V-Y сухожильная пластика.

Впервые эта операция для лечения хронических разрывов ахиллова сухожилия была предложена Abraham и Pankovich [136] в 1975 году.

Операцию выполняют следующим образом. Пациент лежит на животе, на нижнюю треть бедра накладывают пневматический жгут. Выполняют S-образный разрез от латерального края ахиллова сухожилия в области его прикрепления к бугру пяточной кости до средней части икроножной мышцы (Рисунок 81). Выделяют, берут на держалки и отводят в сторону икроножный нерв. Вскрывают глубокую фасцию параллельно разрезу кожи. Иссекают рубцовую ткань, заполняющую место разрыва, освежевывают культи сухожилия до появления нормальной волокнистой структуры. Затем, согнув ногу в коленном суставе под углом в 30 градусов и придав стопе эквинусное положение под углом 20 градусов, измеряют протяженность образовавшегося дефекта. Выполняют перевернутый V–образный разрез на всю толщину апоневроза, при этом верхушка разреза должна располагаться в его центральной части. Длинна плеч V-образного разреза должна быть примерно в полтора раза больше длинны дефекта. Смещают проксимальную культю сухожилия в дистальном направлении и сопоставляют концы разорванного сухожилия, сшивают их нерассасывающейся нитью. Смещенный вместе с проксимальной культей сухожилия апоневроз ушивают в виде буквы Y. Затем сшивают паратенон прерывистыми нерассасывающимися швами. Фасцию, подкожно-жировую клетчатку и кожу ушивают традиционным образом. После операции авторы методики рекомендовали иммобилизировать конечность в положении сгибания в коленном суставе под углом в 30 градусов и с эквинусным положением стопы.

У троих из четырех пациентов в исследовании Abraham и Pankovich [136] произошло полное восстановление силы трехглавой мышцы голени и они могли вставать на носок пораженной стороны так же как и на носок контрлатеральной стопы. У оставшегося пациента имелась небольшая слабость трехглавой мышцы и значительное нарушение возможности вставать на носок на одной ноге. Продолжительность наблюдения в этом небольшом исследовании варьировала от девяти до пятнадцати месяцев.

Рисунок 81. Этапы операции по Abraham и Pankovich [136], объяснения в тексте

Leitner и соавторы [482] сообщили о хороших результатах у трех пациентов, которым лечение разрыва с дефектом от 9 до 10 см выполнялось по описанной методике. Kissel и соавторы [443] использовали эту методику вместе с армированием места разрыва ахиллова сухожилия сухожилием m. plantaris и получили успешные результаты у четырнадцати пациентов.

Parker и Repinecz [618] описали похожую методику, но за прототип они взяли пластику по Strayer [725], которая представляет собой простое рассечение апоневроза для элонгации (Рисунок 82). Таким образом, их предложение сводилось к использованию «скользящего» лоскута. Авторы применили свою методику у одного пациента, у которого имелся дефект сухожилия длиной 6,5 см, и отметили, что данная методика технически проще, чем V-Y пластика, и помимо этого она позволяет получить на 50% большую длину.

Ни одно из этих исследований не было проспективным, контролируемым и рандомизируемым, а малое количество включенных в них пациентов не позволяет сделать качественные заключения.

Рисунок 82. Элонгация ахиллова сухожилия по Strayer [725]