Чрескожный шов

Ma и Griffith [508] разработали методику чрескожного шва ахиллова сухожилия, которая является своего рода компромиссом между консервативным и открытым оперативным лечением.

Операция выполняется под местной, регионарной или общей анестезией, с полноценной обработкой операционного поля, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Пальпаторно определяют место разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 67) и, отступя от него по 2,5 см в проксимальном направлении, выполняют два разреза с медиальной и латеральной стороны от сухожилия длиной не более одного сантиметра. Экономно отделяют паратенон от подкожно-жировой клетчатки и затем на прямой хирургической игле сквозь толщу сухожилия проводят нерассасывающуюся нить толщиной №0 или №1. Вкол иглы выполняют с латеральной стороны, чтобы не повредить икроножный нерв (Рисунок 68 Шаг 1.).

Затем каждый конец нити при помощи прямой иглы проводят сквозь сухожилие под углом к его оси примерно в 45 градусов, выводя их в области краев торцов проксимальной культи сухожилия. Определяют место выхода иглы из толщи сухожилия и в этом месте выполняют надрез кожи и подкожно-жировой клетчатки скальпелем (Рисунок 68 Шаг 2.). Через эти проколы выводят наружу оба конца нити.

Далее конец нити, выведенный латерально, продевают сквозь ушко изогнутой режущей хирургической иглы и, сквозь ту же кожную рану, проводят нить к дистальной культе сухожилия, стараясь погрузить ее под паратенон и вывести нить с латеральной стороны дистальной культи сухожилия примерно посередине ее длины (Рисунок 68 Шаг 3). Аналогичным образом в месте выхода иглы разрезают кожу скальпелем и, выполнив экономную диссекцию паратенона от подкожно-жировой клетчатки, выводят нить из раны (Рисунок 68 Шаг 4).

Затем этот же конец нити продевают сквозь ушко прямой хирургической иглы и прошивают ею дистальную культю сухожилия перпендикулярно его оси, опять же выполнив прокол кожи скальпелем в месте выхода иглы по медиальному краю сухожилия (Рисунок 68 Шаг 5 и 6). Далее нить проводят на изогнутой хирургической игле от дистальной культи сухожилия к проксимальной, стараясь выполнить это под паратеноном (Рисунок 68 Шаг 7). Теперь, когда оба конца нити выведены через одну и ту же рану с медиального края сухожилия, стопе придают эквинусное положение и связывают нити между собой, устраняя диастаз. Срезают концы нитей и погружают узел вглубь раны под паратенон (Рисунок 68 Шаг 8 и 9). Если размеры разрезов кожи не превышают одного сантиметра, то накладывать швы необязательно, достаточно только лишь стерильной повязки. Сразу после операции конечность иммобилизируют передней лонгетой от верхней трети голени до основания пальцев стопы в положении гравитационного эквинуса на 4 недели, после чего иммобилизации еще в течение 4 недель выполняют нагрузочным брейсом.

Методика была апробирована авторами на относительно небольшой группе из 19 пациентов. Осложнения были представлены только двумя случаями небольших краевых некрозов, а повторные разрывы отсутствовали.

Rowley и Scotland [668] описали результаты лечения 24 пациентов, у 14 из которых (I группа) применялось консервативное лечение путем иммобилизации в эквинусном положении, а у 10 пациентов (II группа) выполнили чрескожный шов. У одного пациента из II группы развился дефицит n. suralis в результате его подшивания, но других осложнений в группе отмечено не было. Восстановление силы плантарной флексии, равно как и скорость восстановления повседневной активности, были лучшими во II группе.

Рисунок 67. А - Пальпаторное определение диастаза. Б – местная инфильтрационная анестезия мест входа и выхода нити

 

Рисунок 68. Чрескожный шов ахиллова сухожилия по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith (1977) [508]

Хирурги, опробовавшие эту методику, рекомендуют ее для применения при свежих разрывах у спортсменов [72, 221, 364]. Многие авторы пытались модифицировать чрескожный шов по G.W.C. Ма и Т.О. Griffith [508]. Например, отечественные хирурги С.Г.Гиршин и И.С.Цыпин (1981) предложили использовать аналогичным образом шов Bunnell-Cuneo (Рисунок 69) [29, 111, 126].

Рисунок 69. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия по С.Г.Гиршину и И.С.Цыпину (1981) [29]

 

Рисунок 70. Чрескожный шов ахиллова сухожилия. Предложение Сretnik и соавторов [272]

 

В 2004 году Сretnik и соавторы предложили практически идентичную методику (Рисунок 70) [272]. Как видно, технология чрескожного шва мало отличается от предложения С.Г.Гиршина и И.С.Цыпина.

