Классификация разрывов

В литературе, посвященной разрывам ахиллова сухожилия, наблюдается некоторая неоднородность в терминологии. Международная классификация болезней X-го пересмотра выделяет только лишь «Травму ахиллова сухожилия» (S 86.0) [809]. Однако очевидно, что для полного описания этой патологии необходимы дополнительные рубрики. Основываясь на изученных нами литературных данных, мы считаем целесообразной рабочую классификацию разрывов ахиллова сухожилия (Рисунок 17).

В зависимости от сроков, прошедших с момента разрыва, выделяют свежие и застарелые разрывы ахиллова сухожилия. Временной критерий, разделяющий их, достаточно условен. При застарелых разрывах возникает качественно иное состояние, характеризующееся стойкими изменениями в трехглавой мышце голени, наличием "фиксированного" диастаза концов сухожилия и измененных условий его регенерации. N. Maffulli [518] считает, что застарелыми разрывами следует считать те, давность которых составляет 4-6 недель, а А.П. Трачук полагает, что критерием следует считать давность в три недели [121]. В англоязычной литературе для описания этих двух состояний используют термины «acute» (острый разрыв) и «chronic» (хронический разрыв). Достаточно часто в англоязычной литературе встречается и термин «neglected» (запущенный разрыв). Иногда в иностранной литературе можно встретить термины «fresh» (свежий разрыв) и «old» (старый разрыв). Однако, как мы уже писали, дегенеративные изменения в разорванном сухожилии развиваются достаточно быстро, поэтому мы считаем целесообразным предложение N. Maffulli [518] выделять еще и несвежие разрывы, давность которых превышает 72 часа.

По степени повреждения различают полные и неполные (частичные) разрывы. Необходимо заметить, что многие авторы отрицают возможность частичных разрывов при типичной клинической картине [42, 74, 117 и др.]. Они полагают, что обнаруживаемые иногда на операции неповрежденные сухожильные порции являются не чем иным, как сухожилием подошвенной мышцы. Другие исследователи признают частичный разрыв, но лишь в мышечно-апоневротической части сухожилия [89]. В таком случае происходит повреждение одной из головок икроножной мышцы (чаще медиальной), а не нарушение непрерывности самого сухожилия [157].

Рисунок 17. Рабочая классификация разрывов ахиллова сухожилия

 

Однако неполный разрыв сухожилия действительно возможен. Еще R.Ljungqvist в 1967 году представил анализ 24 таких наблюдений и показал, что их следует лечить так же, как и полные разрывы [497]. Позже к аналогичному выводу пришли Denstad и соавторы, пролечившие оперативным путем 58 пациентов с частичными разрывами ахиллова сухожилия [286]. В целом, частичный разрыв ахиллова сухожилия рассматривают как ведущую причину хронической тенопатии [286, 712], но, с другой стороны, M. Aström при лечении 342 случаев тенопатии обнаружил частичные разрывы сухожилия только лишь в 23% случаев [168]. Некоторые авторы неполный разрыв сухожилия называют «overuse injury» (травма перегрузки) [529, 372], однако мы считаем, что это не совсем верно, так как перегрузочные состояния скорее ближе к тенопатиям.

Подавляющее большинство разрывов происходит при непрямой травме, при этом покровные ткани над ахилловым сухожилием не страдают. Такие разрывы называют подкожными. Однако разрыв сухожилия может произойти и в результате прямой травмы. Прямое повреждение является обычно результатом удара каким-либо предметом по натянутому сухожилию. По данным разных авторов оно встречается в 1-20% случаев [74, 157, 180]. Если травма будет причинена острым предметом, то тогда возможно повреждение покровных тканей, и разрыв будет открытым. В отдельную группу следует отнести огнестрельные разрывы ахиллова сухожилия.

Особый интерес представляют нелеченные разрывы, после которых пациент не получает никакой медицинской помощи. В таком случае, особенно у пожилых пациентов, может произойти вполне удовлетворительная функциональная адаптация [513]. При нелеченном разрыве сухожилия оно может срастись и за счет рубцовой ткани, которая визуально не отличается от нормального сухожилия [518], но в функциональном отношении неполноценно.

