Форма 5

Заключение

Государственного инспектора труда

по несчастному случаю ________________________________________________

^{(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)}

происшедшему «___» _________________________ 200_г. в ___ час. ___ мин.

с____________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, профессия(должность) пострадавшего(пострадавших)}

 

^{наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность}

____________________________________________________________________

^{/ОКОНХ основного вида деятельности/ организации;}

____________________________________________________________________

^{фамилия и инициалы работодателя – физического лица}

Мною ______________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)}

с участием __________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда,}

____________________________________________________________________

^{работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей)}

____________________________________________________________________

^{других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)}

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____________

____________________________________________________________________

^{(указываются причины и основания проведения расследования)}

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного_________

____________________________________________________________________

^{(указать названия организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности}

____________________________________________________________________

^{работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)}

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ________________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

профессиональный статус ______________________________________________

профессия (должность) ________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________

_____________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

в том числе в данной организации _______________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

семейное положение _________________________________________________

^{(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,}

___________________________________________________________________

^{находящихся на иждивении пострадавшего)}

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

^{(нужное подчеркнуть)}

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «___»_______________200_г. по «___»________________200_г.

___________________________________________________________________

^{(если не проводилась – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»___________________200_г. по «___»_____________________200_г.

____________________________________________________________________

^{(если не проводилось – указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________

____________________________________________________________________

^{(число, месяц, год, № протокола)}

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных}

___________________________________________________________________

^{производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в}

___________________________________________________________________

^{протоколе осмотра места несчастного случая)}

Оборудование, использование которого привело к травме: _________________

____________________________________________________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)}

4. Обстоятельства несчастного случая

____________________________________________________________________

^{(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,}

____________________________________________________________________

^{последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,}

____________________________________________________________________

^{связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести}

____________________________________________________________________

^{полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,}

____________________________________________________________________

^{объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших)}

____________________________________________________________________

^{и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ________________

____________________________________________________________________

^{(связанный / не связанный)}

с производством, оформлению актом ____________________________________

^{(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)}

учету и регистрации __________________________________________________

^{(наименование организации или фамилия и инициалы}

____________________________________________________________________

^{работодателя – физического лица)}

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: ___________________

____________________________________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками}

____________________________________________________________________

^{на нарушенные требования законодательных или иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)}

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: ________________________________

____________________________________________________________________

^{(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований}

____________________________________________________________________

^{законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов}

____________________________________________________________________

^{предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,}

____________________________________________________________________

^{указанными в настоящем заключении)}

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,}

____________________________________________________________________

^{подпись, дата, печать / именной штамп)}