Консервативное лечение: лонгета или функциональный брейс?

Два исследования (90 пациентов) (Petersen, 2002; Saleh, 1992) [626, 677]. Нельзя делать достоверные выводы из-за малого количества пациентов, различий в методиках и неполного описания исходов.

 

На основе полученных в мета-анализе данных, авторы сформулировали следующие рекомендации:

Практические рекомендации. Рандомизированные исследования показали, что оперативное лечение по поводу свежих разрывов ахиллова сухожилия позволяет значительно снизить риск реруптуры по сравнению с консервативным лечением. Однако, оперативное лечение сопряжено с гораздо более высоким риском иных осложнений, включаю поверхностные инфекции области хирургического вмешательства. Этих осложнений можно избежать при чрескожном шве, однако число включенных в сравнительные исследования пациентов невелико. Послеоперационная иммобилизация функциональным брейсом по сравнению с иммобилизацией лонгетой приводит к сокращению сроков стационарного лечения, сроков нетрудоспособности и ускоряет возврат пациента к занятиям спортом. Кроме того, функциональный брейс вероятно снижает и общую частоту осложнений.

Отсутствуют адекватные данные, позволяющие сравнить эффективность различных видов сухожильных швов, вариантов послеоперационной иммобилизации и реабилитации.

Научные рекомендации. Для определения «идеального» способа как оперативного, так и консервативного лечения необходимо проводить новые проспективные рандомизированные исследования с большим числом пациентов. При этом необходим полноценный и единый анализ исходов, а сами исследователи должны быть «слепыми». Аналогичные когорты пациентов в будущих исследованиях должны иметь высокую «прозрачность», что позволит получить качественные данные для интерпретации в мета-анализе. Авторам исследований строго рекомендуется публиковать свои результаты только один раз [435].

В 2005 году вышел еще один мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований Khan и соавторов, в который вошло 12 исследований (800 пациентов). Были уточнены риски осложнений при оперативном лечении, представленными инфекционными осложнениями, рубцово-спаечными адгезиями сухожилия и расстройствами чувствительности кожи (относительный риск 10.60; 95% доверительный интервал 4.82-23.28). Была подтверждена более низкая частота осложнений при чрескожном шве по сравнению с открытым швом (относительный риск 2.84; 95% доверительный интервал 1.06-7.62), а послеоперационное лечение функциональным брейсом (позволяющим раннюю мобилизацию) также сопровождалось меньшей частотой осложнений по сравнению с иммобилизацией лонгетой (относительный риск 1.88; 95% доверительный интервал 1.27-2.76) [436].

Чрезвычайно интересна беспристрастность иностранных коллег к научным исследованиям. Например, Dobson MH и Nguyen C. [294] после публикации в Journal of Bone and Joint Surgery мета-анализа Khan и соавторов [436] написали в редакцию журнала письмо, в котором просили уточнить авторов мета-анализа некоторые детали. На самом деле четыре исследования [431, 492, 528, 601], включенные в мета-анализ, не являлись истинно рандомизированными и имели оценку в 0 баллов по параметру рандомизации. В частности исследование Maffulli и соавторов [528] было квазирандомизированным (вариант лечения определялся датой поступления). Подобные неточности могли исказить результаты мета-анализа. Khan и соавторы признали [294], что таковое имело место, однако решение расширить критерии включения было вынужденным, поскольку в целом число проспективных истинно рандомизированных работ, сравнивающих консервативное и оперативное лечение невелико, а данные о рандомизации этих четырех исследований имелись в приложении.

С момента выхода мета-анализа Khan и соавторов [436] до сентября 2009 года были опубликованы результаты еще девяти проспективных рандомизированных исследований, которые пока еще не вошли ни в один систематический обзор. В целом эти работы прекрасно иллюстрируют современные тенденции в лечении пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия.

