коже вокруг свища появляется мацерация.

Опасны также полные высокие свищи, например: дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Это приводит также к нарушению водно-электролитного баланса и кахексии.

Опасные полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления. Вокруг тонкокишечного или калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные и каловые затёки.

Диагностика лигатурных и гнойных свищей – обычно не вызывает затруднений. Проводят фистулографию – рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, возможные затеки.

Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введение его через прямую кишку (ирригоскопия – при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностики является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

Наиболее часто наблюдаемые осложнения абдоминальных свищей:

1. - Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника (синдром кишечной недостаточности - малобсорбции), потерь кишечного содержимого и при образовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).

2. - Нарушения водно-электролитного, белкового баланса. Потеря кишечного отделяемого по свищу приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных свищах.

3. - Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной полости, плевральной).

4. - Мацерация кожи вокруг свища в связи с ра