Способы лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия

Лечение пациентов с разрывами ахиллова сухожилия должно быть направлено на восстановление целостности ахиллова сухожилия и возврат пациента к физической активности на уровне, близком к таковому до травмы. Помимо этого, лечение должно минимизировать осложнения. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным способами [435, 583, 771]. В настоящее время нет четкого консенсуса в вопросе оптимальной тактики лечения разрыва ахиллова сухожилия. Установлено, что главным преимуществом оперативного лечения перед консервативным является снижение риска реруптуры, в то время как возрастает риск других осложнений [389, 435, 663, 771]. Хирургическое лечение может быть выполнено открытым, чрескожным и эндоскопическим способами, после чего применяются различные способы иммобилизации (лонгеты, функциональные брейсы) [663, 771]. Категоричные рекомендации по выбору способа лечения отсутствуют, так что он определяется предпочтениями пациента и хирурга с учетом желаемых функциональных результатов [485].

Основным методом лечения подкожных разрывов пяточного сухожилия является оперативный. По нашему мнению, закрытое повреждение пяточного сухожилия не является показанием к экстренной операции, однако желательно раннее хирургическое вмешательство. Большинство наших больных были по разным причинам оперированы на протяжении 1—2 недели после госпитализации. Более поздние оперативные вмешательства давали худшие результаты, так как возникала стойкая ретракция икроножной мышцы, гипотрофия, фиксация ее рубцами, развитие необратимых функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата, выражавшееся в нарушении возбудимости тонуса и биоэлектрической активности мышцы. Задачи оперативного лечения: восстановление непрерывности сухожилия, создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, восстановление опороспособности передней части стопы.

Многие авторы отвергают оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия, обосновывая свою точку зрения высокой частотой его осложнений [332, 339, 477, 601, 722, 721]. Arner и Lindholm [157], подведя итоги лечения 86 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, зарегистрировали осложнения в 24% случаев, включая два случая тромбоза глубоких вен, один из которых привел к тромбоэмболии легочной артерии и к летальному исходу. В трех случаях имели поверхностные инфекции области хирургического вмешательства, в одиннадцати – некрозы краев раны и реруптура имела место в четырех случаях. В более поздних исследованиях частота осложнений была значительно меньшей. Soldatis и соавторы в результате лечения 23 пациентов сообщили о двух осложнениях, оба из которых были представлены замедленным заживлением операционной раны [714]. Больший успех, вероятно, был обусловлен накопленным опытом хирургических вмешательств, отточенной и усовершенствованной техникой. Тем не менее, наиболее часто и стабильно встречаются осложнения процесса заживления операционной раны, весьма характерные после продольного разреза по задней поверхности голени, где мягкие ткани отличаются небогатым кровоснабжением [352].

Консервативное лечение вполне допустимо даже у молодых людей, не имеющих спортивных запросов. Например, в проспективном рандомизированном исследовании, включившем 40 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия, было сформировано две группы. В одной из них применялось консервативное лечение путем иммобилизации передней лонгетой в эквинусном положении на восемь недель, а в другой иммобилизацию лонгетой выполняли в течение трех недель, а затем применяли раннюю контролируемую мобилизацию при помощи шины Sheffield. Этот ортез ограничивает плантарную флексию на уровне 15 градусов, но позволяет выполнять движения в суставах Шопара и Лисфранка. Пациенты во второй группе значительно быстрее восстанавливали амплитуду движений в голеностопном суставе и раньше достигали нормального для них уровня повседневной активности. Сила плантарной флексии в результате лечения была одинаковой в группах, и не было отмечено ни одного случая элонгации ахиллова сухожилия. Повторный разрыв авторы наблюдали по одному случаю в каждой группе [677].

Существует достаточно много приверженцев консервативного лечения, однако в течение последних трех десятилетий наиболее часто применяется оперативное лечение, особенно у молодых пациентов и у спортсменов, а также в тех случаях, когда после травмы прошло несколько суток и пациент не получал никакого лечения.

Споры о том, какой способ лечения наилучший, будут, по всей видимости, бесконечны, так как вряд ли стоит ожидать консенсуса между хирургами, получающими большую [213, 338, 395] и малую частоту осложнений [250, 342, 381] и редкие реруптуры [202, 286, 388].