Хирургический доступ

Наиболее целесообразно положение пациента лежа на животе или полубоком с подложенной сбоку от туловища подушкой. При этом стопы пациента должны свисать с края операционного стола. К столу монтируют подставку, на которую в ходе операции можно положить стопу пациента так чтобы придать ей эквинусное положение. С этой целью может использоваться столик операционной сестры. Обрабатывают стопу и всю голень.

Хирургический доступ для открытого шва ахиллова сухожилия должен учитывать следующие особенности:

• Поверхностнее икроножного апоневроза и ахиллова сухожилия проходит икроножный нерв (n.suralis), который косо пересекает эти образования и в средней и дистальной третях ахиллова сухожилия располагается латеральнее него.
• Оперативному лечению разрывов ахиллова сухожилия традиционно свойственна высокая частота инфекционных осложнений и краевых некрозов операционной раны, которые после заживления значительно увеличивают размеры рубца.
• В ходе доступа должен быть максимально сохранен паратенон, который ответственен не только за кровоснабжение сухожилия, но и образует скользящий аппарат.
• Грубые рубцы по задней поверхности в нижней трети голени причиняют не только эстетические неудобства, но и могут быть болезненными и затруднять ношение обуви.

 

Менее всего этим требованиям отвечает продольный доступ по срединной линии (Рисунок 32). Продольные доступы обеспечивают хороший обзор сухожилия, но при их закрытии нередко возникает натяжение раны, могущее повлечь за собой развитие краевых некрозов. Отдельные авторы рекомендуют в таких случаях даже прибегать к профилактическим послабляющим разрезам [53, 82]. Более того, после продольного доступа с высокой вероятностью образуется гипертрофический кожный рубец, который постоянно травмируется при натяжении кожи (при тыльном сгибании стопы) и при давлении задника обуви. По этим причинам продольный доступ практически не упоминается в литературе, но, с другой стороны, он располагается на границе двух ангиосомов (кровоснабжаемых малоберцовой и задней большеберцовой артериями), и с этой точки зрения он, наоборот, благоприятен.

Ввиду этого особенный интерес представляют те работы, в которых исследуется кровоснабжение покровных тканей над ахилловым сухожилием, но, к сожалению, их оказалось не так много. Пожалуй, первая работа P.A. Haertsch и соавторов на эту тему вышла в 1981 году. В 1985 году Carriquiry и соавторы [243] описали анатомию перегородочно-кожных сосудов голени, а в 1987 году Taylor и Palmer [737] описали сосудистые территории (ангиосомы) с точки зрения пластической и реконструктивной хирургии. В 1997 году Whetzel и соавторы [791] изучали сосудистую сеть голени с инъекционных методик. Все эти исследования были качественными и не изучали плотность сосудистой сети в коже над ахилловым сухожилием.

Нам удалось обнаружить только одно количественное исследование плотности сосудистой сети: в 2010 году H. Yepes и соавторы опубликовали работу, в которой они изучали плотность сосудов спомощью специального программного обеспечения [812]. В результате они выделили три зоны: медиальную, латеральную и заднюю (Рисунок 31). Медиальная зона расположена между постеромедиальным краем ахиллова сухожилия и медиальной лодыжкой. Перфузия кожи в этой области характеризовалась относительным постоянством и обеспечивалась за счет 3-4 перфорантных артерий (диаметром от 0,9 до 1,1 мм). Кроме того, эти же перфорантные сосуды кровоснабжали и паратенон с медиальной стороны. Плотность сосудов в медиальной зоне равнялась 143±31 условным единицам.

Латеральная зона располагается от постеролатерального края ахиллова сухожилия и до заднего края латеральной лодыжки. Сосудистая сеть характеризовалась меньшим постоянством: в 70% случаев кровоснабжение осуществлялось за счет малоберцовой артерии, а в 30% - за счет возвратной ветви малоберцовой артерии. И в том, и в другом случае имелись 3-4 перфорантных артерии (0,8-0,9 мм в диаметре), которые, кроме того, кровоснабжали и паратенон. Плотность сосудистой сети составила 132±23 условных единицы.

