Короткая малоберцовая мышца

Впервые для укрепления сухожилие короткой малоберцовой мышцы (m. peroneus brevis) использовал Teuffer [744]. Автор рекомендовал выполнять операцию следующим образом. Через заднелатеральный продольный доступ выделяют ахиллово сухожилие и бугор пяточной кости в области прикрепления сухожилия. Икроножный нерв берут на держалки и отводят в сторону. Через дополнительный разрез длиной 2 см отделяют от места прикрепления к основанию пятой плюсневой кости сухожилие m. peroneus brevis. Вскрывают фасциальную перегородку, разделяющую латеральный и задний компартменты голени, и, сквозь образованное в фасциальной перегородке отверстие протаскивают освобожденное сухожилие peroneus brevis в основную рану. Экономно скелетируют на ограниченном участке бугор пяточной кости в области прикрепления ахиллова сухожилия, просверливают канал в пяточной кости и протаскивают сквозь него сухожилие peroneus brevis. Вытащенный из канала в пяточной кости конец сухожилия peroneus brevis протягивают в проксимальном направлении, укладывая его кзади от ахиллова сухожилия, армируя место разрыва. После этого культю сухожилия peroneus brevis сшивают с ним самим, формируя динамическую петлю (Рисунок 89). При этом, если диастаз ахиллова сухожилия не устранен, место его разрыва не сшивают.

Изначально Teuffer применил эту методику для лечения свежих разрывов у тридцати пациентов, и двадцать восемь из них смогли вернуться к занятиям спортом на исходном уровне, предшествовавшем травме. Впоследствии эта методика стала применяться и для лечения хронических разрывов. [518].

Рисунок 89. Слева - формирование динамической петли из сухожилия m. peroneus brevis по Teuffer [744]. Справа - пластика сухожилием peroneus brevis по Turco и Spinella [767, 768]

 

Turco и Spinella [767, 768] укрепляли шов сухожилия по типу «конец-в-конец» по модифицированной методике Teuffer – выполнялось проведение сухожилия peroneus brevis через дистальную культю ахиллова сухожилия, а не через пяточную кость (Рисунок 89). После протаскивания сухожилия его подшивают к ахиллову сухожилию таким образом, чтобы избежать последующего расслаивания ахиллова сухожилия. Очевидно, что эта методика применима только в том случае, если у пациента имеется достаточно длинная дистальная культя ахиллова сухожилия. Авторы сообщили об отличных результатах, однако, к сожалению, они нечетко описали использовавшиеся ими критерии оценки.

Miskulin и соавторы также выполняли проведение сухожилия m. peroneus brevis через дистальную культю сухожилия, а в качестве шовного материала использовали сухожилие m. plantaris [568]. Эта методика была применена авторами у пяти пациентов. У всех из них наблюдалось увеличение пиковой толчковой силы плантарной флексии (от 21% до 410%) и не было осложнений спустя год после операции.

McClell и Maffulli [551] предложили оригинальную пластику с использованием сухожилия peroneus brevis. Пациент лежит на животе, стопы свисают с края операционного стола. Обрабатывают обе конечности, чтобы в ходе операции можно было выбрать необходимую длину реконструируемого сухожилия, основываясь на контрлатеральную сторону. Медиальнее ахиллова сухожилия выполняют разрез длиной 10-12 см (Рисунок 90). Продольным разрезом параллельно разрезу кожи вскрывают паратенон и обнажают разорванное ахиллово сухожилие. Иссекают рубцовую ткань и освежевывают концы сухожилия. Экономно мобилизуют проксимальную культю сухожилия.

После этого в глубине раны можно увидеть фасцию, покрывающую компартменты, содержащие в себе глубокие сгибатели и малоберцовые мышцы. Сухожилие peroneus brevis располагается медиальнее, а мышечные волокна peroneus brevis проходят в направлении от срединной линии кнутри и располагаются под сухожилием peroneus longus. В области латеральной лодыжки сухожилия peroneus longus и brevis можно идентифицировать помня о том, что мышечные волокна peroneus brevis спускаются значительно ниже, чем волокна peroneus longus. Разрезают фасцию, покрывающую малоберцовые сухожилия и мобилизуют их.