Предлагались и иные модификации чрескожного шва: гарпунная тенораффия [285] и методика Webb-Bannister (Рисунок 71) [789]. Методика Webb-Bannister исключает повреждение икроножного нерва, однако ее биомеханические характеристики невысоки [779].

Рисунок 71. Чрескожный шов по Webb-Bannister[789]

 

Несмотря на всю привлекательность такого малоинвазивного метода, как чрескожный шов, он не лишен целого ряда существенных недостатков. Klein и соавторы [446] отметили прошивание n. suralis в 13% случаев (из 38 пациентов). Hockenbury и Johns [376] на свежезамороженном трупном материале выполнили сравнение in vitro чрескожного шва ахиллова сухожилия и открытого шва ахиллова сухожилия после поперечной тенотомии. Образцы были разделены на две группы по пять в каждой. В первую группу вошли образцы, сшитые открыто по Bunnell, а во вторую – сшитые чрескожно по методике Ma и Griffith [508]. Амплитуда дорсифлексии стопы, при которой имело место расхождение сшитых концов сухожилия на 10 мм, в первой группе была вдвое большей, чем во второй (в среднем 27,6 градусов и 14,4 градусов соответственно; p < 0,05). Прошивание n. suralis во второй группе произошло в трех случаях из пяти. Несоответствие сшитых чрескожно культей сухожилия по ширине имело место в четырех случаях из пяти. На основе полученных данных можно сделать вывод о том, что чрескожный шов имеет высокий риск повреждения n. suralis и позволяет первично получить примерно только лишь 50% от прочности открытого шва. Кроме того, чрескожно сшитое сухожилие тоньше, чем после открытого шва, что в ряде случаев может служить причиной эстетического неудовлетворения пациента [221]. В целом, практически во всех исследованиях авторы отмечают значительно большую частоту реруптур после чрескожного шва по сравнению с открытым швом [154, 221]. Кроме того, высока частота прошивания n. suralis [376, 668, 720], что приводит к персистентным парастезиям и необходимости выполнения невролиза [312, 446]. Кроме того, описывались такие осложнения как образование рубцовых втяжений кожи и гранулем в области погружения нитей и узлов [508]. К сожалению, не исключена возможность формирования лигатурных свищей [126].

Проблему рубцовых спаек сухожилия и лигатурных свищей можно решить путем наложения чрескожного удаляемого шва. Способ чрескожного удаляемого шва ахиллова сухожилия впервые разработан А.П. Трачуком в соавторстве с В.С.Дедушкиным и А.Н.Ероховым (Патент на изобретение N 2008833 от 15.3.94 г.) [121]. Методика заключается в следующем: шовную нить проводят чрескожно (без разреза кожи и обнажения сухожилия) через проксимальный конец сухожилия крестообразно, выводя концы нити на боковые поверхности сухожилия и далее под кожей вдоль дистального конца сухожилия и боковых поверхностей пяточной кости на пяточную область, где с натяжением фиксируют на гипсовой прокладке. В качестве шовной нити авторы рекомендуют использовать капроновую мононить (леску) диаметром 0.7 мм, которую в последующем удаляют из сухожилия пересечением одного ее конца и тягой за другой (Рисунок 72).

Рисунок 72. Чрескожный удаляемый шов ахиллова сухожилия по А.П. Трачуку, В.С.Дедушкину и А.Н.Ерохову [121]

 

К сожалению, некоторая языковая оторванность отечественной медицины приводит к тому, что многие наши наработки незаслуженно не упоминаются иностранными авторами. Например, в 2002 году в весьма известном и уважаемом журнале Foot and Ankle Surgery вышла работа C. Chillemi и соавторов, которые предлагали практически идентичную методику удаляемого чрескожного шва (Рисунок 73) [258]. Даже при внимательном сравнении описания предложенных способов мы не смогли обнаружить существенных отличий.

Рисунок 73. Чрескожный удаляемый шов по C. Chillemi и соавторам [258]

 

Энтузиасты метода продолжали совершенствовать чрескожный шов. R. Flavin предложил сгибать конечность в коленном суставе и супинировать стопу, что приводит к натяжению икроножного нерва и появлению возможности пальпаторно определить его локализацию [313]. К сожалению, этот метод в реальных клинических условиях мало применим, поскольку конечность зачастую отечна. Michael R. Carmont и Nicola Maffulli предложили выполнять разрезы для проведения чрескожных нитей параллельно ходу нерва, а дистальную культю сухожилия прошивать через проколы, смещенные кзади (Рисунок 74). Кроме того, авторы предложили в области разрыва сухожилия делать дополнительный поперечный разрез, через который выполняется мобилизация культей сухожилия от окружающих структур, в том числе и от икроножного нерва. В таком случае появляется возможность более точно сопоставить концы разорванного сухожилия и минимизировать риск повреждения икроножного нерва. Кроме того, авторы выполняли чрескожный шов под местной инфильтрационной анестезией, что позволяло после каждого проведения нити переспрашивать пациента о боли и парестезии, связанных с повреждением икроножного нерва. По данным авторов, которые применили данную методику более чем у ста пациентов, неврологических осложнений отмечено не было [240].

