Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука)
Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки. В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки: 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой. Классификация кишечных швов: а) по количеству рядов: 1. однорядные (Ламбера, Z-образный) 2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов) б) по глубине захвата тканей: 1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука) 2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный) в) по методике наложения: 1. отдельные узловатые 2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза) г) по способу наложения: 1. ручной шов 2. механический шов д) по длительности существования шовного материала: 1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов). Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы. 2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда) Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут. Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы. Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).
Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный. Техника: игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу. На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается. Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный. Техника: вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении. Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный. Техника: вкол производят на 0, 6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0, 6 см от края разреза. Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны. Шов Альберта – двухрядный: 1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д. 2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов. Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов. Требования к кишечному шву: а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника) б) должен обладать гемостатическими свойствами в) не должен сужать просвет кишечника г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки 60. Резекция кишки с анастомозом " бок в бок". Ушивание раны кишечника. Резекция кишки – удаление отрезка кишки. Показания: а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни) б) операбельные опухоли в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны Этапы операции: 1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия 2) ревизия брюшной полости 3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей 4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки) 5) резекция кишки 6) формирование межкишечного анастомоза. 7) ушивание окна брыжейки Техника операции: 1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева. 2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором. 3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки. 4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов. Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. 5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов: а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера. б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная) 6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки). Основные требования к наложению кишечных анастомозов: а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке). в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»: 1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз 2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища Недостаток: скопление пищи в слепых концах. Техника формирования анастомоза «бок в бок»: а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически. б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0, 5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. в. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли. г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;
д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.
е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза. ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза. 7. Ушиваем окно брыжейки.
|