Тема 2: Анатомо-топографическое строение полостей зубов верхней и нижней челюстей.

Полость зуба — это сложная система разветвлений, имеющая разнообразную конфигурацию. Различают 8 конфигураций полости зуба [Burch J. С., Hullen S., 1974). Обычно корни имеют 1 канал и 1 апикальное отверстие (тип I). Наряду с этим, нередко может быть 2 или 3 корневых канала (II и III тип). Эти изменения обусловлены генетикой или влиянием окружающей среды.

 

 

Диаметр канала корня уменьшается в направлении апикального отверстия, а максимальное сужение расположено на расстоянии 1—1,5 мм от отверстия. Апикальное отверстие, имеющее вначале воронкообразную форму, по мере созревания зуба сужается.

 

Центральные резцы верхней челюсти

При описании анатомии зубов использованы данные John J. Ingle, ZeifK. Bakland (1994) и Т. Р. Ford (1997). Средняя длина центрального резца 25 мм (22,5—27,5 мм). Он всегда имеет 1 прямой корень и 1 канал. Наибольшее расширение полости наблюдается на уровне шейки. Ось зуба проходит по режущему краю.

 

Латеральные резцы верхней челюсти

Средняя длина латерального резца 23 мм (21—25 мм). Также имеется всегда 1 корень и 1 канал. В большинстве случаев корень обладает дистальным изгибом.

 

Клыки верхней челюсти

Средняя длина клыка 27 мм (24—29,7 мм). Это самый длинный зуб. Всегда имеет 1 корень и 1 канал. В большинстве случаев (89 %), корень прямой, но с выраженным губным расширением, вследствие чего он имеет овальную форму. Апикальное сужение выражено слабо, что затрудняет определение рабочей длины зуба.

 

Центральный резец Боковой резец Клык

 

Вскрытие полости зуба у резцов и клыков проводят в центре нёбной поверхности с использованием турбинного наконечника. На первом этапе направление бора перпендикулярно поверхности, а после прохождения эмали его направление изменяется. После вскрытия полости, что определяется ощущением "провала" инструмента, приступают к расширению полости путем снятия навеса дентина. Контуры вскрытой полости на нёбной поверхности должны соответствовать полости зуба коронковой пульпы.

 

Вскрытие полости зуба у резцов и клыков:

а — место вскрытия полости зуба резца или клыка;

б — первоначальное направление бора при трепанации полости зуба;

в — направление бора на втором этапе трепанации полости зуба;

г — расширение входа в полость зуба после ее вскрытия;

д — оптимальный доступ до корневого канала;

е — эндодонтический инструмент достиг апикального сужения.

 

Ошибки при препарировании полости зуба

-перфорация коронки на уровне шейки зуба;

-создание уступа вследствие неправильного направления бора;

-недостаточное раскрытие полости зуба, что может привести к перфорации в процессе расширения канала;

-неполное раскрытие полости, что может привести к изменению цвета коронки зуба;

-перфорация корня при использовании большого размера внутриканального (не гибкого) инструмента при искривленном корне.

А. Б. В. Г. Д.

 

Возможные ошибки при вскрытии полости зуба:

а — перфорация коронки на уровне шейки зуба;

б — создание уступа вследствие неправильного направления бора;

в — перфорация или ложное направление корневого канала вследствие недостаточного раскрытия полости зуба;

г — изменение цвета зуба вследствие неполного удаления пульпы или ее распада при неполном раскрытии полости зуба;

д — перфорация искривленного корня при использовании негибкого (большого размера) внутриканального инструмента

 

 

Первые премоляры верхней челюсти

Средняя длина первого премоляра 21 мм (19—23 мм). Имеются различные вариации количества корней и каналов:

2 корня и 2 канала - 72 % 1 корень и 1 канал - 9 % 1 корень и 2 канала - 13 % 3 корня и 3 канала - 6 %. Дистальный изгиб корня наблюдается в 37 % случаев. Полость зуба проходит в щечно-нёбном направлении и расположена глубоко на уровне шейки зуба, т.е. покрыта толстым слоем дентина, и это следует учитывать при создании доступа к корневым каналам. Устья каналов имеют воронкообразную форму, что обеспечивает при правильном вскрытии полости зуба свободный вход в канал или каналы

 

Вторые премоляры верхней челюсти

Средняя длина второго премоляра 22 мм (20—24 мм). По 1 корню и 1 каналу имеют 75 %, 2 корня и 2 канала — 24 %, 3 корня и 3 канала — 1 % зубов.

 

Принято считать, что этот зуб имеет 1 корень и 1 канал, хотя, как правило, имеется два устья, а каналы соединяются и открываются одним верхушечным отверстием.