В зависимости от величины воздействия и состояния сухожилия различают травматические и спонтанные (патологические, самопроизвольные, "крадущиеся" и т.п.) разрывы [78, 358, 447, 560, 576, 639, 821 и др.]. Деление это достаточно условно, так как, с одной стороны, величина травмирующей силы не измеряется, а субъективно оценивается пострадавшим и врачом, а с другой - во многих поврежденных сухожилиях обнаруживают дегенеративные изменения [42, 66, 71, 100, 161, 377, 416, 449].

Разрыв может быть первичным или повторным (реруптурой). К сожалению, в литературе мы не встретили четкого определения понятия реруптура, хотя, на наш взгляд, реруптуры неодинаковы. Например, в литературе реруптурами называют и те случаи, когда пациент получает травму на этапе ранней реабилитации. Как правило, это происходит во время иммобилизации конечности лонгетой, и пациент передвигается с помощью костылей. При падении, которое часто бывает на костылях, пациент рефлекторно пытается опереться на поврежденную ногу, в результате чего получает повторную травму. Однако, спустя 2-3 недели (и даже в течение нескольких месяцев) после первичного разрыва сухожилия, нельзя говорить о полноценном сращении сухожилия, в связи с чем употребление понятия повторный разрыв не совсем корректно. Мы считаем, что следует различать повторные разрывы, произошедшие во время иммобилизации (4-6 недель), сразу после ее прекращения, на этапе окончательной ремоделяции сухожильной ткани (до 1 года) и после 1 года. Об истинной реруптуре, на наш взгляд, можно говорить в том случае, если с момента разрыва прошло не менее года.

Чаще всего разрыв сухожилия возникает в 2-6 см выше места прикрепления к пяточной кости, и такую локализацию следует считать классической. По данным H. Zwipp разрыв в классическом месте происходит в 88.2%, разрывы мышечно-сухожильной части наблюдаются в 9.8%, а отрывы сухожилия от места прикрепления к пяточной кости - только в 2% случаев [823].

Частота двухстороннего разрыва обычно колеблется в пределах 2.5-6% [42, 117, 388]. Особую группу представляет собой одномоментный двухсторонний разрыв, являющийся ярким примером патологического разрыва. Повреждение происходит при незначительном усилии у больных системными заболеваниями соединительной ткани на фоне длительной стероидной терапии. А.Е.Price и соавт. (1986) приводят только 11 случаев, описанных в англоязычной литературе, в том числе одно собственное наблюдение [645].

В литературе можно встретить описание и такого редкого случая, как разрыв кальцифицированного ахиллова сухожилия (Рисунок 18). К сожалению, авторы не уточнили лечебную тактику, применявшуюся у этого пациента [794]. В других работах такую патологию авторы предпочли назвать не разрывом, а переломом кальцифицированного ахиллова сухожилия (M.J. Parton и соавторы лечили своего пациента консервативно [621], а A. J. Marino – оперативно [539]).

 

Рисунок 18. Разрыв кальцифицированного ахиллова сухожилия у пациента 65 лет. Клиническое наблюдение Marius C. Wick и Michael Rieger [794].

 

В подавляющем большинстве случаев разрыв ахиллова сухожилия является изолированным повреждением. M.D. Fletcher и P.J. Warren описали два клинических случая ассоциированного повреждения икроножного нерва и разрыва ахиллова сухожилия. В обоих случаях у пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия отмечалась неврологическая симптоматика, а в ходе оперативного лечения было обнаружено тракционное повреждение нерва без нарушения его непрерывности рядом с местом разрыва сухожилия. В ходе операции помимо шва ахиллова сухожилия выполнялся невролиз, после чего наблюдалось восстановление функции икроножного нерва [314]. Lim и соавторы [492] обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения, что свидетельствует о конкоминантном повреждении.

