Виды сухожильных швов
После выделения культи сухожилия и эвакуации гематомы приступают к восстановлению целостности сухожилия. Чаще всего для соединения концов сухожилия накладывают сухожильный шов. Целью шва сухожилия является удержание разорванных концов сухожилия в контакте друг с другом до тех пор, пока формирующаяся в месте разрыва ткань сама не будет способной поддержать необходимую длину сухожилия. При этом значительное натяжение сухожилия при сшивании может привести в последующем (при выведении стопы в правильное положение) к несостоятельности сухожильных швов либо к сохранению эквинусного положения стопы. К сожалению, шовные нити не только удерживают концы сухожилия в контакте, но и могут сдавливать внутрисухожильные сосуды, изменять внутритканевое давление, нарушать ориентацию регенерирующих волокон, вызывать продуктивное воспаление и усиливать образование спаек, а также служить источником развития инфекции [20, 38, 50, 56, 110, 130]. Ряд авторов считает, что через 3-4 недели сухожильный шов становится ненужным, т.к. концы сухожилия уже удерживаются молодой рубцовой тканью [15, 50, 99, 434, 544], а удаление нити из сухожилия в этот период будет только способствовать правильному распределению сил натяжения и, следовательно, ремоделированию рубца. Поэтому многие хирурги отдают предпочтение съемному проволочному шву Bunnell [121, 229, 696 и др.]. Всего известно около ста видов сухожильных швов, причем практически все они могут использоваться для сшивания ахиллова сухожилия. Принципиально сухожильные швы мы предлагаем классифицировать следующим образом:
Однако, несмотря на многообразие предложенных сухожильных швов, на протяжении многих десятилетий широко использовались далеко не все из них. К наиболее распространенным можно отнести ставший классическим шов, предложенный французским хирургом В. Cuneo (1873-1944). При этом шве соединение концов сухожилия выполняется двумя внутриствольными зигзагообразными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия. Примечательно, что такое эпонимическое наименование встречается преимущественно в отечественной литературе [24, 36, 43, 53, 82, 94], а в иностранной такой шов называют именем английского хирурга Sterling Bunnell (1882-1957) [228, 230, 439] (Рисунок 41). В результате выполненного нами библиографического поиска мы не смогли обнаружить каких-либо печатных работ на тему сухожильного шва, принадлежащих перу В. Cuneo, а работа Sterling Bunnell, посвященная лечению повреждений сухожилий сгибателей кисти, была опубликована в журнале Surgery, Gynecology and Obstetrics в январе 1918 года [228]. Двойное эпонимическое именование шва «Slerling Bunnell-Cuneo’s lace suture» обнаружено нами лишь однажды [437]. Таким образом, этот сухожильный шов по всей видимости целесообразно называть именем Bunnell, или, учитывая отечественные традиции, можно применять и двойной эпонимический термин: Bunnell-Cuneo. В литературных источниках можно встретить различные модификации этого вида шва, отличающиеся количеством перекрестов в сухожилии (короткие и длинные варианты в зависимости от числа повторяющихся «мономеров»), местом завязывания узла (вне места разрыва, внутри места разрыва) и количеством узлов (один или два).
Рисунок 41. Варианты шва по Bunnell-Cuneo
В течение многих десятилетий этот шов оставался наиболее популярным среди хирургов [44, 45, 46, 133]. Многие хирурги до сих пор используют в своей работе этот шов, в основном на кисти и предплечье [25, 32, 122]. Некоторые авторы для увеличения прочности шва Bunnell-Cuneo предлагали располагать его «мономеры» в разных плоскостях [133]. Однако шов Cuneo-Bunnell нельзя назвать простым и малотравматичным, так как он требует относительно большого числа вколов и выколов нити. Причем сделать это нужно на сравнительно небольшом отрезке, отступя от среза сухожилия 0,7-1 см [41], 1-1,5 см [47] или 2 см [77]. Существенными недостатками шва Bunnell-Cuneo являются сдавление сосудов и разволокнение ткани сухожилия [103]. Модификацией шва Bunnell-Cuneo, традиционно в отечественной литературе именуемой швом Bunnell, является шов с меньшим количеством перекрестов. Еще в 1936 году А.М. Дыхно предложил атравматичный сухожильный шов, при наложении которого каждый «новый» вкол иглы производится в место выкола [49]. Этот прием Е.Маннингер (1982) применял при использовании шва Bunnell [76]. Позднее в эксперименте было доказано, что чем большая часть шовного материала погружена в ткань сухожилия, тем прочнее шов [781]. Однако при использовании этого шва, по мнению многих авторов, нарушается кровообращение сухожилия за счет деформации при затягивании (Рисунок 42). Так, например, L.Milford писал, что шов Bunnell-Cuneo приводит к деваскуляризации концов сухожилия. Этот недостаток, отсутствующий у швов с параллельным расположением нитей и блокирующими петлями, стал причиной уменьшения популярности шва Bunnell-Cuneo [566]. Помимо нарушения кровоснабжения, деформация, возникающая при затягивании шва, служит причиной и переориентации хода сухожильных волокон, что неминуемо приведет к снижению биомеханических свойств сухожилия, в частности его эластичности.