Два отверстия, как следует из литературы, наблюдается у 25 % этих зубов. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал имеет щелевидную форму.

 

Первый премоляр Второй премоляр

 

Вскрытие полости премоляров всегда, даже при наличии кариозной полости II или I класса по Блеку, производят с жевательной поверхности. Слой эмали проходят, используя сначала высокоскоростную, а затем низкоскоростную машины. Движением бора от полости зуба кнаружи производят удаление нависающего над полостью зуба дентина и эмали. Раскрытие полости произведено правильно, если зонд или эндодонтический инструмент, скользя по стенке, свободно попадает в корневой канал

а — трепанация полости зуба в центре жевательной поверхности;

б — снятие навесов;

в — полость с хорошим доступом к корневым каналам

 

Ошибки при препарировании полости зуба

а) вскрытие полости зуба в области рога пульпы (в одной или двух точках) из-за принятия его за устье канала;

б) ослабление прочности коронки вследствие широкого вскрытия полости, что связано с удалением большого количества дентина;

в) перфорация (пришеечная или поддесневая) при расширении полости в передне-заднем направлении;

г) перфорация или облом инструмента при отсутствии прямого доступа к корневому каналу;

 

а — вскрытие полости зуба в области рога пульпы в случае принятия его за устье канала;

б — перфорация (пришеечная или поддесневая) при расширении полости зуба в передне-заднем направлении;

в — перфорация или облом инструмента при отсутствии прямого доступа к корневому каналу.

 

Первые моляры верхней челюсти

Средняя длина первого премоляра 22 мм (20—24), причем нёбный, в большинстве случаев, несколько длиннее, а дистальный короче. Принято считать, что зуб, как правило, имеет 3 канала и 3 корня. На самом деле, в 45—56 % случаев у него 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев — 5 каналов. Чаще всего 2 канала — в щечном мезиальном корне.

Полость зуба напоминает формой закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно-нёбном направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба расположено на уровне шейки. Устья каналов в виде незначительных расширений располагаются в середине соответствующих корней. Устье четвертого дополнительного канала, если оно имеется, расположено по линии, соединяющей устья переднещёчного и нёбного каналов. Устье нёбного канала определяется легко, а остальные с трудом, особенно дополнительный. Переднещёчные каналы обычно трудны для инструментальной обработки. Нёбный канал — наиболее проходимый из всех.

С возрастом откладывается заместительный дентин, главным образом на крыше полости, и, в меньшей степени, на дне и стенках. В этом основная причина частой перфорации дна полости, особенно при использовании скоростных наконечников.

 

Первый моляр верхней челюсти (схема):

а — продольный разрез;

б — проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность

 

Вторые моляры верхней челюсти

 

Средняя длина вторых моляров верхней челюсти 21 мм (19— 23 мм). Зуб в 54 % случаев имеет 3, а в 46 % — 4 корня. В большинстве случаев, корни с дистальным искривлением. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Наряду с этим возможно слияние корней (рис. 4-13).

Рис. 4-13. Второй моляр верхней челюсти (схема):

а — продольный разрез;

б — проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность.

 

Средняя длина вторых моляров верхней челюсти 21 мм (19— 23 мм). Зуб в 54 % случаев имеет 3, а в 46 % — 4 корня. В большинстве случаев, корни с дистальным искривлением. Два канала, как правило, в переднем щечном корне. Наряду с этим возможно слияние корней (рис. 4-13).

 

Третьи моляры верхней челюсти

 

Третий моляр верхней челюсти имеет большое количество анатомических вариаций. Чаще встречается 3 и более каналов, однако могут быть 2, а иногда 1 корень и канал. В связи с этим анатомия полости зуба непредсказуема, а ее особенности определяются при вскрытии. В учетом сказанного, а также в связи с трудностью доступа к пульпе эндодонтическое лечение не всегда выполнимо.

Полость зуба моляров вскрывают на жевательной поверхности с помощью скоростной машины, после чего навесы дентина и эмали снимают шаровидным или фиссурным бором. Вскрытие полости зуба рекомендуется проводить по направлению к хорошо проходимому корневому каналу, т.е. по направлению к нёбному. Ориентир на известный канал позволяет в дальнейшем успешно раскрыть полость зуба. Вскрытие полости является завершенным и правильным, когда зонд или эндодонтический инструмент при движении по стенке полости попадает в канал. Важно, чтобы вскрытая полость зуба была хорошо обозрима. Только при таком условии возможны соответствующая обработка и обтурация корневого канала.

 

Ошибки при препарировании полости зуба (рис. 4-14):

а) вскрытие полости зуба соответственно выступу (рогу пульпы), который принимается за устье каналов;

б) ослабление коронки зуба за счет избыточного удаления дентина;

в) перфорация дна полости зуба;

г) частичное вскрытие полости зуба;

д) перфорация корневого канала: при недостаточном раскрытии кариозной полости;

е) перфорация корневого канала при использовании инструмента с большим диаметром и активной (острой) верхушкой.