Задняя зона располагается непосредственно над ахилловым сухожилием и характеризуется наименьшей плотностью сосудов (103±19 условных единиц). Кровоснабжение в этой зоне осуществляется за счет перфорантных сосудов и за счет артериол, анастомозирующих с сосудистой сетью медиальной и латеральной зон.

Авторы делают вывод о том, что с точки зрения плотности сосудистой сети доступы через заднюю зону нежелательны. Но с другой стороны, как мы уже отмечали, именно такой доступ будет располагаться между двумя ангиосомами. Соответственно, этот теоретический конфликт целесообразно разрешить клиническими исследованиями, но, к сожалению, нам не известны работы на эту тему с качественным дизайном.

Рисунок 31. Васкуляризация кожи над ахилловым сухожилием. Выделяют три зоны: заднюю (с наименьшей плотностью сосудистой сети), латеральную и медиальную (равная плотность сосудистой сети) [812]

Остальные доступы можно условно разделить на на околосухожильные, фигурные и миниинвазивные. Околосухожильный доступ может быть линейным или изогнутым. Впервые его применил E. Abraham и A. Pankovich в 1975 году [136].

Ряд хирургов предпочитают разрезы по латеральному краю сухожилия на том основании, что кожа наружных отделов голени более подвижная [69, 71, 117, 290]. Другие, во избежание повреждения икроножного нерва, используют медиальный доступ [55, 88, 104, 157, 274]. Преимущества околосухожильного доступа заключаются в сохранении неповрежденной кожи непосредственно над сухожилием, относительно высокая косметичность рубца и сохранение кровоснабжения краев раны при экономной диссекции. В связи с тем, что кожные складки ориентированы поперечно ходу ахиллова сухожилия, возможен и зигзагообразный доступ [6, 93, 94, 388].

На высокую частоту проблем с заживлением послеоперационной раны указывали еще в 1955 году Lawrence, Cave и O’Connor, подытожившие результаты лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, проходивших лечение в Massachusetts General Hospital с 1900 по 1954 год [475]. По данным разных авторов, частота краевых некрозов послеоперационной раны варьирует от 3 до 35 и более процентов. Кожа над ахилловым сухожилием располагается на границе двух сосудистых бассейнов – задней большеберцовой и малоберцовой артерий, и ее перфузия по сравнению с другими участками тела невелика [352]. Кроме того, на уровне лодыжек мягкие ткани малоподвижны и их объем невелик, возникающий послеоперационный отёк достаточно легко компрометирует и без того невысокую перфузию кожи. В ходе доступа к ахиллову сухожилию рассекается глубокая фасция голени, которая выполняет функцию retinaculum сухожилия, формируя его изгиб в дистальной части. В результате этого, после операции изгиб сухожилия кпереди уменьшается, что приводит к дополнительному давлению на послеоперационную рану.

 

Рисунок 32. Доступы, применяемые для шва ахиллова сухожилия. А – линейный, Б – латеральный околосухожильный, В – изогнутый медиальный околосухожильный по E. Abraham и A. Pankovich [136], Г – зигзагообразный, Д – S-образный по Inglis и Sculco [388].

Волне логично, что эту проблему хирурги пытались разрешить, совершенствуя хирургический доступ и используя иные хирургические пособия. Например, A. Mohammed и соавторы использовали мягкотканую префабрикацию, которая выполнялась при помощи экспандера в течение 8-10 недель у четверых пациентов с высоким риском некроза послеоперационной раны [569].

Aldam С.Н. (1989) использовал поперечный разрез при лечении 41 пациента с разрывами ахиллова сухожилия, который оказывался достаточным для выполнения блокирующего шва Bunnell (Рисунок 33). Осложнения процесса заживления операционной раны автор наблюдал только в одном случае. [144]. К сожалению, в своей работе Aldam не уточнил средний срок, который прошел с момента разрыва сухожилия до операции. Случаи несвежих разрывов ахиллова сухожилия, вероятно, будут ограничивать использование предложенной им методики.

