Задача №79

Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается ико­той и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.

Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык су­ховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз вид­на перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы. кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Составьте набор инструментов для интубации трахеи.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?

Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюш­ной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.

2. Дополнительные объективные методы исследования

Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.

В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется " гробовое молча­ние".

При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен " шум плеска".

При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя - это видимая на глаз перистальтика.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

а) введение назогастрального зонда;

б) холод на живот;

в) транспортировка в отделение неотложной хирургии.

4. Диагностическая и лечебная программа.

Диагностическая программа в стационаре.

1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.

2. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов.

3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает понижен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее толь­ко кончик пальца, что подтвердило бы предположение о раке прямой кишки.

4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишечных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую симптомом " скелета селедки", представляющую собой складки слизистой кишки.

5. Рентгенография легких.

6. Осмотр анестезиолога.

Лечебная программа:

1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение консервативных мероприятий не целесообразно.

2. Показано оперативное лечение.

3. В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, ди-соль, трисоль, изотонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин, гемодез.

4. Подготовка операционного поля, сухое бритье.

5. Премедикация за 30 минут до операции

6. Операцию проводят под многокомпонентным интубационным наркозом.

7. Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, положение двуствольной сигмостомы. Кишечное содержимое из цетрального отрезка отсасывается. Перед зашиванием брюш­ной стенки производят анестезию брыжейки тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется по Эбботу-Миллеру.

8. В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез, полиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера- Локка), назначают витамины группы В и С, сердечно­сосудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь.

9. Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ (кефзол, гентами-цин, метронидазол).

10. В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника стимули­руется проведением двусторонних паранефральных блокад, введением прозерина, гипертонических клизм в проксимальный конец колостомы.

11. Уход за колостомой.

12. Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца.

13. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, через день банки, стимуляция кашлевого реф­лекса через микротрахеостому.

14. В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отда­ленных метастазов:

а) рентгенография легких;

б) УЗИ печени.

В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по удалению опухоли. На первом этапе показана лучевая терапия.

5. Манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.