Виды нарушений опорно-двигательного аппарата у детей
В общеупотребительном значении нарушение опорно-двигательного аппарата (ОДА) идентифицируется с нарушениями двигательных функций и определенными органическими поражениями (дефектами). Такое определение соответствует медицинским профессиональным терминам, а для специального образования важно то, как влияют нарушения двигательных функций на общее развитие ребенка. Рассматриваются следующие виды нарушений опорно-двигательного аппарата: – заболевания нервной системы: детский церебральный паралич – ДЦП, полиомиелит; – врожденная патология ОДА: врожденный вывих бедра, кривошея, косолапость, аномалии развития позвоночника – сколиоз; недоразвитие и дефекты конечностей; аномалии развития пальцев кисти; артрогрипоз – врожденное уродство); – приобретенные заболевания и повреждения ОДА: травматические повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей; полиартрит; – заболевания скелета: туберкулез, опухоли костей, остеомиелит; системные заболевания скелета: хондродистрофия, рахит; Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее распространенным заболеванием нервной системы у детей. ДЦП возникает в результате недоразвития мозга или его повреждения в раннем онтогенезе. Поражаются «молодые» отделы мозга – большие полушария, регулирующие произвольные движения, речевые и другие корковые функции. При ДЦП поражаются самые важные для человека функции: движения, психика, речь. Причинами ДЦП являются неблагоприятные факторы, воздействующие в период внутриутробного развития, в момент родов или в первый год жизни ребенка. Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволожская приводят такую статистику причин возникновения ДЦП: на каждые 100 случаев 30 случаев ДЦП возникает в период внутриутробного развития, 60 – в период родов и только 10 – после рождения. Доказано, что имеется более 400 факторов, оказывающих повреждающее действие на центральную нервную систему (ЦНС) плода. При ДЦП возникают следующие нарушения: 1. Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии).При спастике характерным является нарастание мышечного тонуса при попытке воспроизвести движение, также возникает нарушение осанки координации. Для детей с ДЦП характерно следующее положение тела: ноги согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки. При тяжелой степени спастики возникают контрактуры (ограничения подвижности суставов). Для ригидности характерным признаком является напряжение мышц в состоянии тетануса (максимального повышения мышечного тонуса). Мышечное взаимодействие нарушено. При гипотонии мышцы туловища и конечностей вялые, дряблые, а объем активных движений меньше пассивного. Дистония – вид нарушений мышечного тонуса, характеризующийся его непостоянством и изменчивостью. При попытках выполнить движение тонус мышц резко возрастает, что ведет к невозможности его выполнения. 2. Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи). Полное или частичное отсутствие движений зависит от тяжести поражения головного мозга. Полное отсутствие произвольных движений называется центральным параличом и вызвано поражением двигательных зон коры головного мозга, а также проводящих двигательных путей. Частичное ограничение движений в этом случае называется центральным парезом. Этот вид нарушений сочетается с ослаблением мышечной силы, и ребенку бывает трудно поднять руки или вытянуть их вперед, а также разогнуть ноги. В случае парезов нарушаются тонкие дифференцированные движения, в частности, пальцев рук. 3. Наличие насильственных движений в виде гиперкинезов и тремора. Гиперкинезы – это насильственные непроизвольные движения, которые обусловлены меняющимся тонусом мышц, проявляются при попытках воспроизвести движения, во время волнения и даже в покое. Они возникают в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, в конечностях. Тремор – это дрожание пальцев и языка, наиболее выражен при выполнении целенаправленных движений. 4. Нарушения равновесия и координации движений (атаксия). При туловищной атаксии проявляется неустойчивость в сидении, стоянии, ходьбе; иногда ребенку в этом случае требуется поддержка. Наблюдается неустойчивость походки: при ходьбе дети широко расставляют ноги, пошатываются, отклоняются в сторону. Возникает нарушение координации движений рук, ребенок не может захватить предмет переместить его. Нарушения возникают и при манипулятивной деятельности. 