Для уменьшения риска некроза послеоперационной раны еще в 1973 году было предложено использовать Z-образную пластику [343, 646], а S.M. Green и P.J. Briggs в 2002 году предложили использовать для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия прямую и обратную Z-пластику (Рисунок 34) [348]. К сожалению, малое число пациентов, вошедших в эти исследования, не позволяет оценить эффективность Z-пластики. В любом случае, если предпринято решение использовать Z-пластику, следует руководствоваться общими принципами пластического закрытия ран, которые подразумевают полнослойное формирование лоскутов с сохранением субдермальной сосудистой сети, а вершина лоскута должна иметь угол в 60 градусов [666].

Рисунок 33. Поперечный доступ по Aldam [144]. Этапы операции.

 

J.S. Chana и соавторы предложили использовать оригинальный П-образный доступ, благодаря которому сразу формируется несвободный мягкотканый лоскут на дистальном основании. Вертикальные границы лоскута располагаются чуть позади обеих лодыжек, а верхняя граница проходит над икроножным апоневрозом. Таким образом, стороны лоскута соотносятся как 3:1. После операции лоскут подшивается к нативному месту, а если доступ применяется по поводу операций, направленных на удлинение ахиллова сухожилия, то после ушивания раны по верхней границе лоскута образуется дефект, который закрывают полнослойным или расщепленным кожным лоскутом (Рисунок 35). Авторы применяли такой доступ в трех случаях, один из которых – свежий разрыв ахиллова сухожилия, второй – застарелый, а в третьем случае доступ использовался для удлинения ахиллова сухожилия [255].

A. P. Rumian и соавторы предложили использовать латеральный доступ, который они применили у 71 пациента со свежими разрывами ахиллова сухожилия. В 92% случаев операция выполнялась под жгутом, что облегчало идентификацию икроножного нерва, после чего выполнялось сшивание разорванного сухожилия по Kessler. По их данным, частота краевых некрозов раны составила 1,4%, в 2,8% авторы наблюдали рефлекторную симпатическую дистрофию (разрешилась спонтанно в течение 6-10 месяцев), и в 1,4% случаев они наблюдали нейропатию икроножного нерва (Рисунок 36) [673].

Рисунок 34. Прямая (слева) и обратная Z-пластика [348].

Рисунок 35. П-образный доступ по Chana и результат через 6 месяцев [255].

Рисунок 36. Латеральный доступ по A.P. Rumian [673]. Слева – линия доступа. Справа – выделение икроножного нерва.

 

M.R. Carmont и N. Maffulli предложили использовать двухдоступную методику реконструкции ахиллова сухожилия, преимуществами которой является сохранение интактной кожи над местом разрыва ахиллова сухожилия, что должно благотворно влиять на сохранение кровоснабжения в этом месте (Рисунок 37) [241]. Авторы применяли предложенный способ только для лечения пациентов с застарелыми разрывами, однако мы считаем, что он может быть полезен и при оперативном лечении пациентов со свежими разрывами.

Рисунок 37. Двухдоступная методика по M.R. Carmont и N. Maffulli [241]. А – Линии доступов. Б – мобилизована и прошита дистальная культя сухожилия. В – Мобилизована и прошита проксимальная культя сухожилия. Поскольку методика применялась для лечения пациентов с застарелыми разрывами, авторы дополнительно армировали шов сухожилием m. peroneus brevis.

 

Мы считаем целесообразным использовать Z- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 38), который ушивают следующим образом: края раны, находящиеся на линиях aa` и bb`, сшивают между собой (точки d, d`, c), при этом не восстанавливают исходное положение точек c и с`. Благодаря появлению отрезка сс` ослабевает натяжение раны в горизонтальном направлении, что положительно сказывается на перфузии кожи и, соответственно, на заживлении, и снижает вероятность краевого некроза.

Рисунок 38. А - Схематичное изображение Z-образного доступа. Б - Схематический вид раны перед ушиванием. Линии сведения лоскутов. В - Схематический вид ушитой раны. Линии сведения лоскутов.

 

Предложенный нами Z-образный доступ был применен у 34(36,2%) пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия (Рисунок 39), а его эффективность сравнивали с результатами использования линейного парасухожильного доступа у 60(63,8%) пациентов. После операции изучали такие параметры, как частоту и площадь краевых некрозов, нарушение чувствительности в зоне иннервации икроножного нерва, частоту лигатурных свищей, спаянность рубца с подлежащими тканями и удовлетворенность пациента внешним видом рубца. Так как площадь некроза раны является динамической величиной и может как увеличиваться, так и уменьшаться, то для сравнения мы брали максимальную зарегистрированную площадь.