Рисунок 74. Модифицированный чрескожный шов по Michael R. Carmont и Nicola Maffulli. Смещенные кзади места входа и выхода нитей, дополнительный разрез в проекции разрыва [240]

 

Минимизации осложнений чрескожного шва пытались добиться и путем совершенствования инструментов. Еще в 1985 году M. Kakiuchi предложил выполнять чрескожный шов ахиллова сухожилия, протаскивая нить по поверхности сухожилия скрученной спицей Киршнера, что минимизировало вероятность прошивания икроножного нерва и адгезию паратенона и сухожилия (Рисунок 75) [411]. За 10 лет эта методика была применена автором у 20 пациентов и позволила получить лучшие функциональные и эстетические результаты по сравнению с традиционным открытым швом.

Рисунок 75. Чрескожный шов по M. Kakiuchi [411]. Этапы операции

 

Над дальнейшим развитием идеи M. Kakiuchi работала группа швейцарских хирургов под руководством Mathieu Assal, которые после серии анатомических исследований разработали и апробировали в клинической практике оригинальный направитель для чрескожного шва ахиллова сухожилия - Achillon® System™ (Integra Life Sciences Corporation, Plainsboro, NJ) [165]. Направитель Achillon имеет две пары браншей – наружную и внутреннюю, расстояние между которыми регулируется фиксирующим болтом в соответствии с толщиной ахиллова сухожилия (Рисунок 76). Авторы также выполнили проспективное многоцентровое исследование, в которое вошли 87 пациентов. Благодаря небольшому поперечному разрезу частота инфекционных осложнений составила 0%, а средний балл по шкале AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) равнялся 96 баллам (85-100 баллов). Реруптуры встретились авторам у трех пациентов (два пациента нарушили режим и преждевременно прекратили иммобилизацию через неделю после операции, а один пациент упал через две недели после операции). Биомеханические исследования показали, что прочность шва Achillon даже выше, чем прочность на разрыв шва Kessler (153 +/-60 и 123 +/-24 Н) [392] и шва Krackow (342Н (SD 92,8) и 276Н (SD 87,0)) [385], что делает эту методику весьма привлекательной по сравнению с традиционными, открытыми способами.

Позже методика Achillon использовалась и другими авторами: S. Aktas и соавторами (40 пациентов, 98,7 баллов по шкале AOFAS) [141], H. Jung и соавторами (30 пациентов, 93.0 баллов по шкале AOFAS) [407]. Важной тенденцией лечения пациентов с использованием направителя Achillon является ранняя нагрузочная мобилизация, что значительно сокращает сроки реабилитации [205].

Кроме того, чрескожный шов может быть выполнен по гарпунной методике. Гарпунный принцип подразумевает наличие на нити блокирующего фиксатора, который предотвращает протаскивание нити сквозь сухожилие при осевой нагрузке. Впервые гарпунный принцип был предложен P. Delponte и соавторами в 1989 году – на нить нанизывался 5 мм гарпун. По данным авторов, которые применили эту методику у 57 пациентов, частота реруптур составила 3,5% [284].

Современным продолжением гарпунной методики является система чрескожного удаляемого шва Tenolig [741], на одних концах нити которой имеются пластиковые гарпуны, а другие концы нити выводятся на кожу и фиксируются пластиковыми пуговицами (Рисунок 77). Нам известно три работы, в которых авторы применяли систему Tenolig [146, 337, 509], причем одна из них – проспективная рандомизированная [337]. Стоит отметить, что все авторы, использовавшие систему Tenolig, характеризовали ее как новую для ахиллова сухожилия. Однако еще в 1999 году вышла работа O. Gorschewsky и соавторов [345], которые применили идентичную методику с использованием кустарно изготовленных фиксаторов типа Lengemann для лечения 20 пациентов со свежими разрывами и получили отличные результаты у 19 (95%) пациентов. По всей видимости, имеет место некоторое лоббирование со стороны фирмы-производителя системы Tenolig, что вынуждает нас относиться к результатам даже проспективного рандомизированного исследования [337] с настороженностью.

Рисунок 76. Методика шва сухожилия по направителю Achillon. А – внешний вид направителя, Б-Г - этапы прошивания проксимальной культи сухожилия. Дистальная культя прошивается аналогичным образом, после чего концы нитей связываются между собой. Поперечный или продольный разрез выполняется в проекции разрыва

Рисунок 77. Чрескожный шов системой Tenolig