5. Нарушения ощущений движений (кинестезий) возникает как следствие нарушения проприоцептивной регуляции движений. Все это затрудняет формирование условно-рефлекторных связей, на основе которых возникают чувства: собственного положения тела, позы; искажается восприятие направления движения. Это обедняет двигательный опыт ребенка. 6. Недостаточное развитие цепных установочных выпрямительных рефлексов (статокинетических рефлексов), которые обеспечивают вертикальную позу ребенка, произвольную моторику. При этом виде нарушений ребенок не может удерживать в нужном положении голову и туловище. 7. Синкинезии – это содружественные непроизвольные движения, которые сопровождают выполнение активных движений. 8.Наличие патологических тонических рефлексов. Они отражают основные причины нарушений при ДЦП. Так двигательные нарушения при ДЦП вызваны тем, что поражение незрелого мозга изменяет саму последовательность этапов его созревания. Так при нормальном развитии ребенка тонические рефлексы проявляются в первые месяцы жизни и выражены нерезко. При их постепенном угасании создается основа для появления безусловно-рефлекторной деятельности более высокого уровня – установочных рефлексов. Позотонические рефлексы при нормальном развитии ребенка исчезают к трем месяцам жизни и уже не проявляются. При ДЦП позотонические рефлексы не исчезают, нарушают процесс развития двигательных функций, являются одной из причин возникновения патологических поз и движений. В соответствии с классификацией К. А. Семеновой (1978) выделяют следующие формы ДЦП: – спастическая диплегия, при которой возникают поражения в большей степени нижних конечностей, чем верхних; – двойная гемиплегия является самой тяжелой формой ДЦП, обусловленной тотальным поражением больших полушарий; выражены тетраплегия или тетрапарез, когда все четыре конечности поражены в одинаковой степени; имеются грубые речевые нарушения, умственная осталость, дети необучаемы; прогноз развития неблагоприятный; – гиперкинетическая форма ДЦП обусловлена поражением подкорковых отделов мозга по причине несовместимости крови матери и плода по резу-фактору; двигательные нарушения проявляются в виде насильственных движений, некоординированных произвольных движений, возможны судороги; – гемипаретическая форма – гемипарез (гемиплегиия) – поражена только одна сторона тела; при этой форме дети обучаемы, прогноз развития благоприятный; – атонически-астатическая форма ДЦП – возникает при поражении функции мозжечка; характерными являются следующие нарушения: низкий мышечный тонус, нарушения равновесия и в покое, и при ходьбе; нарушение координации движений. При ДЦП часто возникают сопутствующие заболевания и вторичные нарушения, к которым относят: 1. Контрактуры и деформации, обусловленные тем, что у ребенка не формируются шейный и поясничный лордозы, появляется чрезмерно выраженный кифоз, что способствует развитию кифосколиоза; появляются нарушения тазобедренных суставов и деформация стоп. 2. Гипертензионно-гидроцефальный синдром, заключающийся в повышении внутричерепного давления в результате нарушения всасывания ликвора. Внешне проявляется в срыгивании, рвоте, вялости, сонливости, апатии, выбухании большого родничка, повышении мышечного тонуса. 3. Судорожный синдром в виде эпилептикоформных пароксизмов (болезненных явлений). 4. Нарушения вегетативной нервной системы, проявляющиеся как снижение аппетита, расстройства сна, беспокойства, двигательных нарушений, периодического повышения температуры и др. 5. Нарушения слуха, при котором нарушено восприятие высокого тона. 6. Нарушения зрения – снижение его остроты, поля зрения, возникновение косоглазия, парез взора, изменение глазного дна. 7.Нарушения речи в виде нарушений функций артикуляционного аппарата, фонетического произношения звуков, медленного увеличения словарного запаса; может наблюдаться полное отсутствие речи (анартрия). 8. Психические нарушения, проявляющиеся в познавательной деятельности, в эмоционально-волевой сфере, в личностном формировании. Церебральные нарушения могут возникнуть и в более позднем возрасте как результат черепно-мозговой травмы, вследствие опухоли или воспаления мозга. К церебральным нарушениям относят детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД). Для таких детей характерно проявление гиперактивности или гипоактивности, речевые дефекты, нарушения поведения, восприятия, синдром дефицита внимания, легкие нарушения двигательных функций и координации движений. Для гиперактивных детей характерно беспокойство и непоседливость, отсутствие чувства опасности, недооценка или переоценка себя, неуправляемость, постоянное