Рисунок 42. Схема деформации концов сухожилия зигзагообразным швом и петлевым, дополненным эпитендинозным швом.
Другой группой сухожильных швов являются швы с прохождением нитей параллельно оси сухожилия и фиксацией внутри него с помощью петель. Сразу стоит оговорить, что петли по взаимоотношению продольного и поперечного компонентов нити могут быть двух видов: блокирующими и охватывающими (Рисунок 43). Считается, что блокирующие петли обеспечивают более надежную фиксацию нити в сухожилии, в то время как охватывающие способны протягиваться через сухожилие при приложении значительной нагрузки к нити. Положительным их качеством является меньшее количество шовного материала на поверхности сухожилия, что принципиально для интрасиновиальных швов.
Рисунок 43. Блокирующие и охватывающие петли
Другим распространенным представителем группы швов с расположением нитей параллельно сухожильным волокнам и с охватывающими петлями является шов по Kessler, который предложил свою методику сухожильного шва в 1973 году [433]. Позже этот шов в небольшой модификации стал очень популярным, но на самом деле эта модификация шва была предложена японским хирургом T. Tajima, который использовал такой шов в своей практике еще до 1963 года [302]. Но на самом деле шов Kessler-Tajima является разновидностью шва В.И. Розова, который описал этот шов в своей диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук еще в 1951 году [101, цит. по 151, 252 и др.] (Рисунок 44).
Рисунок 44. Швы семейства Kessler: А – классический шов Kessler; Б – двойной шов Kessler; В, Г – модификации шва Розова- Kessler-Tajima
Идея параллельного проведения нитей внутри сухожилия с фиксацией охватывающими петлями на поверхности сухожилия используется в шве Казакова, весьма популярном среди отечественных хирургов. Однако относительная сложность его выполнения и обилие шовного материала на поверхности сухожилия стали причинами его модификаций. Например, так появился шов Казакова-Розова, который по сути представляет собой шов Розова с еще одним ярусом охватывающих петель (Рисунок 45) [56, 57, 87, 89, 104, 106]. Все описанные варианты швов оставляют хирургу простор для их изменения и комбинирования. Так, возможно наложение шва Казакова-Розова как обратного, так и прямого, с различным количеством узлов и их положением. Например, накладывая двойной шов Розова-Kessler-Tajima, получаем шов Lee [480]. При выполнении прямого шва Казакова-Розова и завязывании узла на поверхности одного из концов сухожилия получаем шов по Фришу (Рисунок 46). К наиболее «старым» сухожильным швам относится и шов с проведением нитей перпендикулярно оси сухожилия, предложенный M.L. Mason в 1940 году [542, 543] (Рисунок 47).
Рисунок 45. А – шов Казакова; Б – шов Казакова-Розова (прямой); В – шов Казакова-Розова (обратный); Г- модифицированный шов Казакова-Розова (прямой)
Рисунок 46. А - модифицированный шов Казакова-Розова (обратный); Б - шов Фриша; В - шов Lee [480, 481] (модифицированный двойной шов Kessler)
Рисунок 47. Шов с блокирующими петлями по Mason [542, 543] К швам с преобладающим расположением нитей на поверхности сухожилия можно отнести и эпитендинозные швы. Такие их разновидности как матрацный, восьмиобразный, шов Роттера (Рисунок 48) выполняются с помощью нескольких отдельных нитей с отдельными узлами, а другие могут быть выполнены с помощью одной нити, огибающей сухожилие по всей его окружности (Рисунок 49). Все эти разновидности для сшивания ахиллова сухожилия самостоятельно не используются, а могут быть наложены только как дополнительные адаптирующие швы.
