Сравнение оперативного и консервативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия

Существует достаточно большое количество работ, сравнивающих оперативное и консервативное лечение свежих разрывов ахиллова сухожилие, однако лишь немногие из них [251, 601, 804] представлены контролируемыми, проспективными, рандомизированными исследованиями. Весьма серьезным препятствием для выполнения исследований с корректным с точки зрения доказательной медицины дизайном является отсутствие общепринятых и валидных методологических инструментов оценки объективных и субъективных результатов [484].

Gillies и Chalmers [339] измеряли силу плантарной флексии после оперативного и консервативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия. Преимущества по этому показателю в группе оперативного лечения были незначительными и, по мнению авторов, не компенсировали риск осложнений как анестезиологического пособия, так и самой операции. Inglis и соавторы [387] произвели сравнение 44 пациентов, составивших группу оперативного лечения, и 23 пациентов, вошедших в группу консервативного лечения. В группе оперативного лечения не было зафиксировано случаев реруптур, но в консервативной группе реруптуры имели место у 9 (39%) пациентов. Помимо этого, функциональные результаты были лучшими после оперативного лечения, в связи с чем авторы адвокатировали именно этот метод лечения. Nistor [601] провел проспективное, рандомизированное исследование 105 пациентов. У 45 применялось оперативное лечение, а у 60 – консервативное. Частота реруптур составила 4% и 8% соответственно, но частота других осложнений в группе оперативного лечения была значительно большей. По таким показателям, как срок нетрудоспособности и контрактура голеностопного сустава результаты были лучше после консервативного лечения, а сила плантарной флексии в группах была равной. Так как функциональные различия были минимальны, Nistor рекомендовал консервативное лечение. В исследование Garden и соавторов [332] вошли 76 пациентов, которых лечили консервативно и 56 пациентов, которых лечили оперативно. В ходе исследования также выполнялось сравнение по срокам начала лечения после получения травмы. Общая частота осложнений в группах составила 4% и 17% соответственно. Субъективные результаты были лучше после консервативного лечения. Помимо этого, авторы пришли к выводу, что при давности разрыва менее 48 часов пациентов следует лечить консервативно (иммобилизацией в эквинусном положении на 8 недель), а свыше этого срока – оперативно.

В рандомизированном исследовании Thermann и соавторы [753] выполнили сравнение 22 случаев оперативного и 28 - консервативного лечения. В обеих группах применялся разработанный авторами функциональный метод иммобилизации специальным ботинком. Функциональные результаты в группах не различались, а применение оригинальной методики позволило сократить период реабилитации.

Kellam и соавторы [423] провели мета-анализ, в который вошли 609 пациентов, получавших оперативное лечение, и 208 – консервативное. Частота реруптур в оперативной группе равнялась 1%, а в консервативной – 18%. 83% пациентов в группе оперативного, и 69% пациентов группы консервативного лечения полностью восстановили прежний функциональный уровень. Субъективна оценка показала, что 93% пациентов оперативной группы и 66% пациентов консервативной группы были удовлетворены результатами лечения.

Cetti и соавторы [251] выполнили проспективное, рандомизированное исследование 56 пациентов, получавших оперативное лечение, и 55 пациентов, получавших консервативное лечение. Частота осложнений и реруптур в группах составила 9% и 5% соответственно в группе оперативного лечения и 16% и 15% соответственно в группе консервативного лечения. Помимо этого авторы выполнили мета-анализ 4597 случаев разрыва ахиллова сухожилия, по результатам которого оперативное лечение позволяло получить меньшую частоту реруптур и других осложнений. В связи с этим Cetti и соавторы методом выбора считали оперативное лечение, а консервативное расценивали как вполне адекватный альтернативный метод.

Lo и соавторы [498] произвели количественный анализ всех исследований, опубликованных на английском языке с 1959 года по 1997 год. Все обнаруженные статьи рассматривались тремя-четырьмя независимыми, которые независимо оценивали методологическую ценность работ. После этого были выбраны валидные работы, которые опять же оценивались независимыми авторами по стандартизованному алгоритму. В тех случаях, когда корректная экстракция данных для сравнения была затруднительна, решение принималось путем голосования. Главными результатами, по которым производилась оценка, являлись сила плантарной флексии, срок нетрудоспособности, восстановление спортивных достижений, частота реруптур и других осложнений, которые были классифицированы на большие, средние и малые. В исследование вошло 742 (оперативное лечение) и 248 пациентов (консервативное лечение). Общая частота реруптур составила 3% и 12% соответственно (p < 0.001). При этом в группе консервативного лечения частота малых и средних осложнений была в 20 раз меньшей).

Таким образом, в настоящее время отсутствует консенсус о наилучшем методе лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия. При выборе метода лечения следует учитывать сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности пациента: при высоких функциональных запросах следует прибегнуть к оперативному лечению, а при невысоких – допустимо консервативное лечение. Чрескожный шов может использоваться в тех случаях, когда пациент обладает высокими эстетическими требованиями или боится «большой» операции [683].