нахождение в движении, неспособность концентрировать внимание. Гипоактивные дети боязливы, предпочитают визуальный характер восприятия, скованы в движениях. При ц еребральной эпилепсии имеется функциональное нарушение головного мозга. Заболевание проявляется периодическими приступами судорог, нарушением сознания, а также постепенно нарастающими изменениями в эмоционально-психической сфере. Постепенно проявляются изменения личности, выражающиеся в виде инертности и медлительности мышления, дурашливости, суетливости. двигательной расторможенности. Также выявлена наследственная предрасположенность к эпилепсии, но наследуется не само заболевание, а предрасположенность мозга к судорожным приступам. Двигательные нарушения встречаются и у больных с травмами и поражением спинного мозга. К заболеваниям позвоночника относят его деформации (кифозы, сколиозы, кифосколиозы), опухоли, аномалии развития, дегенеративные и воспалительные заболевания (неспецефический остеомиелит, туберкулезный спондилит и др.). Миелопатия – это невоспалительное приобретенное поражение мозга. Вертеброгенными миелопатиями называют страдания мозга, которые вызываются либо заболеванием, либо повреждением позвонков. Миелопатию вызывают: – компрессия или сдавление спинного мозга (СМ) либо стенками позвоночного канала, либо его патологическим содержимым (костные фрагменты, гематома, межпозвоночный диск; это может возникнуть и при воспалительных заболеваниях СМ; – ишемия СМ (нарушение кровоснабжения в результате повреждения или сдавления спинальных артерий; – механическое повреждение СМ в результате травмы. Все эти факторы могут действовать совместно или по отдельности, а также они могут быть острыми (в момент травмы) и хроническими, которые развиваются при продолжительно действующем повреждающем факторе. Травмы позвоночника классифицируют на основе классификации F. Denis (1983)[18], построенной на теории «трех колонн» (Е. Ю. Шапкова, 2004). В переднюю колонну включают переднюю продольную связку, передние отделы тел позвонков и межпозвонковых дисков; в среднюю – включают прилежащие к позвоночному каналу задние половины тел позвонков, межпозвонковых дисков и заднюю продольную связку; в заднюю колонну включают дуги, поеречные, суставные, а также остистые отростки и мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника. При любой травме позвоночника тяжесть повреждения определяют: – механизмом повреждения; –зоной повреждения (поврежденной колонной); – стабильностью поврежденного сегмента, выделяя стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При этом механическая нестабильность – это патологическая подвижность позвоночника на уровне пораженного сегмента; неврологическая нестабильность – повреждение или же возможность повреждения спинного мозга и его корешков поврежденными позвонками. Заболевание спинного мозга, наступившее в результате травмы, называется травматической болезнью спинного мозга, в процессе которой также возникают двигательные нарушения, характеризующиеся потерей движений, чувствительности, снижением мышечного тонуса, формированием контрактур, проявлением спастичности или вялости, гипотрофии, могут возникать парезы и параличи. Для детей в процессе восстановления после травмы на занятиях лечебной физкультурой рекомендуются игровые упражнения и игры. Спинномозговая грыжа (spina bifida) врожденное заболевание, при котором возникает паралич, вызванный расщеплением позвоночника[19]. При этом канал спинного мозга не закрыт полностью, и спинной мозг частично как бы выходит наружу и вместе с окружающими тканями образует выпячивание – спинномозговую грыжу. Это вызывает нарушение иннервации или полную потерю чувствительности, что обусловливает появление паралича ног, нарушениям функции кишечника и мочевого пузыря. Может возникать гидроцефалия (водянка головного мозга) как результат нарушения оттока спинно-мозговой жидкости и ее скопления в мозговых отделах. При заболеваниях мышечной системы может наблюдаться форма прогрессивной мышечной дистрофии, которая чаще встречается у мальчиков. Это наследственное, прогрессирующее заболевание, сопровождающееся слабостью мускулатуры, или перерождением мышечной ткани в жировую или соединительную. Заболевание начинает проявляться лишь в дошкольном возрасте в виде приступов усталости или вялости. В период от 6 до 10 лет появляется неуверенная походка, частые падения, трудности при подъеме и спуске по лестнице. Примерно с 10 лет дети теряют способность к хождению, могут передвигаться только на