Costa и соавторы [268] провели два независимых многоцентровых рандомизированных контролируемых исследования, в которых изучали эффективность немедленной нагрузочной мобилизации после разрыва ахиллова сухожилия в сравнении с традиционной иммобилизацией лонгетой. В одном исследовании пациентов лечили консервативно, а в другом – оперативно. В оба исследования были включены пациенты с давностью разрыва, не превышающим семь суток. В группах немедленной нагрузочной иммобилизации подразумевалось использование брейса, ограничивающего дорсифлексию регулируемой высотой каблука (4,5, 3,0 и 1,5 см). Сразу после начала лечения пациентам разрешали полную осевую нагрузку. В группе оперативного лечения иммобилизацию выполняли в течение 8 недель, постепенно уменьшая высоту каблука брейса. В группе консервативного лечения высоту каблука снижали через шесть недель после начала лечения, а общий срок иммобилизации составлял 12 недель. В группах традиционной иммобилизации использовалась укороченная лонгета (ниже колена), причем при консервативном лечении ее заменяли, постепенно уменьшая степень эквинуса. В результате авторы выяснили, что немедленная нагрузочная мобилизация после оперативного лечения достоверно раньше приводит к нормализации походки и к нормализации подъема по лестнице (5,5 и 9,0 недель соответственно). При этом мобилизация не имела достоверных преимуществ по срокам нетрудоспособности, срокам возврата к занятиям спортом и по качеству жизни (EuroQol health status). Однако, у двух пациентов в группе нагрузочной мобилизации произошли реруптуры на этапах лечения, что выдвигает повышенные требования к отбору пациентов для функционального лечения, так как недисциплинированные пациенты склонны нарушать рекомендации и необоснованно расширять разрешенные нагрузки. При консервативном лечении ни по одной из конечных точек различий между двумя вариантами иммобилизации получено не было. В целом можно отметить, что при адекватном отборе пациентов немедленная нагрузочная мобилизация не сопровождается повышением частоты осложнений (реруптур, сращений с удлинением), что позволяет сделать вывод о предпочтительности такого варианта как при консервативном, так и при оперативном лечении. Данные Costa и соавторов [268] являются логичным продолжением идеи функционального подхода. Например, A.A. Suchak и соавторы [730] провели мета-анализ исследований, изучавших различные варианты послеоперационной иммобилизации. Традиционной иммобилизации лонгетой в эквинусном положении на смену постепенно приходят функциональные подходы. По результатам этого мета-анализа, включившего в себя шесть рандомизированных и квазирандомизированных исследований (315 пациентов) было обнаружено, что функциональная иммобилизация не сопровождается повышением частоты реруптур, но повышает качество жизни пациентов.

Kangas и соавторы [413] провели проспективное рандомизированное исследование двух вариантов послеоперационной иммобилизации (50 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия). Функциональная иммобилизация (брейс, разрешающий движения стопой в амплитуде межу нейтральным положением и эквинусом, в течение 6 недель) сравнивалась с иммобилизацией лонгетой в нейтральном положении (6 недель). В обеих группах полную осевую нагрузку разрешали через три недели после операции. В ходе операции в проксимальную и дистальную культи сухожилия вставляли рентгенконтрастные метки, по которым после операции судили о элонгации сухожилия. В результате было обнаружено, что элонгация при функциональной иммобилизации была даже меньше, чем при полной иммобилизации (2 мм и 5 мм соответственно через 60 недель после операции, p=0,054), и не коррелировала с возрастом, полом и индексом массы тела пациентов. При этом имелась достоверная корреляция (обратная зависимость) элонгации и функциональных результатов по шкале Leppilahti [484].

B.C. Twaddle и соавторы [770] также провели сравнение консервативного и оперативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия, при этом в обеих группах использовалась функциональная иммобилизация (ограниченные движения в съемном брейсе разрешались сразу после начала лечения). В результате не было обнаружено достоверных различий между группами по показателям амплитуды движений, длине окружности голени в верхней трети и результатам по шкале MFAI.

A. Gigante и соавторы [337] провели проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее открытый и чрескожный шов системой Tenolig при свежих разрывах ахиллова сухожилия (40 пациентов). Программа послеоперационного лечения в группах не отличалась. Было выяснено, что достоверных отличий по результатам между группами не было, за исключением длины окружности голени, которая была большей после чрескожного шва. Учитывая меньшую частоту осложнений при чрескожном шве авторы склонны пропагандировать чрескожный шов, однако, мы считаем, что финансовое лоббирование производителей систем для чрескожных швов должно настораживать клиницистов в чрезмерно оптимистичной оценке таких новых методов лечения.