Рисунок 48. Эпитендинозные швы: А – матрацный; Б – восьмиобразный; В - циркулярный узловой шов Роттера
Рисунок 49. Эпитендинозные непрерывные швы: А – непрерывный блокированный; Б – непрерывный обвивной; В – перекрестный простой; Г – перекрестный погружной (по Halsted); Д – простой погружной; Е – перекрестный блокированный; Ж – блокированный обвивной
Из числа швов с преимущественным расположением нитей на поверхности сухожилия можно выделить группу обвивных швов и швы типа Becker [187]. В иностранной литературе классический обвивной шов называют швом Krackow, который был предложен K.A. Krackow в 1986 году (Рисунок 50). Прохождение нити при наложении шва по Krackow напоминает таковое в шве Казакова-Розова. Однако принципиальным отличием шва Krackow являются блокирующие петли, в отличие от захватывающих петель шва Казакова-Розова. Также, преимущественно наружное расположение нити ухудшает скользящие свойства восстановленного сухожилия, что делает этот шов малопригодным для интрасиновиального сухожильного шва, но абсолютно не мешает его применению при разрывах ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, вращательной манжеты плеча. Шов Krackow может быть выполнен одной нитью или представлять собой два шва, расположенных один выше, вокруг или поверх другого под определенным углом. Также может отличаться количество ярусов («мономеров») петель – от 2 и больше (Рисунок 51). [456].
Рисунок 50. Способ выполнения обвивного сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow
Рисунок 51. Вариации обвивных сухожильных швов с блокирующими петлями по Krackow Стежковый сухожильный шов был предложен Becker в 1977 году для сшивания косых разрывов сухожилий [187]. Позже шов Becker был модифицирован и использовался для сшивания поперечных разрывов сухожилий, при этом используется две или три раздельных нити [233] (Рисунок 52).
Рисунок 52. Стежковые швы семейства Becker
Как видно, швы по Becker могут иметь две, четыре или шесть нитей, проходящих через плоскость разрыва сухожилия. Идея использования перекрестных стежков используется в шестижильных швах по Savage [680], количество которых уменьшается у Sandow [678] и приходит к нулю, превращаясь в стежки матрасного шва, у Lim [492]. Все эти швы можно характеризовать как непрерывные шестижильные швы (CSSS, англ. «continuous six strand suture», Рисунок 53). Из четырехжильных швов в литературе чаще встречаются описания шва по Strickland [727], известного также как индианский шов или шов Indiana по названию клиники, в которой он был разработан (Indiana Hand Center). Этот шов является, по сути, комбинацией шва Розова-Kessler-Tajima и матрацного шва, известного также как шов Ланге. Также к четрыхжильным швам относятся швы Lee [480, 481], Winters-Gebberman, Robertson (иногда его еще называют швом по Robertson-al-Qattan) [664], Silva [706]. Каждый из этих швов может быть выполнен парной нитью (Рисунок 54). Преимуществом многожильных швов (включая швы с одной или двумя нитями по Krackow [456]) является то, что они позволяют более равномерно распределить нагрузку в поперечном сечении сухожилия за счет секторального расположения нитей (т.е. каждая из нитей располагается в разных секторах). Принцип биомеханического распределения векторов сил особенно важен для самого крупного сухожилия – ахиллова. Наиболее интересный шов, учитывающий пространственное распределение векторов сил, на наш взгляд предложен A.P. Moores и соавторами в 2004 году [575].Особенно интересен тот факт, что этот шов воспроизводит биомеханическую модель спирального хода волокон (Рисунок 55). Пока этот шов использовался только в ветеринарии [177, 574].
