Клинические тесты

Тест сжатия голени. Впервые тест целостности пяточного сухожилия путем сжимания икры описал Simmonds в 1957 году [709]. Только через пять лет, в 1962 году, были опубликованы две работы Thompson [759, 758], который описал схожий диагностический прием. Однако он начал использовать его в своей клинической практике еще в 1955 году, и именно поэтому в литературе распространено эпонимическое название «тест Thompson» [511, 512, 515]. При этом встречаются и двойные названия – тест Simmonds-Thompson [693 297] и тест Thompson-Doherty [607]. Считается, что положительный тест Simmonds-Thompson является высокоспецифичным при полном разрыве ахиллова сухожилия, но его механизм до конца не ясен.

Тест выполняют следующим образом. Пациент лежит на животе, стопы свисают с края кушетки. Врач сжимает кистью голень пациента на уровне верхней ее трети, при этом происходит деформация камбаловидной мышцы. В результате этого, ахиллово сухожилие оттягивается от большеберцовой кости, что приводит к пассивной плантарной флексии стопы в том случае, если сухожилие интактно [693]. Если сухожилие разорвано, и, соответственно, нет связи между пяткой и камбаловидно-икроножным комплексом, плантарная флексия стопы при сжатии будет отсутствовать.

При выполнении этого теста всегда необходимо выполнять сравнение с неповрежденной контрлатеральной конечностью [709]. Тест считается положительным, если сжатие приводит к плантарной флексии. Ложноположительный результат может быть получен в том случае, если интактно сухожилие m. plantaris, однако истинная чувствительность и специфичность этого теста научно не обоснованы.

B. W. Scott и A. A. Chalabi с использованием ультразвуковой установки с линейным датчиком 7.5 MHz исследовали принцип работы теста Simmonds-Thompson при оценке кинематических изменений у двух молодых пациентов. При поперечном сжатии была видна четкая проксимальная дислокация икроножной мышцы с одновременным движением стопы. Визуализация камбаловидной мышцы была несколько затруднена, но признаков ее проксимальной дислокации не наблюдалось. К противоположному мнению пришли Thompson и Doherty (1962), которые в исследовании на трупах получили положительный результат теста (отсутствие плантарной флексии стопы при сжатии) в случае изолированного рассечения камбаловидной мышцы.

Для разрешения этой коллизии B. W. Scott и A. A. Chalabi провели собственное исследование, в котором они рассекали апоневроз икроножной мышцы в десяти сантиметрах выше энтезиса, несколько проксимальнее места соединения апоневрозов. Сжатие икры приводит к деформации камбаловидной мышцы, которая в свою очередь вызывает проксимальную дислокацию икроножной мышцы, в результате чего происходит плантарная флексия (Рисунок 20). При этом авторы не наблюдали проксимальной дислокации камбаловидной мышцы, в то время как смещение икроножной мышцы достигало 1 см, что подтверждало полученные ими ранее результаты при ультразвуковом исследовании.

Рисунок 20. Кинематическая схема теста Simmonds-Thompson [693].

 

Когда сжатие осуществляли при рассеченном апоневрозе камбаловидной мышцы, также получали плантарную флексию, но ее амплитуда была значительно меньше. Рассечение только лишь апоневроза икроножной мышцы не влияло на плантарную флексию.

Таким образом, результаты теста Simmonds-Thompson отражают целостность механизма мышечно-сухожильного перехода голени. Плантарная флексия в большей степени обусловлена смещением камбаловидной при сжатии кзади и в меньшей степени проксимальной дислокацией икроножной мышцы [693].

Внедрение теста сжатия в клиническую практику позволило значительно улучшить диагностику разрывов ахиллова сухожилия. Однако он не лишен недостатков, обусловленных вариантной анатомией икроножно-камбаловидного апоневроза. Например, Scheller и соавторы [685] после внедрения теста Thompson по-прежнему наблюдали пропущенный диагноз разрыва ахиллова сухожилия примерно в 25% случаев. Как правило, ошибочная диагностика обусловлена пальпаторным отсутствием диастаза и сохраненной активной плантарной флексией за счет длинного сгибателя большого пальца. В таком случае, особенно если тест сжатия оказался положительным, неопытный врач может поставить диагноз частичного разрыва, в то время как имеет место полный разрыв. Частичный разрыв встречается достаточно редко и, по большей, части у профессиональных спортсменов [497].