Кроме того, разрыв ахиллова сухожилия может быть ассоциирован с переломом медиальной лодыжки. В мировой литературе нам удалось обнаружить только семь работ, в каждой из которых авторы описали по одному клиническому примеру такого редкого повреждения [166, 184, 333, 501, 540, 527, 631]. Во всех случаях имелся косой или вертикальный перелом внутренней лодыжки, а наружная была интактна. Так как все авторы отмечали сходный механизм травмы (форсированная гиперэкстензия и инверсия), можно предположить, что разрыв сухожилия происходил в результате его попадания в межотломковое пространство с последующим самостоятельным вправлением. Авторы обращают внимание на сложность диагностики разрыва ахиллова сухожилия в таких случаях, поскольку, казалось бы, банальный перелом внутренней лодыжки притупляет бдительность хирурга.

Также нам удалось обнаружить две работы, в которых авторы описывали по одному случаю ипсилатерального конкомитантного разрыва ахиллова сухожилия и перелома шейки таранной кости [453, 803].

В литературе достаточно часто упоминается охроноз сухожилий при алкаптонурии [328], но случай разрыва ахиллова сухожилия с охронозом, по нашим данным, описали только V. Prakash и соавторы [644].

Глава 4. ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ

Разрыв ахиллова сухожилия в подавляющем большинстве случаев может быть диагностирован на основании анамнеза и данных осмотра. Так как большинство пациентов до разрыва были асимптоматичны, сбор анамнеза не представляет трудностей [771]. Необходимо выяснить механизм и обстоятельства травмы, чрезвычайно важно определить спортивные пристрастия и характер работы пациента [432].

Первым ключом правильного диагноза разрыва ахиллова сухожилия является определение механизма травмы. Пациенты, поступающие с подозрением на разрыв ахиллова сухожилия, могут быть волейболистами, гимнастами, легкоатлетами. Поскольку эти виды спорта подразумевают плантарную флексию и гиперпронацию стопы, то следует в первую очередь подозревать диагноз полного или неполного разрыва. Велосипедисты так же находятся в группе риска, так как большинство спортивных моделей велосипедов подразумевают посадку с низким седлом, усиливающим дорсифлексию во время форсированного кручения педалей. У атлетов, занимающихся прыжками, достаточно часто встречаются хронические тендиниты ахиллова сухожилия. Во многих других видах спорта, таких как баскетбол, теннис, прыжки в воду, где необходимо отталкиваться ногами, разрыв ахиллова сухожилия также не является редкостью [432, 676]. Большинство разрывов ахиллова сухожилия при занятиях спортом происходят при резком и значительном увеличении нагрузки либо у нетренированных пациентов, либо у тех, кто решил заняться спортом вообще в первый раз. Прямой механизм разрыва ахиллова сухожилия встречается достаточно редко [583].

Практически все пациенты являются не профессиональными спортсменами, а скорее «спортсменами выходного дня». Разрыву ахиллова сухожилия достаточно часто предшествует недостаточная разминка перед игрой [349], а сам разрыв происходит позже на фоне достаточно интенсивной спортивной нагрузки. Сами пострадавшие достаточно часто говорят о том, что им пришлось носить новую или неудобную обувь [432]. У пациентов с хроническими разрывами анамнез менее ярок, а сам разрыв происходит, как правило, при малой травме либо вообще спонтанно, на фоне повседневной активности (например, при подъеме по лестнице) [366].

Указание в анамнезе на разрыв ахиллова сухожилия должно насторожить, поскольку в таком случае высока вероятность повторного разрыва. Проведенные рандомизированные клинические исследования показали, что риск повторного разрыва гораздо выше, если при первом разрыве пациента лечили консервативно. По данным разных авторов частота таких реруптур составляет 8%–39% [771]. Боль при остром разрыве ахиллова сухожилия достаточно интенсивна, но проходит сравнительно быстро [432]. Пациенты описывают свои ощущения в момент разрыва примерно одинаково: сначала возникает ощущение, будто кто-то ударяет палкой по задней поверхности голени в нижней ее части. Некоторые пациенты отмечают даже звук разрыва. Впрочем, практически так же пациенты описывают свои ощущения при разрыве икроножной мышцы. Как правило, сразу после этого резко снижаются опороспособность нижней конечности и сила мышц голени [290]. При этом некоторые пациенты после свежего разрыва ахиллова сухожилия могут ходить, лишь слегка хромая [432].