Рисунок 53. Шестижильные швы: А – шов Savage; Б – шов Sandow (используют принцип Becker); В – шов Lim
Рисунок 54. Четырехжильные швы: А, Б – модификации шва по Strickland (Indiana); В – шов Winters-Gebberman; Г – шов Robertson; Д – шов Silva
Рисунок 55. Трехпетлевой шов, равномерно распределяющий векторы сил [575]
В 1975 году японский хирург Kenya Tsuge предложил свою технику наложения сухожильного петлевого шва, расположенного полностью в аваскулярной зоне сухожилия[766]. Отличительной особенностью этого шва являлась фиксация к сухожилию сдвоенной петлей. Однако изначальная техника наложения шва была достаточно сложной. В 1977 и 1985 году были предложены авторские модификации шва. Последний вариант приобрел достаточную популярность среди хирургов благодаря своей простоте и атравматичности. Недостатками этого варианта петлевого шва является менее прочная фиксация одного из концов сухожилия и расположение узла на поверхности сухожилия. Известен шов Tsuge в модификации С.Eaton [298], добавившего еще один вкол и выкол иглы, что повысило прочность шва. Этот способ фиксации нити известен как «реверсивный» шов Kessler, так как при его выполнении те участки нити, которые погружены в толщу сухожилия в шве Kessler, находятся на поверхности сухожилия. N.Labana с соавторами [467] в 2001 году предложили модификацию шва Tsuge, которая отличается от исходной большим количеством нитей, проходящих в толще сухожилий. По сути, это 2 или 3 наложенных на сухожилие оригинальных шва Tsuge. Это модификация известна также как шов Tang (Рисунок 56).
Рисунок 56. Швы семейства Tsuge: А – оригинальный шов Tsuge и модифицированный способ фиксации по С.Eaton (реверсивный Kessler); Б - шов Labana-Tang (тройной Tsuge) с петлей Eaton; В - шов Labana-Tang с петлей Tsuge; Г – модифицированный (косой двойной) шов Tsuge; Д – шов Kessler-Tsuge (Yoshizu) с петлей Tsuge; Е - шов Kessler-Tsuge (Yoshizu) с петлей Eaton; Ж – модифицированный шов Labana-Tang
Кроме того, многие швы в своем составе имеют нити, пересекающие плоскость разрыва под углом. Наиболее простой представитель этого семейства сухожильных швов – крестообразный шов (Рисунок 57). Однако несложно заметить, что подобный маневр может быть совершен с практически любым сухожильным швом за счет модификации (например, модифицированный шов по Savage).
Рисунок 57. Швы, в которых нити пересекают плоскость разрыва под углом. А – крестообразный шов; модифицированный (крестообразный) шов Savage (двухпучковый)
Кроме описанных сухожильных швов существует достаточно много и других разновидностей, однако, в силу разных причин, они не получили широкого распространения (Рисунок 58).
Рисунок 58. А – шов Николадони; Б – шов Ткаченко; В, Г, Д – модификации шва Ланге; Е – шов Блоха; Ж – шов с опорными лигатурами; З, И – модификации шва Вильмса; К – шов Малевича Все описанные швы подразумевают сопоставление культей сухожилия по типу «конец-в-конец». Такие виды сухожильных швов, как по Pulvertaft [648] и спиральный шов (Рисунок 59) для лечения разрывов ахиллова сухожилия не используются.
Рисунок 59. Швы, сопоставляющие концы сухожилия не «конец-в-конец»: А – по Pulvertaft, Б – спиральный шов
В тех случаях, когда разрыв сухожилия происходит ближе к энтезису и длина дистальной культи сухожилия не позволяет выполнить классический шов, восстановление целостности сухожилия может быть выполнено двумя способами: проведением шовного материала через канал в пяточной кости либо при использовании так называемых якорных фиксаторов (Рисунок 60). Мы считаем, что последний способ предпочтителен, так как он менее травматичен, а использование трех якорных фиксаторов позволяет максимально увеличить площадь контакта культи сухожилия с энтезисом. Нити же самих якорных фиксаторов проводятся сквозь сухожилие в соответствии с выбранным видом сухожильного шва.