Сухожилие peroneus brevis огибает сзади латеральную лодыжку, затем проходит под trochlea peronealis пяточной кости и прикрепляется к шиловидному отростку основания пятой плюсневой кости. Оба малоберцовых сухожилия проходят под superior retinaculum peroneorum superius и inferius, удерживающими сухожилия над латеральной лодыжкой и trochlea peronealis пяточной кости соответственно. В области прикрепления peroneus brevis к пятой плюсневой кости делают дополнительный разрез длиной 2-2,5 см, отделяют сухожилие peroneus brevis от места его прикрепления. Затем аккуратно выводят его в проксимальную рану, огибая его над retinaculum peroneorum inferius, в результате чего сохраняется васкуляризация сухожилия из межмышечной перегородки.

Затем сухожилием peroneus brevis армируют ахиллово сухожилие. Конец сухожилия peroneus brevis протаскивают сквозь дистальную культю ахиллова сухожилия, прошивают места входа и выхода peroneus brevis, что предотвратит расслаивание культи ахиллова сухожилия и прорезывание сухожилия peroneus brevis. После этого сухожилие peroneus brevis проводят сквозь проксимальную культю, создавая такой тонус, чтобы эквинус на обеих стопах был одинаковым. Сухожилие peroneus brevis окончательно подшивают к культе ахиллова сухожилия.

Авторы отмечают, что при таком заборе сухожилия peroneus brevis его длина оказывается достаточно для реконструкции дефекта ахиллова сухожилия. Однако, в тех случаях, когда протяженность дефекта окажется слишком большой, в качестве дополнительного материала можно использовать и сухожилие m. plantaris.

Рисунок 90. Пластика сухожилием m. peroneus brevis по McClell и Maffulli [551]. Этапы операции

 

Некоторые исследователи полагают, что использование сухожилия peroneus brevis может привести к недостаточной эверсии в голеностопном суставе [534, 587, 783]. Однако, m. peroneus longus имеет в два раза большую эверсионную силу, чем peroneus brevis. Теоретически, если сухожилие peroneus brevis прикрепить дистально в направлении от латерального к медиальному, то это не приведет к усилению медиальной тракции интактного ахиллова сухожилия [534]. Однако, практическое применение этих биомеханических знаний не ясно, и реконструкция с использованием сухожилия peroneus brevis по данным исследователей является функционально успешной.

Pintore и соавторы [632] сравнили результаты лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия путем прямого сшивания по типу «конец-в-конец» с результатами лечения хронических разрывов путем транспозиции peroneus brevis. На этапах наблюдения, средний срок которого составил 53 месяца, они обнаружили, что пациенты с хроническими разрывами были удовлетворены результатами лечения, несмотря на более высокую частоту послеоперационных осложнений и большее снижение силы и окружности икр по сравнению с теми участниками исследования, у которых имелся свежий разрыв.

При более детальном анализе литературы можно обнаружить работу White и Kraynick [793], которая была опубликована в 1959 году в журнале Surgery, Gynecology and Obstetrics. По сути способы Turco и Spinella [767, 768] и Teuffer [744] являются вариациями метода White и Kraynick [793] (Рисунок 91), однако в литературе имена этих авторов практически не упоминаются. Возможно, это связано с некоторой непрофильной ориентацией журнала, в котором White и Kraynick опубликовали свою работу.

Авторы предлагали проводить сухожилие peroneus brevis сквозь канал в пяточной кости, формируя динамическую петлю вокруг разорванных концов сухожилия, а само место разрыва укрепляли сухожилием m. plantaris. После операции авторы рекомендовали выполнять иммобилизацию укороченной гипсовой лонгетой (ниже колена). Напомним, что их работа вышла в 1959 году, когда хирурги предпочитали иммобилизацию длинными лонгетами в положении максимального эквинуса, но уже тогда White и Kraynick предвидели современные тенденции.

Рисунок 91. Пластика по White и Kraynick [793]

Общим преимуществом пластики сухожилием m. peroneus brevis можно считать то, что она отличается относительной технической простотой, отделение сухожилия от места прикрепления к основанию пятой плюсневой кости также не вызывает проблем и выполняется малотравматично, через минидоступ. Трансплантат сухожилия забирается на проксимальном основании, и, благодаря этому, сохраняется его васкуляризация за счет сосудов мышечно-сухожильного перехода. Сухожильный трансплантат на проксимальном основании, сохраняющий свою связь с мышцей, образовывает единый комплекс с икроножно-камбаловидно-сухожильным комплексом, усиливая страдающую функцию подошвенного сгибания стопы. Более того, сохраненная связь трансплантата с мышцей обуславливает динамическую нагрузку на сухожилие, необходимую для более успешного сращения и структурного морфогенеза сухожильной ткани.