Ваготомия. Дренирующие операции
Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни. NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза. Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса. Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты. Показания к ваготомии: а. осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка. б. рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка в. доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона). Виды ваготомий: 1. стволовая ваготомия – пересечение основных стволов блуждающих нервов и полная денервация желудка, а также других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, тонкой кишки, поджелудочной железы); в настоящее время может применяться только в экстренных условиях. Достоинство: угнетает продукцию соляной кислоты на 90%. Недостаток – нарушение иннервации всех органов ЖКТ. 2. селективная ваготомия – пересечение всей ветвей, идущих от блуждающих нервов к желудку, с сохранением печеночных и чревных ветвей + обязательные дренирующие операции Достоинство: угнетается продукция соляной кислоты, сохраняется иннервация других органов ЖКТ. Недостаток: нарушается моторная функция желудка. 3. проксимальная селективная ваготомия – пересечение ветвей от блуждающих нервов к желудку с сохранением ветвей к пилорической части и привратниковому сфинктеру (с сохранением «гусиной лапки» нерва Латерже) Достоинство: избирательно подавляется лишь продукция соляной кислоты без нарушения деятельности привратника и остальных органов ЖКТ. Дренирующие операции – проводятся обычно в комплексе с ваготомией и направлены на предупреждение стеноза привратника или на восстановление проходимости привратника в случае его рубцового стеноза:
а) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу – продольное рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки по обе стороны от привратника на протяжении 3-4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
|
б) пилоропластика по Джаболею – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; мобилизация 12-перстной кишки по Кохеры (рассечение задней пластинки париетальной брюшины справа от нисходящей части 12-перстной кишки) и наложение гастродуоденоанастомоза по типу «бок в бок», обходя место препятствия
в) пилоропластика по Финнею – мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; рассечение антрального отдела желудка и начального отдела 12-перстной кишки сплошным разрезом длиной 4-6 см; швы на разрез накладывают по типу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок» (непрерывный кетгутовый шов взахлестку Мультановского на заднюю губу анастомоза, непрерывный вворачивающий шов Шмидена на переднюю губу анастомоза с поверхностным рядом серозно-мышечных швов Ламбера); образует более широкий выход из желудка, чем операция по Гейнеке-Микуличу.