Рисунок 60. Рефиксация ахиллова сухожилия при дистальном разрыве с помощью якорных фиксаторов
Наиболее распространены сухожильные швы по Bunnell и Kessler. Неудивительно, что изучению биомеханических характеристик именно этих швов посвящено большинство исследований. Watson и соавторы оценили прочность на разрыв шва Kessler в 85,24 Н, шва Bunnell – 93,18 Н (нить Ethibond №1) [787]. Yildirim и соавторы при исследовании тех же швов при использовании нити Ticron no. 5 оценили прочность шва Bunnell в 197 Н, а шва Kessler – в 101 Н (во всех случаях несостоятельность шва происходила за счет прорезывания нитей) [813]. В более позднем исследовании Yildirim и соавторы сравнили прочность тех же швов при использовании различных нитей, при этом были получены аналогичные показатели прочности на разрыв, и ни в одном случае не происходило разрыва самих нитей [814]. Zandbergen и соавторы сравнивали механическую прочность на разрыв открытого шва по Bunnell и чрескожного шва по Bunnell (т.е. по Ma и Griffith). В опыте нити проводились через канал в пяточной кости, а так же применялась якорная фиксация в кости. В качестве шовного материала использовались нити PDS no. 1 (открытый шов), а для чрескожного шва применялись нити PDS II no. 1 и Panacryl no. 1. Различия в прочности были незначимыми и варьировали от 166Н (якорная фиксация) до 195Н (нить, проведенная через канал в кости) и 211Н (открытый шов) [819]. Результаты работ, посвященные исследованию прочности сухожильного шва, достаточно сложно суммировать (Таблица 7). Исследователи используют многочисленные модификации различных швов и применяют разные нити. Несмотря на то, что практически все установки для биомеханического измерения, использовавшиеся авторами, сертифицированы по международным стандартам (ISO), один и тот же шов в руках разных исследователей может показать результаты прочности, отличающиеся в разы.
Таблица 7. Средние значения прочности на разрыв некоторых биомеханических исследований различных швов ахиллова сухожилия
*CSSS – непрерывный шестижильный шов (англ. continuous six-strand suture)
Существует точка зрения, что прочность скорее во многом зависит от состояния сухожильной ткани и от прочности самой нити, чем от способа ее проведения [57, 134]. Однако современный шовный материал может иметь прочность на разрыв до 5 тысяч Н и более. Одни авторы считают, что прорезывание будет тем больше, чем больше зигзагов и витков нити в ткани сухожилия [120]. Учитывая некоторую методологическую разнородность биомеханических исследований, интересны те работы, в которых авторы в идентичных условиях сравнивают большое число разных видов швов. К сожалению, таких работ немного. Например, M. D. Shaieb и D. I. Singer [699] при исследовании пяти разных швов выяснили, что наибольшей прочностью на разрыв и сопротивляемостью к расхождению обладает технически сложный шов по Savage (Рисунок 61).
Рисунок 61. Прочность различных видов швов по данным M. D. Shaieb и D. I. Singer (сухожилия кроликов сшивались нитью 4/0 Ethibond) [699]
С другой стороны, вполне логично, что усложнение шва будет приводить к увеличению его прочности до определенного предела. B.P. McKeon и соавторы [554] при исследовании шва по Krackow обнаружили, что прочность на разрыв двух-, четырех- и шести блок-петельного шва из одной нити была одинаковой (290,0, 301,7 и 298,3 Н соответственно, p>0,05). При этом добавление блокирующей нити приводило к значительному повышению прочности аналогичных швов (534,2, 491,4 и 504,9 Н соответственно, p>0,05 между группами с блокирующей нитью, p<0,05 между группами с одной нитью). Таким образом, теоретически двухпетлевой шов по Krackow имеет такую же прочность, что и более экстенсивные швы. Однако, анализируя эти данные, стоит помнить о том, что in vivo концы сухожилия, располагающиеся близко к месту разрыва, дегенеративно изменены, причем характер и протяженность этих изменений далеко не всегда видны. Поэтому мы считаем, что шов Krackow, состоящий из двух блок-петель, рискует целиком оказаться в зоне дегенерации сухожилия, что приведет к несостоятельности фиксации. Ввиду этого, в клинических условиях стоит отдать предпочтение четырех- и шести петлевым швам по Krackow с добавлением блокирующей нити. Однако эти абсолютные цифры имеют неполноценную клиническую значимость. Дело в том, что современные протоколы реабилитации пропагандируют функциональный подход, при котором сухожилие испытывает постоянную циклическую нагрузку, а в описанных выше работах авторы применяли только одноцикловую нагрузку (т.