 

Рис. 4-14. Ошибки при препарировании полости зуба:

а — вскрытие полости зуба соответственно выступу (рогу пульпы) при недостаточном препарировании кариозной полости;

б — ослабление коронки зуба вследствие избыточного удаления дентина;

в — перфорация дна полости зуба;

г — частичное вскрытие полости зуба, не обеспечивающее доступ к устью канала;

д — перфорация корневого канала при недостаточном раскрытии полости зуба;

е — перфорация корневого канала при использовании эндодонтического инструмента большого диаметра с активной (острой) верхушкой.

 

Центральные резцы нижней челюсти

Средняя длина центральных резцов 21 мм (19—23 мм). 1 корень и 1 канал присутствуют в 70 % случаев, 2 канала — в 30 %, но в большинстве случаев они заканчиваются одним отверстием. Корень чаще всего прямой, однако в 20 % случаев может иметь искривление в дисталь-ную или губную сторону. Канал узкий, наибольший размер в губно-язычном направлении (рис. 4-15).

 

Боковые резцы нижней челюсти

 

Средняя длина боковых резцов 22 мм (20—24 мм). В 57 % случаев зуб имеет 1 корень и 1 канал. В 30 % случаев — 2 канала и 2 корня, в 13 % случаев — 2 сходящихся канала, которые заканчиваются одним отверстием. Особенностью резцов нижней челюсти является то, что при рентгенологическом обследовании каналы накладываются друг на друга, а поэтому часто не выявляются (рис. 4-16).

 

Клыки нижней челюсти

Средняя длина 26 мм (26,5—28,5 мм). Как правило, они имеют по 1 корню и 1 каналу, но в 6 % может быть 2 канала. Отклонение верхушки корня в дистальную сторону отмечено в 20 %. Канал хорошо проходим, овальной формы (рис. 4-17).

Центральный резец Боковой резец Клык

 

Вскрытие полости зуба (трепанацию) резцов и клыков нижней челюсти начинают в центре язычной поверхности высокоскоростным наконечником. После снятия эмали бор направляют под небольшим углом к оси зуба и попадают в полость зуба, что определяется по ощущению "проваливающегося" бора, производят расширение отверстия, полностью снимая навес дентина и эмали. При этом целесообразно работать низкоскоростным наконечником (рис. 4-18).

Рис. 4-18. Вскрытие полости зуба (схема):

а — место вскрытия полости зуба резца или клыка;

б — первоначальное направление бора;

в — направление бора на втором этапе трепанации;

г — расширение полости после ее вскрытия;

д — создание выступа до апикального сужения.

 

Ошибки при препарировании полости зуба (рис. 4-19):

 

а) перфорация на уровне шейки зуба (наддесневая или под-десневая) вследствие неправильного направления бора;

б) придание неправильного направления каналу;

в) изменение цвета коронки при недостаточном раскрытии полости зуба, не позволившем произвести удаление пульпы или ее распада;

г) перфорация корня или облом инструмента в канале при создании неправильного подхода к корневому каналу.

Рис. 4-19. Ошибки при препарировании полости зуба (схема):

 

а — перфорация на уровне шейки (наддесневая или поддесневая);

б — придание неправильного направления каналу;

в — изменение цвета коронки при недостаточном раскрытии полости, не позволяющее удалить остатки пульпы или ее распад;

г — перфорация корня или облом инструмента в канале при создании неправильного подхода к корневому каналу.

 

 

Первые премоляры нижней челюсти

 

Средняя длина первого премоляра 22 мм (20—24 мм). Имеет, как правило, 1 корень и 1 канал (73,5 %), либо 2 сходящихся канала (6,5 %), либо 2 корня и 2 канала (19,5 %). ¦

 

Наибольший размер полости наблюдается ниже шейки зуба, корневой канал овальный и заканчивается выраженным сужением (рис. 4-20). В большинстве случаев, корень имеет дистальное отклонение.

Вторые премоляры нижней челюсти

 

Средняя длина вторых пре-моляров 22 мм (20—24 мм). Имеют 1 корень и 1 канал (86,5 %), иногда 2 корня и 2 канала (13,5 %). Корень хорошо проходим. В большинстве случаев, корень имеет дистальное отклонение (рис. 4-21).

