Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

О несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая ____________________________________





1. Дата и время несчастного случая ____________________________________

(число, месяц, год и время

происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/;

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника________________________________

(наименование

место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _____________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый,

(нужное подчеркнуть)

целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__» _________ 200_ г. по «__» _________ 200_ г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ______________ 200_ г. по «__» _______________ 200_ г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________

 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в

протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска

организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________

(краткое изложение обстоятельств

предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия_______________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________

 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства

домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _______________________________________

(указать основную

и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

__________________________________________________________________

законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

__________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая

__________________________________________________________________

указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта

__________________________________________________________________

грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

 







Дата добавления: 2014-11-10; просмотров: 560. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!




Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...


Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...


Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...


Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Философские школы эпохи эллинизма (неоплатонизм, эпикуреизм, стоицизм, скептицизм). Эпоха эллинизма со времени походов Александра Македонского, в результате которых была образована гигантская империя от Индии на востоке до Греции и Македонии на западе...

Демографияда "Демографиялық жарылыс" дегеніміз не? Демография (грекше демос — халық) — халықтың құрылымын...

Субъективные признаки контрабанды огнестрельного оружия или его основных частей   Переходя к рассмотрению субъективной стороны контрабанды, остановимся на теоретическом понятии субъективной стороны состава преступления...

Медицинская документация родильного дома Учетные формы родильного дома № 111/у Индивидуальная карта беременной и родильницы № 113/у Обменная карта родильного дома...

Основные разделы работы участкового врача-педиатра Ведущей фигурой в организации внебольничной помощи детям является участковый врач-педиатр детской городской поликлиники...

Ученые, внесшие большой вклад в развитие науки биологии Краткая история развития биологии. Чарльз Дарвин (1809 -1882)- основной труд « О происхождении видов путем естественного отбора или Сохранение благоприятствующих пород в борьбе за жизнь»...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2025 год . (0.007 сек.) русская версия | украинская версия