инвалидной коляске, продолжительность жизни таких больных составляет 20–25 лет. К повреждениям опорно-двигательного аппарата относят также ампутации конечностей. После ампутации конечностей у детей наблюдаются специфические особенности формирования культи, а также изменения в ее тканях и в опорно-двигательном аппарате. Эти особенности обусловлены ростом и развитием организма ребенка. Характерными для детей особенностями культи после ампутации конечности является деформация и отставание в росте сохранившейся части конечности. Развитие нервно-психических расстройств как реакция на ампутацию у детей может появляться лишь тогда, когда они возвращаются в детский коллектив. Нарушения в двигательной сфере зависят от того, какая конечность была ампутирована. Также к повреждениям опорно-двигательного аппарата относят аномалии развития конечностей. К тяжелым нарушениям относят врожденные укорочения и деформации нижних конечностей. Тяжесть таких нарушений прогрессивно нарастает с возрастом ребенка и сопровождается сопутствующими деформациями: сколиоз, перекос таза, возникновение контрактур в суставах не только в пораженной, но в здоровой конечности. Аномалии в развитии нижних конечностей проявляются как недоразвитие отдельных сегментов конечности либо как отсутствие дистальной части конечности по типу культи. Наиболее распространенными являются аномалии развития бедра, при которой все сегменты сохранены, но имеется укорочение или деформация бедра. При втором виде недоразвития отсутствует проксимальный конец бедра, и его дистальный конец соединяется с тазом. Опорная функция бедра сохраняется. При третьем виде недоразвития – больных с зачатками мыщелков бедра (практически полным отсутствием сегмента) голеностопный сустав располагается на уровне коленного сустава здоровой конечности. при этом виде аномалий опорная функция нарушена, бедро смещено относительно костей таза, а голень смещена относительно бедра. Четвертая группа больных с недоразвитием нижних конечностей имеет практически полное отсутствие бедренной кости, а с костями таза сочленяется большеберцовая кость Смещение ее, относительно таза, при нагрузке на конечность не наблюдается, опорная функция практически сохранена. Несколько реже встречаются аномалии развития голени и стопы. Так выделяют следующие виды недоразвития этих сегментов нижней конечности: – недоразвитие малоберцовой кости; – недоразвитие большеберцевой кости; – недоразвитие дистального отдела голени и стопы. У детей наиболее часто выражены недоразвития малоберцовой кости, что является причиной укорочения голени. При этом также появляется изменение формы большеберцовой кости, но движение в коленном суставе сохраняется с полной амплитудой. Недоразвития могут быть и в дистальном отделе, при этом голеностопный сустав не сформирован, опора происходит на дистальный конец большеберцовой кости и наружный край неразвитой стопы. Наиболее тяжелым видом является недоразвитие большеберцовой кости, для этой аномалии характерно укорочение голени, вывих стопы кнутри, имеется контрактура в коленном суставе, конечность утрачивает свою опороспособность. Аномалия развития стопы в основном выражена в уменьшении ее длины, а также изменения формы и взаиморасположения костей. Может наблюдаться отсутствие костей предплюсны, одной или нескольких и пальцев. У верхних конечностей в соответствии с международной классификацией эти нарушения подразделяют на два вида: недоразвитие руки по продольному и по поперечному типам. При этих типах дефектов имеется ограниченное или полное отсутствие хвата для удержания предметов, атрофия мягких тканей и костей, укорочение пораженной руки. Дефекты верхней конечности по продольному типу представлены неполным количеством пальцев кисти, отсутствием локтевой или лучевой костей, а также недоразвитием плеча или предплечья с сохраненной кистью, на которой имеется меньшее количество пальцев. При этом пальцы могут находиться в положении сгибательной контрактуры, могут быть сращены между собой. Деформации могут быть и на крупных суставах верхней конечности, могут быть контрактуры в лучезапястном суставе при отсутствии лучевой или локтевой кости (лучевая или локтевая косорукость). Также может быть и такое нарушение, как недоразвитие плечевого сустава, при котором невозможен полный объем движений. Могут возникать аномалии верхних конечностей по типу культей после ампутации. Также могут быть дефекты развития пальцев рук и их частичное или полное отсутствие, последний вид недоразвития наиболее тяжелый.
|