 

 

Первый премоляр Второй премоляр

нижней челюсти нижней челюсти

 

 

Доступ к полости зуба в нижних премолярах должен осуществляться через жевательную поверхность. На первом этапе, при снятии эмали, используют высокоскоростную машину. Расширение полости и снятие навесов производят низкоскоростной машиной. При раскрытии полости зуба в премолярах нижней челюсти следует учитывать наклон коронки по отношению к корню. Если препарируется полость II класса, то она может быть выведена на жевательную поверхность. При наличии полости V класса доступ к ней создается через жевательную поверхность.

 

Ошибки при препарировании:

 

а) перфорация над- или поддесневая в результате неправильного направления бора или без учета наклона коронки зуба;

б) облом инструмента или перфорация корня при попытке его обработки, если не создан надлежащий доступ к корневому каналу;

в) перфорация корня у верхушечной трети (в случае его отклонения) при использовании файла большого размера (жесткого) с активной верхушкой.

Ошибки при препарировании (схема):

а — перфорация над- или поддесневая;

б — облом инструмента или перфорация корня при попытке его обработки без должного доступа к корневому каналу;

в — перфорация корня у верхушечной трети (в случае его отклонения) при использовании файла большого размера (жесткого) с активной верхушкой.

 

Первые моляры нижней челюсти

 

Средняя длина первых моляров 22 мм (20—24 мм). Как правило, они имеют 2 корня (97,8 %), иногда 3 корня (2,2 %) с изгибом у нижней трети (рис. 4-23).

Одиночный дистальный канал овальной формы и хорошо проходим. В 38 % случаев в нем встречается 2 канала. В мезиальном корне 2 канала, но в 40—45 % случаев они открываются одним отверстием.

Полость зуба больших размеров в мезиальном направлении и смещена в мезиально-щечном направлении, вследствие чего устья медиального корня часто не раскрываются (до 78 %). Дно полости слегка выпуклое и располагается на уровне шейки зуба. Устья каналов образуют почти равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиальные каналы более узкие, особенно переднещечный, что создает трудности для обработки, особенно у лиц пожилого возраста. Иногда разветвления корневых каналов образуют густую сеть.

Рис. 4-23. Первый моляр нижней челюсти (схема). Выраженное смещение полости зуба в щечно-медиальном направлении:

а — продольный разрез;

б — проекция полости зуба и устья канала на жевательную поверхность коронки.

 

Вторые моляры нижней челюсти

 

Средняя длина этих зубов 21 мм (19—23 мм). Обычно имеют 2 корня и 3 канала. В мезиальном корне каналы имеют тенденцию к слиянию у верхушки (49 %). В 28 % случаев в дистальном корне может быть 2 канала. Мезиальный корень имеет выраженную искривленность в дистальном направлении (84 %), дистальный корень прямой (74 %). Встречаются сообщения о слиянии мезиаль-ного и дистального корня в 8 % случаев.

Полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника и расположена в центре (рис. 4-24).

Рис. 4-24. Второй моляр нижней челюсти (схема):

а — продольный разрез;

б — проекция полости зуба и устьев канала на жевательную поверхность коронки.

 

Третьи моляры нижней челюсти

 

Средняя их длина 19 мм (16—20 мм). Форма коронки, также как и анатомия корней, непредсказуема. Может быть много корней и каналов, коротких и искривленных. Все это делает лечение малоэффективным, а иногда и невозможным.

 

Доступ к полости у моляров нижней челюсти. Чтобы создать хороший доступ к корневым каналам необходимо снять навесы над устьями каналов, особенно над переднещечным. Препарирование начинают со вскрытия полости по направлению хорошо проходимого канала (дистального), что позволяет быстро сориентироваться. С учетом смещения полости зуба в мезиально-щечном направлении не всегда раскрываются устья каналов, особенно мезиального щечного. В соответствии с проведенными нами исследованиями [Боровский Е. В., Протасов М. Ю., 1998], навесы над каналами в мезиальном корне обнаружены в 78 %.

В некоторых случаях, особенно если зуб готовится под коронку, для лучшего доступа допускается снятие части бугра или стенки.

 

Ошибки препарирования полости зуба (рис. 4-25):

 

а) избыточное снятие дентина при глубоком расположении полости зуба;

б) перфорация дна полости зуба вследствие дезориентации во время препарирования;

в) перфорация над- или поддесневая в результате препарирования без учета наклона зуба;

г) вскрытие рога пульпы при ошибочном принятии его за устье канала;

д) перфорация корня на месте искривления при использовании эндодонтического инструмента большого диаметра с активной (острой) верхушкой.

 

Рис. 4-25. Ошибки препарирования (схема):

а — избыточное снятие тканей зуба при глубоком расположении полости зуба.

б — перфорация дна полости зуба;

в — перфорация над- или поддесневая при препарировании без учета наклона зуба;

г — вскрытие рога полости зуба, приняв его за устье канала;

д — перфорация корня на месте его искривления.