е. постепенно увеличивали силу на испытательной машине, регистрируя при этом расхождение концов сухожилия и прорезывание швов). Еще в 1983 году B. Nyström и D. Holmlund выяснили, что после сшивания ахиллова сухожилия происходит неизбежная сепарация его культей [603, 604]. При этом, сепарация носила не равномерный характер, а ступенчатый. Первый диастаз проявлялся в течение первых 4 дней послеоперационной иммобилизации, затем наступал период стабильности, а после 20 дня появлялся вторичный диастаз, по всей видимости обусловленный усталостным прорезыванием нитей в толще сухожилия [604]. Чтобы уменьшить эту сепарацию, ряд авторов предлагает использовать в сочетании с адаптирующими швами блокирующий съемный шов по Bunnell с проведением нити через неповрежденную мышечно-сухожильную часть и канал в пяточной кости или над пяточным бугром [229, 290, 388, 555, 780]. Однако такое техническое усложнение шва не пользуется популярностью и сопровождается значительной травматизацией сухожилия. В связи с этим, особый интерес представляют те исследования, в которых авторы использовали полицикличную нагрузку на испытательных стендах. Нам удалось обнаружить только две таких работы [195, 371]. Benthien и соавторы [195] сшивали сухожилия четырехжильным швом по Krackow. В одной группе использовалась нить из полиэстера, а в другой – из полибленда (polyblend, нить CP-Fiber™, компания СP-Medical; полибленд – относительно новый материал, плетеные нити из которого хорошо зарекомендовали себя в ряде биомеханических исследований [186, 209, 815и др.]). Затем разные сшитые образцы подвергали циклической нагрузке силой 50, 75, 100 или 125 Н (3000 циклов), регистрируя при этом увеличение диастаза концов сухожилия. В результате было обнаружено, что диастаз через 3000 циклов при нагрузках 50, 75, 100 или 125 Н при сшивании нитью из полиэстера равнялся 3.0±0.8, 4.9±1.0, 7.2±0.9 и 7.9±0.8 мм соответственно, а при сшивании нитью из полибленда через 3000 циклов диастаз даже при силе 125Н равнялся 3.3±0.3 мм, что было значительно меньше (p<0,001). Средняя прочность на разрыв (во всех случаях несостоятельность происходила за счет развязывания узла нити) при использовании нити из полиэстера составила 222±19Н, а из полибленда - 582±49Н (p < 0.001) [195]. Таким образом, биомеханические свойства сшитого сухожилия во многом зависят не только от вида шва, но и от шовного материала. Другое циклическое биомеханическое исследование было выполнено Herbort и соавторами [371]. Они сшивали образцы ахиллова сухожилия нитью PDS (0.7 mm) по Kessler и по Bunnell, после чего образцы подвергали циклической нагрузке (1000 циклов при 5 и 20 Н, скорость – 20 мм/с). В результате было обнаружено, что диастаз концов сухожилия при шве по Kessler составил 5.58±1.8 мм, а при шве по Bunnell - 5.96±1.9 мм (p>0,05). При этом, прочность на разрыв шва по Kessler оказалась традиционно ниже, чем у шва по Bunnell (192.768±51.26Н и 255.033±22.45Н соответственно). На наш взгляд, полициклические испытания ограниченного количества сухожильных швов не позволяют получить достаточного понимания в этом вопросе. В частности, авторы не выполняли сравнения полициклической стабильности одного и того же шва в зависимости от количества «мономеров» (ярусов), толщины нити, а само количество испытанных швов невелико. В связи с этим, мы выполнили собственное исследование в аккредитованной при Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Аттестат аккредитации РОСС RU.0001.22 ИМ21 на техническую компетентность в соответствии с требованиями ГОСТ Р ISO/МЭК 17025-2000, международного стандарта ИСО/МЭК 17025-1999 от 13 августа 2007 года). Исследование выполняли на универсальной испытательной машине Walter+Bai AG. Материалом исследования послужили подвергавшиеся замораживанию ахилловы сухожилия человека с костным блоком, а также сухожилия икроножной мышцы и сухожилие поверхностного сгибателя пальцев теленка (Рисунок 62).