В послеоперационном периоде краевые некрозы операционной раны возникли только у 2(5,9%) пациентов с Z-образным доступом. У одного пациента дефект мягких тканей возник при падении на костылях после поскальзывания (с расхождением неокрепшего послеоперационного рубца в результате падения). У этого пациента площадь краевого некроза (дефекта мягких тканей) составила 1 см². Так как у этого пациента имелась реруптура, то было предпринято оперативное лечение, в ходе которого и был скорректирован диастаз краев раны. У второго пациента из группы с Z-образным доступом (Рисунок 40) краевой некроз площадью 0,5 см² был успешно разрешен с помощью консервативных мероприятий.

Рисунок 39. Этапы Z-образного доступа на примере пациента А.

 

Рисунок 40. А - краевой некроз послеоперационной раны после Z-образного ступа, Б – после околосухожильного доступа.

 

В группе пациентов с прямыми доступами краевые некрозы послеоперационной раны развились у 19(31,7%) больных (Рисунок 40) и их средняя площадь равнялась 1,6±0,2 см². Во всех случаях краевые некрозы локализовались у нижнего полюса раны. У 17(28,3%) пациентов из группы с прямым доступом краевой некроз эпителизировался в результате консервативных мероприятий, а у 2(3,3%) пациентов потребовались хирургические вмешательства. У одного из них была выполнена хирургическая обработка с дерматотензией, а второму была выполнена несвободная пластика островковым лоскутом на сосудистой ножке.

Площадь некрозов была достоверно меньшей среди пациентов с Z-образным доступом (p=0,0044), частота некрозов при непараметрическом анализе была также достоверно меньшей (Таблица 4).

 

Таблица 4. Непараметрический анализ частоты краевых некрозов в группах с Z-образным и околосухожильным (прямым) доступом

 

Неврологические нарушения, обусловленные повреждением икроножного нерва, имели место у 1(2,9%) пациента из группы с Z-образным доступом и у 2(3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. По частоте этих осложнений группы не различались между собой, а функция нерва во всех случаях восстановилась полностью и самостоятельно без выполнения дополнительных хирургических вмешательств, фармакологической и физиотерапевтической коррекции.

Лигатурные свищи на различных этапах наблюдения нам встретились только у 2(3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. Такая низкая частота этих осложнений, на наш взгляд, была обусловлена тем, что для сшивания паратенона мы использовали рассасывающийся шовный материал. Спаянность послеоперационного рубца с подлежащими тканями также оказалась меньшей при использовании Z-образного доступа (Таблица 5), и удовлетворенность пациентов внешним видом рубца была большей в группе Z-образного доступа (Таблица 6).

Таблица 5. Подвижность послеоперационного рубца в группах

 

Таблица 6.Удовлетворенность пациентов внешним видом послеоперационного рубца

 

 

Таким образом, Z-образный доступ позволил достоверно снизить как частоту, так и площадь краевых некрозов послеоперационной раны вне зависимости от того, был ли у пациента свежий или застарелый разрыв, но при этом доступ не влиял на спаянность послеоперационного рубца и на удовлетворенность пациентов.

Вне зависимости от того, какой доступ будет выбран, его размеры должны позволять выполнить планируемый шов ахиллова сухожилия. После рассечения кожи обнажается паратенон, который вскрывают вдоль хода сухожилия. При этом необходимо свести к минимуму диссекцию между паратеноном и подкожно-жировой клетчаткой, чтобы сохранить сосудистую сеть обеих структур. Если в ране визуализируется икроножный нерв, то его отводят в латеральном направлении. Целенаправленный поиск икроножного нерва нецелесообразен. После рассечения паратенона вскрывается гематома в месте разрыва, которая в зависимости от давности разрыва может находиться на различных стадиях соединительнотканного перерождения. В любом случае ее эвакуируют полностью. Далее обнажаются проксимальная и дистальная культи разорванного сухожилия, которые имбибированы кровью.

Для снижения риска краевого некроза раны разрабатывались и другие методики оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, такие как чрескожный шов и эндоскопический шов, которые будут рассмотрены позже.