При осмотре выявляется диффузный отёк, подкожные кровоизлияния в области ахиллова сухожилия, и, в тех случаях, когда нет значительного ожирения и позволяет отёк, пальпируется западение по ходу сухожилия [290].

Как правило, место разрыва локализовано в 2-6 сантиметрах выше места прикрепления сухожилия к пяточной кости [290]. Krueger-Franke и соавторы [461] при интраоперационном измерении расстояния от энтезиса сухожилия до места разрыва у 303 пациентов выяснили, что оно в среднем равнялось 4,8 см. Пальпируемый диастаз ахиллова сухожилия проксимальнее энтезиса на расстоянии 2-6 см делает диагноз разрыва ахиллова сухожилия очевидным [583, 771].

Рисунок 19. Физикальный осмотр. Пациент лежит на животе, стопа свисает с края кушетки. А - большим и указательным пальцами пальпируют область ахиллова сухожилия, прослеживая его целостность. После этого большим пальцем сдавливают сухожилие в передне-заднем направлении, обращая внимание на боль, эластичность, гипертермию, отёк, крепитацию, сравнивают размер сухожилия с контрлатеральной стороной. Боль, увеличение поперечного размера сухожилия и гипертермия свидетельствуют в пользу тендинита.

Б - пальпируемый диастаз говорит о разрыве сухожилия. Указания в анамнезе на тендинит и разрыв ахиллова сухожилия, который лечили консервативно, значительно повышают вероятность разрыва ахиллова сухожилия. Боль и отёк под сухожилием встречаются при ретрокальканеальном бурсите. Боль и отёк в области энтезиса непосредственно под кожей характерны для кальканеального бурсита.

 

Нередко на уровне западения прощупывается тонкий плотный тяж, чаще с внутренней стороны пяточного сухожилия. Это сухожилие подошвенной мышцы, которое в подавляющем большинстве случаев не разрывается, что может привести к ошибочному диагнозу частичного разрыва (Рисунок 19).

В целом, диагностика разрыва ахиллова сухожилия не представляет проблем [516], однако даже во многих крупных лечебных учреждениях диагноз может быть не распознан более чем в 20% случаев. Например, в исследовании под руководством Inglis было выяснено, что при первичном осмотре разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован у 16 из 73 пациентов [387]. Из 28 больных с полными разрывами пяточного сухожилия, как сообщают Picard и Bonillet (1971), диагноз в первую неделю был поставлен четырем, а в первый месяц после травмы — еще девяти больным [629]. По данным З.С. Мироновой и Т.И. Черкасовой и соавт. (1984) [81], при свежих разрывах пяточного сухожилия диагноз своевременно поставлен не был у 58,1% больных, которые ошибочно получали лечение по поводу ушибов, растяжения связок голеностопного сустава, тромбофлебита и т. п.! В результате после постановки правильного диагноза приходится применять только хирургическое лечение [506].

Ошибочный диагноз и, соответственно, неадекватное лечение, по мнению ряда авторов, приводит к попыткам связать выявленный в последующем «спонтанный» разрыв ахиллова сухожилия с воспалительными, аутоиммунными и другими причинами [432, 583].

Существует ошибочное мнение, что сохраненная плантарная флексия при сжатии является признаком интактного сухожилия. Помимо трехглавой мышцы голени, обеспечивающей 87% силы сгибания стопы, в его работе участвуют 6 других мышц-сгибателей стопы. Вот почему сохранение движений в голеностопном суставе и определение при пальпации сухожилия подошвенной мышцы являются причиной ошибочного диагноза — частичного повреждения пяточного сухожилия.

Спустя сутки после травмы обычно развивается отёк, который делает пальпацию и визуализацию диастаза невозможной. В таких случаях диагностике разрыва ахиллова сухожилия могут помочь специальные клинические тесты и дополнительные методы исследования.