Рисунок 62. Материал и методы эксперимента, ход испытаний. Внешний вид универсальной испытательной машины Walter+Bai AG (слева) и образцов сухожилий (справа)
Опыт состоял из трех частей: на первом этапе мы сравнивали прочность шва на свежем и свежезамороженном сухожилии. На втором этапе мы изучали абсолютную прочность на разрыв различных сухожильных швов и на третьем этапе выполняли собственно полициклические испытания (Рисунок 63). Сухожилие прошивали нитью Ethibond №1. Исследовались следующие виды швов: Bunnell-Cuneo; Розова-Kessler-Tajima; Krackow с одним «ярусом» петель, состоящим из двух петель (Krackow-2), Krackow с двумя «ярусами» петель (Krackow-4); Krackow с тремя «ярусами» петель (Кrackow-6); блокируемый крестообразный шов (CLC), двухпучковый шов по Becker (MGH). Для определения прочности на разрыв сухожилие, прошитое тем или иным способом, помещали в испытательную машину, после чего равномерно увеличивали силу растяжения образца. Сила, которая регистрировалась при удлинении образца более чем на 15 мм или разрыве нити, считалась равной прочности на разрыв (Таблица 8). Для исследования полициклической стабильности было выполнено три серии с различными нагрузками. К сухожильным швам циклично прилагали усилия в 50, 125 и 200 Н. Заданная скорость растяжения образца равнялась 2,5 см/с. Частота циклов – 4 Гц. После 2500 циклов регистрировалось удлинение образца (Таблица 9).
Рисунок 63. Ход испытаний и график полициклической нагрузки
В результате эксперимента было сделаны следующие выводы: 1. Биомеханические свойства ахилловых сухожилий человека и сухожилий телят, подвергавшихся замораживанию, незначительно отличаются от свойств свежих сухожилий, что позволяет использовать такие сухожилия в качестве моделей для биомеханических исследований. 2. Прочность швов по Bunnell-Cuneo и Kessler зависит в большей степени от устойчивости сухожилия к деформации и прорезыванию и уступает прочности современных швов (Krackow, MGH, CLC), зависящей в первую очередь от прочности самой нити и количества нитей, пересекающих плоскость разрыва сухожилия. 3. Прочность сухожильного шва увеличивается при увеличении количества нитей, пересекающих плоскость разрыва, и не зависит от количества мономеров сухожильного шва, увеличивающихся свыше определенного количества, равняющегося для шва Krackow 2. 4. Увеличение «мономеров» сухожильного шва увеличивает удлинение сухожильного шва при приложении к нему полициклической нагрузки, снижая таким образом его полициклическую стабильность. 5. Наибольшую полициклическую стабильность показал шов Krackow с двумя ярусами петель. Между ним и швом Krackow с тремя ярусами петель достоверного различия по параметрам полициклической стабильности не выявлено, однако последний подвержен меньшему риску быть наложенным на дегенеративно измененное сухожилие за счет удаления ярусов петель от плоскости разрыва. 6. Наименьшую полициклическую стабильность показали швы Bunnell-Cuneo и Розова-Kessler-Tajima.
Швы Bunnell-Cuneo и Розова-Kessler-Tajima в серии испытаний с нагрузкой 50 Н показали несостоятельность сухожильного шва вследствие прорезывания сухожилия шовным материалом в 60% случаев, шов Krackow-2 с нагрузкой 200 Н – в 40% в связи с чем среднюю величину удлинения сухожильного шва не рассчитывали. Испытание шва Kracow-6/2 выполнялось как дополнительное, испытание с нагрузкой 50 и 125 Н не проводилось из-за очевидной способности шва противостоять большим нагрузкам.