R. Metz и соавторы [562] при сравнении консервативного лечения методом функционального брейса и чрескожного шва (в обеих группах применялась немедленная нагрузочная мобилизация) пришли к выводу, что статистически значимых различий по показателям частоты осложнений, боли, удовлетворенности от лечения и срокам возврата к занятиям спортом не было, а по срокам нетрудоспособности имелись достоверные преимущества в группе чрескожного шва (59 суток по сравнению с 108 сутками при консервативном лечении, p<0,05).

Еще одна работа, посвященная изучению ранней нагрузочной мобилизации, принадлежит перу A.A. Suchak и соавторов [729], которые сравнили различные варианты послеоперационного лечения у 110 пациентов. Все пациенты после открытого шва ахиллова сухожилия не опирались на конечность в течение 2 недель, а затем они были рандомизированы в две группы: в одной использовался функциональный брейс, а в другой – ненагрузочная иммобилизация. Общий срок иммобилизации составлял 6 недель. Общий срок иммобилизации составлял 6 недель. Через шесть недель после операции имелись значительные преимущества по шкале качества жизни RAND-36 (36-Item Health Survey) в группе нагрузочной иммобилизации по функциональным, социальным, эмоционально-ролевым и жизнеспособным разделам (p < 0.05). Также через 6 недель пациенты группы нагрузочной мобилизации отметили значительно меньшее ограничение своей повседневной активности (p < 0.001). Через шесть месяцев достоверных отличий между группами не было.

Aktas и соавторы [141] сравнили результаты лечения пациентов при использовании открытого шва по Krakow и чрескожного шва по методике Achillon. Функциональные результаты по шкале AOFAS равнялись 96,8 и 98,7 баллам (p>0,05). Несмотря на отсутствие статистически значимых различий авторы отдали предпочтение методике чрескожного шва, поскольку она является малоинвазивной с вероятно меньшим риском осложнений.

В оставшихся двух рандомизированных проспективных исследованиях авторы изучали первичное армирование при свежих разрывах ахиллова сухожилия. Ari Pajala и соавторы [615] рандомизировали 60 пациентов со свежими разрывами в две группы. В первой группе выполнялось сшивание сухожилия по Krackow, а во второй группе шов дополнялся пластикой по Silfverskiöld [705]. В результате авторы обнаружили, что первичное армирование достоверно удлиняло время операции в среднем на 25 минут, увеличивало протяженность разреза на 7 см (p < 0.001 для обоих показателей), при этом преимуществ по частоте реруптур и функциональным результатам не было [615].

Aktas и соавторы [142] проанализировали функциональные и клинические результаты пациентов при сшивании ахиллова сухожилия по Krackow с первичным армированием сухожилием m. plantaris и без такового. Через 17,8 месяцев результаты по шкале AOFAS составили 96,7 баллов при первичном армировании и 98,8 баллов при простом шве по Krackow (p>0,05). Так как первичное армирование утяжеляет операцию, то его не слеует выполнять при свежих разрывах ахиллова сухожилия с устранимым диастазом.

Ретроспективные исследования с точки зрения доказательной медицины имеют гораздо меньшую ценность, чем проспективные, однако одна из таких работ на наш взгляд представляет интерес. Ebinesan и соавторы сделали упор на экономические показатели при открытом шве, чрескожном шве и консервативном лечении разрывов ахиллова сухожилия. При консервативном лечении были обнаружены достоверно большие значения по показателям частоты смены иммобилизирующих устройств (p<0,001), средней продолжительности иммобилизации (p<0,001) и числу амбулаторных явок пациентов (p<0,05). При этом консервативное лечение было наименее финансово затратным, а открытый шов – наиболее дорогим. Чрескожный шов при условии выполнения под местной анестезией обходился примерно втрое дешевле, чем открытый шов [299]. Таким образом, по экономическим соображениям чрескожный шов и консервативное лечение представляются серьезными конкурентами открытому оперативному лечение, которое к тому же сопровождается значительно большим числом осложнений, но выбор метода лечения в первую очередь должен учитывать функциональные запросы.

Таблица 10. Сравнение трех вариантов лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия [299]