Повреждения мышечно-сухожильного комплекса икроножной и камбаловидной мышц классифицируются на три типа: разрыв мышечно-сухожильного перехода икроножной мышцы (так называемая «нога теннисиста» [158]), частичный разрыв ахиллова сухожилия и полный разрыв ахиллова сухожилия. Еще в 1946 году Cummins [275] описал варианты анатомии соединения икроножно-камбаловидного апоневроза, которые были позже более детально изучены и другими авторами [210]. Принципиально можно выделить два основных варианта – длинный икроножный апоневроз и короткий икроножный апоневроз (Рисунок 21). При неполном хвате кистью за голень пациента (Рис) сжатие приведет к сокращению преимущественно икроножной мышцы. В тех случаях, когда у пациента на самом деле имеется разрыв икроножного апоневроза («нога теннисиста»), плантарная флексия будет отсутствовать, притом что ахиллово сухожилие на самом деле интактно.

Рисунок 21. Варианты икроножного апоневроза по Cummins [275]. Тип 1 – длинный апоневроз (спускается до 13-14 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости), тип 2 – короткий апоневроз.

Еще сами Thompson и Doherty отмечали диагностическую несовершенность предложенного ими теста [759], что подталкивало хирургов к разработке новых, более совершенных диагностических инструментов.

Тест O’Brien (игольчатый тест). Был предложен автором в 1984 году. Пациент также лежит на животе. Непосредственно медиальнее срединной линии голени в 10 сантиметрах проксимальнее места прикрепления сухожилия к пяточной кости, после обработки антисептиком, перпендикулярно поверхности кожи вводят инъекционную иглу таким образом, чтобы ее кончик находился в толще ахиллова сухожилия (Рисунок 22). Такая высота введения иглы обусловлена вариантной анатомией икроножного апоневроза (самые длинные икроножные апоневрозы к этому уровню заканчиваются), кроме того, на этом уровне плантарное сухожилие всегда проходит медиальнее ахиллова сухожилия, а n. suralis отклоняется латеральнее. Затем врач начинает своими руками сгибать и разгибать стопу пациента в голеностопном суставе. Может встречаться два типа ответа. При одном из них отмечается качение иглы в направлении, противоположном движению стопы, которое свидетельствует о неповрежденном сухожилии на участке дистальнее введенной иглы. Другим возможным ответом может быть отсутствие качений иглы или только лишь слабое ее покачивание за счет движения кожи, при этом иголка движется в том же направлении, что и стопа. В таком случае тест считается положительным и диагностируется полный разрыв между местом введения иглы и прикреплением сухожилия к пяточной кости [607].

Рисунок 22. Место введения иглы, отклонение иглы при интактном ахилловом сухожилии.

 

Тест Matles (тест сгибания в коленном суставе). Пациента, лежащего на животе, просят самостоятельно согнуть обе ноги в коленных суставах на 90 градусов. При разрыве ахиллова сухожилия стопа на поврежденной стороне будет иметь большую дорзальную флексию по сравнению с неповрежденной (Рисунок 23). Это происходит ввиду того, что отсутствует сообщение между камбаловидно-икроножным комплексом и пяткой, следовательно, действие силы тяжести приводит к большей дорсифлексии по сравнению с неповрежденной стороной [545].

Рисунок 23. Тест Matles. Пальцы стопы поврежденной стороны располагаются ниже, чем пальцы контрлатеральной стопы.

 

Тест Copeland (тест со сфингмоманометром). Пациент лежит на животе, на голень в средней ее трети одевают манжету сфингмоманометра. Затем нагнетают воздух до давления в 100 миллиметров ртутного столба (13,33 килопаскалей), при этом стопа должна находиться в положении плантарной флексии. Затем врач выполняет дорсифлексию стопы пациента. Если при этом давление в манжете возрастает приблизительно до 140 миллиметров ртутного столба (18,66 килопаскалей), то мышечно-сухожильный комплекс не поврежден. Если же давление в манжете остается на том же уровне, то это значит, что сухожилие разорвано [267].

В исследовании 174 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, выполненном под руководством Mafulli, авторы отметили примерно равную ценность этих диагностических тестов. При этом, согласно их рекомендации, диагноз разрыва сухожилия имеет место при наличии положительных результатов по крайней мере двух тестов [513].