Таблица 8. Прочность швов на разрыв
Таблица 9. Полициклическая стабильность швов
Несмотря на ценность полициклических исследований, эти цифры трудно трансполировать на реальные клинические условия, и, в частности, нам не известно, какая прочность шва будет достаточной, а какая – избыточной. В медицинской литературе встречаются исследования, посвященные изучению сил, испытываемых ахилловым сухожилием при нормальной ходьбе и при иммобилизации в положении 0 и 10 градусов плантарной флексии [140]. Но в большинстве случаев в послеоперационном периоде иммобилизация выполняется в положении плантарной флексии более 30 градусов, для которого неизвестны биомеханические нагрузки, испытываемые сухожилием. По мнению некоторых авторов, швы по Bunnell являются «золотым стандартом» оперативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия [204]. Такое мнение было вполне логичным, учитывая предыдущие биомеханические исследования, показавшие неоспоримое преимущество шва по Bunnell над швом по Kessler. Однако результаты полициклических биомеханических тестов, выполненных Herbort и соавторами [371], возможно дадут шву по Kessler при разрывах ахиллова сухожилия «вторую жизнь», поскольку по сравнению со швом по Bunnell он гораздо менее травматичен. Помимо этого, при осевой нагрузке поперечные нити шва по Bunnell деформируют сухожильные волокна, что вероятно ухудшает микроциркуляцию [198]. Созвучная мысль о неэффективности сложных швов была высказана и в единственном обнаруженном нами клиническом исследовании, в котором авторы сравнивали эффективность разных сухожильных швов. В проспективном рандомизированном исследовании 51 пациента под руководством Mortensen 1992 [578] использовался шестижильный шов и шов по Mason. В ходе операции в проксимальную и дистальную культи сухожилия имплантировали рентгенконтрастные маркеры. Вне зависимости от вида шва (p>0,05) сепарация культей сухожилия через 7 недель после операции составила 10,5 мм. Тем не менее, наиболее часто для сшивания свежих разрывов ахиллова сухожилия применяются швы по Bunnell, по Krackow и двойной или тройной по Becker, а так же их многочисленные модификации. Немаловажен и шовный материал, которым выполняется шов ахиллова сухожилия. Традиционно хирурги предпочитают использовать нерассасывающиеся плетеные нити, некоторые из которых даже оказывают благоприятное влияние на гистогенез неосухожилия [564]. Очевидным минусом нерассасывающегося шовного материала является то, что он остается в сухожилии постоянно и может служить потенциальной причиной целого ряда проблем (тендиниты, нарушение морфологии сухожилия, снижение васкуляризации, нарушение скользящих свойств и др). В связи с этим представляются интересными те работы, в которых изучается вопрос использования биодеградируемого шовного материала. Однако число таких работ невелико, а их результаты Нпротиворечат друг другу. Например, турецкие хирурги Bekler и Beyzadeoğlu выполнили сшивание ахиллова сухожилия нитью Vicryl открытым способом у четырех пациентов. В послеоперационном периоде у всех этих пациентов имелось асептическое отделяемое из раны, в результате были выполнены ревизионные операции по удалению остатков нити. Авторы отметили, что использование толстого рассасывающегося материала может служить источником потенциальной опасности ввиду отторжения и/или контаминации полифиламентной нити [189]. C другой стороны, Bertelli и соавторы сообщили о результатах лечения 20 пациентов с застарелыми разрывами, которым они выполняли чрескожный восьми-образный шов нитью Vicryl. Авторы не отметили ни одного случая реруптуры или повреждения икроножного нерва, а среднее значение по шкале AOFAS составило 99,0 баллов [201]. На наш взгляд, работа Bertelli и соавторов имеет ряд существенных ограничений (непроспективное, неконтролируемое исследование), и конфликтующие результаты с работой Bekler и Beyzadeoğlu пока не позволяют рекомендовать использование рассасывающегося материала для сшивания ахиллова сухожилия. Результаты многочисленных исследований патофизиологии мышечной ткани и влияния на нее иммобилизации и тенотомии убедительно доказывают, что для полной реституции функциональной способности мышечно-сухожильного комплекса после разрыва сухожилия наряду с восстановлением длины и сращением сухожилия необходима ранняя деятельность мышцы. Величина мышечных усилий, однако, не должна превышать прочности сухожильного соединения. Открытые хирургические вмешательства Для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия предложено большое число способов, варьирующих от простого сшивания по типу конец-в-конец по Bunnell или Kessler до более сложных вмешательств, дополняемых пластикой или армированием сухожилия [716]. Могут использоваться искусственные сухожильные имплантаты, изготовленные из биодеградируемого карбона [619], сетки Marlex (связана из монофиламентных полипропиленовых нитей) [382, 610] и коллагеновые сухожильные протезы [422]. При сшивании по Bunnell по типу конец-в-конец, которое может быть выполнено под местной анестезией [697], в качестве шовного материала могут использоваться сосудистые протезы из дакрона [491]. В исследованиях было обнаружено, что дакрон позволяет сблизить разорванные концы сухожилия с меньшим натяжением по сравнению с другими стандартными
|
